Противопоказания к применению вазоконстрикторов

1. Декомпенсированные формы сердечно-сосудистой патологии, гипертони-ческая болезнь III ст., пароксизмальная тахикардия, тахиарит­мия.

2.  Патология эндокринной системы (выраженный тиреотоксикоз, тя­жёлая форма сахарного диабета).

3. Нефропатии.

4. Узкоугольная форма глаукомы.

5. У пациентов, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), трицикли-ческие антидепрессанты, гормоны щитовидной желе­зы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы.

6. При внутрикостной анестезии.

7. При анестезии в области носа (концевой тип кровоснабжения, опас­ность некроза).

8. Внутривенное введение, а также в область воспаления.

9. При фторотановом наркозе. Следует заметить, что ряд авторов ре­комендует применение адреналина или фелипрессина в качестве вазо­констриктора на фоне премедикации при сахарном диабете и тиреоток­сикозе (Бизяев А.Ф. и соавт., 1992; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1996; Lipp M., 1992; Rahn R., 1994), при косметических операциях на лице (Шехман В.И., 1998).

 

К трициклическим антидепрессантам относятся амитриптилин (триптизол), имизин (мелипримин) и др. Препараты этой группы широко ис­пользуются в гериатрии для лечения депрессии, различных фобий, хро-

 

 

-153-

 

нических болевых синдромов (в том числе невралгии тройничного не­рва) и других психосоматических расстройств. Они резко усиливают прессорный эффект вводимых катехоламинов. Кроме того, в присутствии антидепрессантов катехоламины могут вызвать гипертермию, резкую гипертензию, сильную головную боль и даже остановку сердца. В этом отношении сочетание катехоламинов с трициклическими антидепрес­сантами более опасно, чем с ингибиторами МАО.

 

К ингибиторам МАО относят ниаламид (нуредал) и др. Их использу­ют при неэффективности трициклических и 4-х циклических антидеп­рессантов. Лечебный эффект ингибиторов МАО основан на торможе­нии действия этого фермента, разрушающего дофамин, серотонин и норадреналин. В сочетании с катехоламинами ингибиторы МАО приво­дят к гипертоническому кризу, которому сопутствуют гипертермия, по­тливость, тахикардия, разлитая головная боль.

 

Таким образом, на основании литературных данных и собственных клинических наблюдений можно сделать следующие выводы.

1. У пациентов пожилого возраста возможно применение в качестве вазоконстрикторов адреналина (эпинефрина) и фелипрессина (октапрессина), но в минимальных концентрациях: адреналин в соотношении 1:200 тыс., доза фелипрессина менее 2 ME.

2. Нельзя применять норадреналин и комбинации его с адреналином из-за выраженного побочного действия.

3. Не допускать грубое дозирование адреналина в каплях ex tempore, а использовать стандартные растворы анестетиков, в которых минималь­ная и точно дозированная концентрация вазоконстриктора.

4. Профилактика побочного действия вазоконстрикторов включает премеди-кацию, аспирационный тест, медленную инъекцию, соблюде­ние пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой дея­тельности, постоянное наблюдение за больным после анестезии.

 

Применение артикаина

 

Главными критериями в выборе местного анестетика являются эф­фективность, безопасность, индивидуальные особенности пациента (предшествующие заболевания, факторы риска), характер вмешатель­ства (Петрикас А.Ж., 1998; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 1998; Маламед С., 1998).

 

 

-154-

 

 

Эффективность местной анестезии связана с несколькими фак­торами: значением константы диссоциации, степенью диффузии мест­ного анестетика в нервное волокно, коэффициентом разделения, моле­кулярной структурой, процентной концентрацией анестетика и вазокон­стриктора, процентом связывания с белками плазмы крови.

Чем ниже значение константы диссоциации, тем выше будет истин­ная концентрация анестетика в ионизированной форме, готовой к диф­фузии в нервное волокно. На диффузию в нервное волокно влияют ко­эффициент разделения, показатель жирорастворимости и конфигурация молекулы анестетика.

Коэффициент разделения отражает растворимость местных анесте­тиков в жирах. Высокая жирорастворимость означает более свободную диффузию местного анестетика в нервное волокно, которая приводит к более быстрому и сильному действию. С увеличением показателя ра­створимости в жирах возрастают как эффективность анестезии, как и токсические эффекты, учитывая повышенную всасываемость в кровь. В данном случае артикаин составляет исключение: при относительно низких показателях жирорастворимости препарат обладает большей ане­стезирующей активностью. В эффективности артикаина ключевую роль играют коэффициент разделения и конфигурация молекулы.

Местные анестетики, применяемые для инфильтрационной анесте­зии, должны обладать хорошими диффузионными свойствами. У арти­каина гидрохлорида более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина (соответственно 123,0 против 10,0; 6,9 и 83,2). Эти данные A.M. Casanovas et al., (1982) свидетельствуют о более высокой степени диффузии артикаина, чем у других препаратов.

Ведущим показателем эффективности местной анестезии является глубина обезболивания. Величина порога болевой чувствительности в 100 мкА свидетельствует о большой глубине обезболивания, достаточ­ной для любых манипуляций, включая эндодонтические.

Снижению эффективности обезболивания способствует выраженное психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся развитием повы­шенной чувствительности тканей, усилением вегетативных, психомо­торных и психосоматических реакций.

 

 

-155-

 

Втабл. 9 приводим сведения об анестезирующей активности и ток­сичности местных анестетиков амидной группы по отношению к ново­каину (данные Borchard U., 1989).

 

Таблица 9