Показания к поверхностной анестезии кожных покровов у пациентов пожилого и старческого возраста

 

1. Пункция и катетеризация сосудов при анестезиологическом обес­печении, инфузионной терапии, взятии крови на исследование.

2. Самостоятельный метод обезболивания при поверхностных хирур­гических вмешательствах на коже лица (биопсия, дермабразия, пере­садка кожных лоскутов, удаление кондилом, кожного рога, невуса, ме­таллических спиц после остеосинтеза, лазерная хирургия и др.).

3. Дополнительное обезболивание перед инфильтрационной, внеротовой регио-нарной анестезией, продлённой проводниковой блокадой второй и третьей ветвей тройничного нерва.

Противопоказания: гиперчувствительность к местным анестетикам амидного тина, врождённая или идиопатическая метгемоглобинемия.

 

С осторожностью использовать при атопическом дерматите, около глаз. Из-за отсутствия данных об абсорбции ЕМЛА не следует поме­щать на открытые раны. Может усиливать образование метгемоглобина у пациентов, лечённых лекарствами аналогичного действия, например, сульфаниламидами.

 

Использование поверхностной анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста перед инъекцией анестетика, пункцией вены или другим вмешательством имеет значение и как психологический фактор, позволяющий уменьшить напряжение перед неприятной процедурой.

 

 

Инфильтрационная анестезия

 

Является наиболее частым вариантом обезболивания в стоматоло­гии. При операциях на мягких тканях лица используют прямое инфильтрационное обезболивание, а при лечении зуба, его препарировании или удалении, вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей – непря­мое, когда раствор анестетика из созданного депо распространяется в глубжележащие ткани.

 

В связи с анатомо-топографическими и возрастными особенностями у пожилых пациентов не рекомендуется инфильтрация путем инъек-

 

-145-

 

ции препарата под надкостницу, внутрикостно (интрасептально) и интра-лигаментарно.

 

Инфильтрационную анестезию мягких тканей челюстно-лицевой области проводят послойно. При внутриротовых процедурах обезболи­вающий раствор вводят по переходной складке преддверия рта, где име­ется подслизистый слой. Шприц держат в правой руке тремя пальцами так, чтобы 1 палец свободно доставал до конца поршня шприца. Иглу скосом в сторону кости вводят под углом 45° к альвеолярному отростку под слизистую оболочку переходной складки. Анестетик в количестве не более 1-1,5 мл вводят медленно, без особого давления, чтобы пре­дупредить опасность повреждения мало эластичных тканей. У пожилых пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми забо­леваниями, скорость кровотока замедляется примерно в 2 раза и соот­ветственно этому должна уменьшаться скорость введения анестетика, содержащего вазоконстриктор, до 1 мл в минуту (Петрикас А.Ж., 1997). Это повышает безопасность анестезии при случайной внутрисосудистой инъекции (происходит равномерное распределение адреналина во всём объёме циркулирующей крови). Кроме того, анестезия сопровож­дается меньшими неприятными ощущениями и, соответственно, мень­ше механическое повреждение тканей. Важно помнить, что неприят­ные болевые ощущения во многом связаны не только с вводом иглы в ткани, но и с быстрой инъекцией.

Заслуживает внимания методика низкой скорости инъекции с помо­щью автоматизированного устройства для местной анестезии The Wand ("Milestone Scientific", США; "СУАН", Москва). Технология "SloFlow" при компьютерном управлении позволяет снижать дозу анестетики, ре­гулировать скорость потока независимо от плотности ткани, расширять возможности инфильтрационной анестезии со стороны нёба, делать восприятие пациентом инъекции ниже уровня болевого порога и избавлять его от побочной анестезии лица, языка или губ (рис. 27, на цв. вкладке).

 

 

Проводниковая анестезия

 

При потере зубов, которые обычно служат ориентиром, иногда быва­ет затруднительно определить нужные границы анестезии.

 

 

-146-

 

У пожилых людей гематомы после туберальной и подглазничной ане­стезии встречаются чаще и носят более обширный характер. Это связа­но с нарушенной эластичностью сосудистой стенки, повышенной хруп­костью, гипертензией и понижением внутритканевого напряжения на почве возрастных изменений жировой клетчатки (Солнцев A.M., 1973).

 

Длительное ношение съёмного протеза на верхней челюсти меняет цвет слизистой оболочки нёба на протяжении протезного ложа, что зат­рудняет определение границы между твёрдым и мягким нёбом, а также сглаживает втянутость слизистой оболочки у большого нёбного отвер­стия. В затруднительных случаях приходится определять эту границу с помощью пальпации, хотя эта процедура и вызывает у пациента позы­вы на рвоту.

 

Мандибулярная анестезия может быть осуществлена внеротовым и внутри-ротовым путями. Возрастные изменения шейного отдела позво­ночника у пожилых людей, значительно ограничивающие его подвиж­ность, не дают возможности придать голове пациента нужное положе­ние для успешного проведения внеротовой мандибулярной анестезии. Однако, и чаще применяемый внутриротовой метод у пожилых не ли­шён недостатков. Прежде всего, общепринятые ориентиры для опреде­ления места вкола иглы, которыми являются зубы, часто в этом возрасте отсутствуют. Альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти, кото­рые также смогли бы сослужить роль ориентиров, подвергаются атро­фии, причём у каждого больного в разной степени. Крыловидно-нижне­челюстная складка – опознавательный пункт для аподактильного спосо­ба мандибулярной анестезии – выражена нечётко, передний край внут­ренней косой линии, прощупывание которого позволило бы определить место внедрения иглы в горизонтальной плоскости, нередко сглажен.

 

Указанные обстоятельства, затрудняющие проведение мандибуляр­ной анестезии, вынуждают отказываться от традиционных методик, ви­доизменяя их применительно к новым условиям. Так, у пожилых паци­ентов внеротовую мандибулярную анестезию удобнее проводить не в стоматологическом кресле, а на операционном столе с валиком, подло­женным под шею. Горизонтальное положение больного способствует предупреждению возможных гемодинамических нарушений. Игла для инъекции должна быть несколько большей длины, чем для анестезии в обычных условиях (6-7 см). Место укола располагается кпереди от угла нижней челюсти не

 

 

-147-

 

 

на 1,5 см, как обычно, а на 3-4 см. Игле придаётся направление не па­раллельное заднему краю ветви нижней челюсти, а под углом к ней, примерно в 20°. Игла продвигается вглубь не на 4 см, а на 5, так как длина пути её к месту цели при наклоне в 20° возрастает. По ходу продвижения иглы медленно выпускается анестетик, предуп­реждающий повреждение кровеносных сосудов и мышечных волокон. При проведении мандибулярной анестезии внутриротовым доступом используются все возможные ориентиры. Так, в случае отсутствия зу­бов на верхней челюсти место укола иглы по вертикали можно опреде­лить, ориентируясь на высоту нижних моляров. Это место обычно рас­полагается на 1 см выше жевательной поверхности второго или третье­го моляра. Когда же отсутствуют нижние моляры, ориентиром служит коронка верхнего моляра, так как искомое место укола иглы лежит на 1 см ниже жевательной поверхности этого зуба. При полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях в качестве ориентира можно из­брать крыловидно-нижнечелюстную складку, разделив её по вертикали на 2 части. Место укола иглы будет находиться на уровне середины этой складки при равномерной атрофии альвеолярного отростка на обеих челюстях. При неравномерной атрофии следует учесть степень выра­женности её как на верхней, так и на нижней челюсти, внося соответству­ющую поправку. Необходимо обратить внимание и на строение лицево­го скелета, особенно когда речь пойдёт о выборе места укола в передне-заднем направлении. Так, у широколицых людей после определения места укола по вертикали, конец иглы направляют кпереди от крыло­видно-нижнечелюстной складки не менее чем на 0,5 см, располагая шприц с противоположной стороны на уровне премоляров, иначе вслед­ствие значительного расхождения, ветвей нижней челюсти можно не попасть на внутреннюю поверхность ветви. У узколицых людей при таком же положении шприца иглу можно вводить непосредственно в передний край крыловидно-нижнечелюстной складки. Однако эти ори­ентиры могут быть использованы только у худощавых пожилых паци­ентов. У полных людей крыловидно-нижнечелюстная складка вообще не определяется, а чрезмерно развитый жировой слой щеки вдаётся в полость рта между альвеолярными отростками, закрывая собой пере­дний край ветви нижней челюсти. Если принять во внимание, что поте­ря зубов нередко сопровождается компенсаторной гипертрофией языка,

 

 

-148-

 

то легче себе представить, как со стороны полости рта спинка увели­ченного в размерах языка закрывает доступ к ветви нижней челюсти изнутри. У этих людей единственным ориентиром для выполнения ман­дибулярной анестезии внутриротовым доступом является ретромолярный треугольник, точнее внутренняя косая линия нижней челюсти, оп­ределить которую можно путём пальпации большим (слева) или указа­тельным (справа) пальцем левой руки. В этих случаях пальцем не толь­ко отыскивается внутренняя косая линия, но и удерживается жировая клетчатка, прикрывающая передний край ветви снаружи, и гипертро­фированный язык, «наплывающий» на эту ветвь изнутри. Во время паль­пации внутренней косой линии при широко открытом рте удаётся ощу­тить передний край латеральной крыловидной мышцы. Его положение также необходимо учесть для того, чтобы не ввести иглу в мышцу, что может повлечь за собой возникновение гематомы с последующим затруднением открывания рта.

 

Таким образом, проведение мандибулярной анестезии внутрирото­вым доступом у пожилых пациентов подчас сложнее, чем проведение таковой внеротовым путём.

 

У пожилых людей при потере всех зубов на одной или обеих челюс­тях, а также при патологической стираемости зубов, когда их коронки почти полностью исчезают, в результате сближения альвеолярных от­ростков обеих челюстей щель между краем полулунной вырезки и ниж­ним краем скуловой дуги при закрытом рте может исчезать. Поэтому инъекционная игла не проникает к крыловидному отростку, а упирается в ветвь нижней челюсти. Для успешного проведения анестезии у круг­лого и овального отверстия больному предлагают приоткрыть рот, пос­ле чего инъекционная игла обычно легко проходит под скуловой дугой. Предварительно следует несколько извлечь иглу, чтобы предупредить её повреждение в момент открывания рта.

 

Лицам пожилого возраста этот вид анестезии лучше проводить в го­ризонтальном положении тела для предупреждения гемодинамических нарушений.

 

Вывихи нижней челюсти чаще наблюдаются в пожилом возрасте, особенно если речь идёт о привычных вывихах. Перед вправлением вывиха целесообразно после премедикации реланиумом за 15-20 минут

 

 

-149-

 

произвести внеротовую анестезию по Берше-Дубову, которая способ­ствует уменьшению боли и спазма крыловидных мышц и облегчает вправление вывиха. Наиболее эффективно можно обезболить нижнюю челюсть и окружающие её мягкие ткани, прибегнув к центральной про­водниковой анестезии около овального отверстия. При этом виде обезболи­вания прерывается проводимость всей третьей ветви тройничного не­рва. Предложено несколько способов этой анестезии, но наиболее про­стым является подскуловой доступ В.М. Уварова. Иглу через вырезку нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком вво­дят на глубину 4-4,5 см. Значительную ценность приобретает эта анес­тезия при затруднённом открывании рта различной этиологии, а также при локализации воспалительного процесса в области ветви нижней челюсти, когда мандибулярная анестезия любым доступом оказывается малоэффективной из-за того, что место введения анестетика находится в очаге воспаления.

При проводниковой анестезии с помощью "волшебной палочки" (The Wand) применяют метод вращательного ввода иглы. Это повышает точ­ность инъекции, так как за счёт постоянного изменения положения ско­са иглы не происходит её изгиб, а происходит более точное попадание в нужную область. В результате быстрее наступает действие анестезии (рис. 28,29).

 

 

 

Рис. 28. При использовании обычного шприца возможность медленной

и неполной анестезии возрастает из-за изгиба иглы при прохождении тканей

(Ил. M.N. Hochman et al., 1998. Воспроизведено с разрешения)

 

 

-150-

 

 

Рис. 29. Если держать The Wand, как перо, то его можно вращать большим

и указательным пальцами по часовой стрелке и против,

игла при прохождении тканей не изгибается

(Ил. М. N. Hochman et al., 1998. Воспроизведено с разрешения)