Й и 3-й ветвей тройничного нерва

 

Существенным недостатком традиционной проводниковой анестезии является её кратковременность. Одним из путей повы­шения эффективности местной проводниковой анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии явля­ется продлённая проводниковая или регионарная блокада (ППБ или ПРБ) ветвей тройнич­ного нерва (Столяренко П.Ю., 1987, 1996). Сущность метода заключается в том, что ко 2-й или 3-й ветви тройничного не­рва внеротовым доступом под­водится тонкий катетер (детский

Рис. 33. Вид больной с катетером

для продлённой проводниковой блокады

3-й ветви тройничного нерва

 

 

-162-

 

 

 

Рис. 27. Автоматизированное устройство Wand ™ для местной анестезии в стоматологии

 

 

Рис. 30. Схема анестезии по методу Гоу-Гейтца

 

 

 

 

Рис. 31. Ориентиры и целевой пункт при анестезии по методу Гоу-Гейтца

 

 

Рис. 32. Точка вкола при анестезии по методу Гоу-Гейтца

 

подключичный диаметром 0,6 мм или эпидуральный), через который фракционно или постоянно с помощью инфузомата вводят местный ане­стетик (рис. 33).

 

Этапы ППБ слагаются из поверхностной анестезии кожи области инъекции кремом ЕМЛА, внеротовой проводниковой анестезии, прове­дения через инъекционную иглу лески-проводника, удаления иглы, вве­дения катетера, удаления лески-проводника, фиксации катетера.

 

Показания к применению ППБ

у лиц пожилого и старческого возраста

 

1. Выполнение операций в условиях стационара под местной анес­тезией и комбинированным обезболиванием (ППБ в сочетании с аналь­гезией закисью азота, внутривенным наркозом, седацией).

2. Обезболивание в послеоперационном периоде.

3. Блокада рефлексогенных зон при ранениях и повреждениях челюстно-лицевой области, сочетанной травме.

4. Консервативное лечение болевых синдромов (невралгия тройнич­ного нерва, контрактура, артрит и дисфункция височно-нижнечелюстных суставов, язвенно-некротический стоматит, вывих нижней челюс­ти).

 

Преимущества метода внеротовой ППБ – легче соблюдать асеп­тику, на технику не влияет степень открывания рта больного; простота и доступность оснащения; возможность с помощью регионарной пролон­гированной анестезии создать "конвейерное" обезболивание (в экстре­мальных условиях); метод безопасен, так как не угнетаются защитные и компенсаторные реакции. Расслабление мускулатуры ограничивается лишь зоной распространения анестетика (жевательные мышцы), что физиологичнее тотальной миоплегии, связанной с применением миорелаксантов или глубокого наркоза; экономический эффект метода обус­ловлен отсутствием необходимости интенсивного наблюдения в после­операционном периоде с привлечением дополнительного персонала и использованием сложной аппаратуры, уменьшением расхода общих и местных анестетиков на 30-40%; сохраняется возможность врачу мониторировать сознание больного, а пациенту принимать участие в процес­се операции и, тем самым,  помогать хирургу (свободно открывать и зак-

 

 

-163-

 

рывать рот, устанавливать прикус); обеспечивается длительная послеоперационная анестезия без назначения наркотических анальгетиков, угнетающих дыхание и кашлевой рефлекс, усиливающих посленаркозную депрессию; возможность безболезненных перевязок, внутрикостного диализа, коррекции прикуса, подведения антибиотиков; возмож­ность анестезии и анальгезии у наркозависимых пациентов. Регионар­ная продлённая блокада позволяет улучшить состояние периферическо­го кровообращения в зоне операции.

В послеоперационном периоде для блокады использовали 2% раствор лидокаина, новокаина по 3 мл до 4 раз в сутки, 0,5% раствор маркаина (бупивакаина, анекаина) по 2 мл 1 раз в сутки, 3% раствор мепивакаина по 1,8 мл (1 карпула) до 3 раз в сутки, 4% раствор артикаина (ультрака­ин ДС, септанест, убистезин, альфакаин N) по 1 карпуле 1-2 раза в сут­ки.

Противопоказаниями к продлённой проводниковой блокаде явля­ются: инфекция вблизи зоны инъекции, непереносимость анестетика и вводимых препаратов, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, на­личие келоидных рубцов, гипокоагуляция, выраженная артериальная гипертензия, неврологические расстройства, использование метода в ам­булаторных условиях.

С использованием метода ППБ в клинике хирургической стоматоло­гии проведено лечение 96 пациентов пожилого и старческого возраста 2-3 класса ASA. Серьёзных осложнений, связанных с применением ППБ, не было. У 5 больных отмечалось головокружение после введения ане­стетика, у 4 – ретроградное вытекание анестетика, у 2 – отсутствие эф­фекта проводникового блока.

В последние годы метод значительно упрощен. Используется набор одноразовых шприцев и игл. Блокада 3-й ветви тройничного нерва про­водится по типу анестезии В.М. Уварова, в качестве проводника исполь­зуется игла одноразового шприца, которой проводится внеротовая анес­тезия. При необходимости используется "катетер на игле", применяе­мый для пункции периферических вен фирмы "Portex" и других, разме­ром G 18, 22, 24 (0,4; 0,5; 0,6 мм). Катетер вводится по типу анестезии Берше-Дубова.

Метод внедрён и усовершенствован в ряде клиник челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, а также во Всероссийс-

 

 

-164-

 

ком центре глазной и пластической хирургии для комбинированного обезболивания в пластической офтальмохирургии (Князев К.А., 1997; Бернадский Ю.И., 1998).

Сегодняшние анестезиологические концепции предполагают приме­нение продлённой регионарной анестезии в самых различных вариан­тах – в сочетании с седативными и транквилизирующими средствами, – в комбинации с другими компонентами общей анестезии. В наиболь­шей степени позволяет объединить все очевидные преимущества как общей, так и местной анестезии сбалансированная регионарная анесте­зия – это достижение эффективной регионарной анестезии и миорелаксации при сохранённом самостоятельной дыхании и надёжной гемодинамической и метаболической стабильности (Светлов В.А. и соавт., 1995). Наш опыт сочетания продлённой проводниковой блокады с нар­козом диприваном, гипномидатом, калипсолом, закисью азота подтвер­ждает эту концепцию.