От зачатия до рождения здорового ребенка. Аномалии и пороки развития плода

 

От зачатия до рождения

 

В процессе развития человека выделяют внутриутробный  (пренатальный) и послеутробный  (постнатальный) периоды. Внутриутробное развитие начинается с момента оплодотворения и продолжается до момента рождения плода. Данный период длится около 40 нед. Послеутробное развитие человека начинается после его рождения и продолжается до наступления естественной смерти.

В норме внутриутробному периоду развития человека предшествует половой акт, в ходе которого мужчина извергает во влагалище женщины 2 – 3 мл спермы. Основная часть сперматозоидов погибает в кислой среде влагалища, а также по мере прохождения через полость матки и маточных труб. Продвижение сперматозоидов зависит от состояния половых путей женщины и может длиться 5 – 30 ч. Наиболее благоприятные условия для зачатия возникают в половых путях женщины за несколько дней до овуляции и в первые сутки после нее. Это связано с тем, что яйцеклетка способна к оплодотворению только в течение одних суток после овуляции, а сперматозоид в половых путях женщины сохраняет свои способности в течение 2 – 5 дней.

Лишь один из нескольких миллионов сперматозоидов проникает через оболочку яйцеклетки, которая после этого становится абсолютно непроницаема для других сперматозоидов. Последние через двое-трое суток погибают в половых путях женщины.

После проникновения сперматозоида в яйцеклетку происходит оплодотворение. Оплодотворение  – это процесс слияния яйцеклетки и сперматозоида, у каждого из которых имеется только половинный набор хромосом (по 23). В результате оплодотворения образуется зигота  – одноклеточный организм с полным (46) набором хромосом. В зиготе имеются все гены как с материнской, так и с отцовской стороны. Зигота может содержать половые хромосомы в наборах XX или XY. В первом варианте новый организм будет развиваться как женский, во втором – как мужской. В случае одновременного созревания двух фолликулов, их овуляции и последующего оплодотворения двух яйцеклеток могут развиваться два плода – так называемые разнояйцовые близнецы. Иногда из одной оплодотворенной яйцеклетки на стадии дробления развиваются два абсолютно одинаковых плода – однояйцовые близнецы.

Внутриутробное развитие подразделяют на начальный период (первая неделя развития); зародышевый, или эмбриональный (со 2-й по 8-ю недели) и плодный, или фетальный период (с 9-й недели и до рождения ребенка).

В течение семи дней начального периода  зигота продвигается в полость матки по просвету маточной трубы за счет сокращений ее стенок и движения ресничек слизистой оболочки.

В это время осуществляется процесс дробления зиготы.

Зародышевый период  внутриутробного развития характеризуется процессами закладки внезародышевых органов, а также формированием зачатков всех тканей и органов будущего младенца.

В ходе эмбрионального периода клетки зародыша разделяются на три слоя: эктодерму (наружный слой), энтодерму (внутренний слой) и мезодерму (средний слой). Эктодерма является источником развития эпителия кожи и нервной системы. Энтодерма образует эпителий пищеварительной, дыхательной и мочевыделительной систем, желез внешней секреции и некоторых желез внутренней секреции. Из мезодермы формируются скелетные мышцы, кости, соединительная ткань, кровеносная и лимфатическая системы.

В конце 3-й недели у зародыша начинают закладываться органы: формируются нервная, пищеварительная, кровеносная и другие системы. На 5-й неделе образуются зачатки рук и ног. Между 6-й и 8-й неделями намечаются черты лица, глаза смещаются с боковой поверхности кпереди. К концу 8-й недели у зародыша заканчивается закладка органов и начинает биться сердце.

 

Рис. 121.   Плацента.  Инъекция пупочной вены красящим веществом. Натуральный анотомический препарат. Полимерное бальзамирование

 

К концу первого месяца беременности начинает формироваться плацента. Плацента  – временный внезародышевый орган, за счет которого обеспечивается связь зародыша с организмом матери. Она имеет вид диска, укрепленного в слизистой оболочке матки (рис. 121). По пупочной вене кровь, богатая кислородом и питательными веществами, направляется от плаценты к плоду. По двум пупочным артериям венозная кровь движется в обратном направлении.

Плацента обеспечивает обменные процессы между организмом матери и плодом. Однако прямого кровотока между матерью и плодом нет, так как это могло бы привести к тяжелым последствиям для обоих. Кровь у матери и плода разная. Она может отличаться по групповой принадлежности и резус-фактору. Чтобы кровь не смешивалась, существует плацентарный барьер, который обеспечивает контроль за перемещением веществ от матери к плоду и обратно.

Плацента выполняет и функцию железы внутренней секреции, выделяя гормоны (прогестерон), благодаря которым разросшаяся слизистая оболочка матки не отслаивается, менструация не возникает и плод сохраняется в матке в течение всей беременности.

В течение плодного периода  происходит быстрый рост и окончательное становление структуры и функций органов и систем плода. В конце III месяца дифференцируются конечности. На V месяце плод начинает двигаться. В конце VI месяца заканчивается созревание внутренних органов. На VII – IX месяце происходит интенсивный рост внутренних органов, головного мозга и отдельных частей тела. В 40 нед. внутриутробного периода плод имеет массу не менее 2500 г и длину не менее 45 см. Соотношение длины головки к длине тела в это время у него составляет 1: 4.

Беременность заканчивается родами. Роды  – сложный физиологический процесс изгнания плода и плодных оболочек из организма беременной женщины. Роды делят на три периода: раскрытие шейки матки, изгнание плода и последовый период. После рождения плода происходит выведение через родовые пути плаценты и плодных оболочек.

 

Понятие о бесплодии

 

Бесплодие  – это неспособность лица детородного возраста к воспроизводству потомства. Супружескую пару считают бесплодной, если беременность у женщины не наступает в течение 1 года после начала регулярной половой жизни (половые контакты не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 8 % супружеских пар в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с проблемой бесплодия. У человека различают абсолютное бесплодие, предопределенное неизлечимыми изменениями в половом аппарате мужчины или женщины (дефекты развития, удаление половых желез, травмы и т. д.), и относительное, причины которого могут быть устранены. Бесплодие называют первичным, если беременности никогда не было, и вторичным, если раньше женщина была беременной.

Причинами женского бесплодия  могут быть:

1) патология или отсутствие яичников; к патологии яичников могут быть отнесены атрофия яичников, поликистоз яичников, фолликулярные или эндометриоидные кисты яичников и т. д.;

2) непроходимость или отсутствие маточных труб; непроходимость фаллопиевой трубы может быть врожденной или вызвана воспалительными процессами (сальпингит), хирургическим вмешательством (например, устранение внематочной трубной беременности) и т. д.;

3) патология или отсутствие матки; наиболее распространенными являются фибромиома матки, эндометрит, эндометриоз и т. д.;

4) гормональные нарушения, которые могут быть следствием патологии яичников, гипоталамуса и/или гипофиза либо следствием нарушения прочих эндокринных органов (надпочечники, щитовидная железа), а также следствием нарушения обменных процессов, психического стресса и т. д.;

5) иммунное бесплодие, которое связано с присутствием у женщины иммунных реакций против сперматозоидов (наличие так называемых антиспермальных антител) или против эмбриона;

6) хромосомные нарушения в яйцеклетках, сопровождающиеся появлением нежизнеспособных эмбрионов, которые погибают в течение первой недели развития, до имплантации в полость матки; в этом случае женщина даже не успевает заметить прервавшуюся беременность.

Причинами мужского бесплодия  является патология спермы, в том числе:

1) анэякуляция  – отсутствие эякулята (спермы);

2) олигоспермия  – недостаточное количество спермы (объем эякулята должен быть не менее 2 мл);

3) азооспермия  – отсутствие сперматозоидов в эякуляте; различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей;

4) олигозооспермия  – недостаточное количество сперматозоидов в сперме (концентрация сперматозоидов в сперме должна быть не менее 20 млн/мл);

5) астенозооспермия  – недостаточная подвижность сперматозоидов (доля активно подвижных сперматозоидов в сперме должна быть не менее 25 %);

6) тератозооспермия  – повышенное количество аномальных сперматозоидов: доля морфологически нормальных сперматозоидов в сперме должна быть не менее 30 % при витальном микроскопическом исследовании и не менее 15 % при микроскопическом исследовании окрашенного мазка спермы;

7) наличие антиспермальных антител в сперме.

Диагноз «бесплодие неясного генеза» устанавливают, когда при всестороннем обследовании обоих партнеров не выявлено никаких причин для бесплодия. Оба партнера по заключению здоровы, но беременность не наступает. Эта ситуация довольно распространена (около 15 % всех бесплодных пар) и связана с невозможностью определить всей патологии репродуктивной системы средствами современной медицины. Например, невозможно установить биохимические нарушения рецепторов оболочки яйцеклетки (препятствующие проникновению сперматозоида) средствами медицинского обследования. Такие нарушения зачастую выявляются косвенным путем при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения. Очень часто вместо бесплодия неясного генеза устанавливаются мнимые причины бесплодия, устранение которых неэффективно – не приводит к беременности.

В практической медицине иногда пользуются устойчивым выражением «сочетанное бесплодие». Обычно так говорят о супружеской паре, в которой и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем. Хотя, с медицинской точки зрения, интереснее ситуации другого рода – когда супруги бесплодны именно в «сочетании друг с другом». Такая ситуация может быть обнаружена, когда супружеская пара в течение длительного времени не может достичь беременности, но после развода каждый из бывших супругов быстро заводит детей в новых семьях. Либо наоборот, когда супруги не могут достичь беременности, хотя у каждого из них в предыдущих браках были дети. Такое «истинное» сочетанное бесплодие в настоящее время может быть объяснено двумя явлениями.

Во-первых, когда у каждого из супругов имеется так называемое «субфертильное» состояние, то есть снижена способность к деторождению. Например, колеблются во времени показатели спермы: то сперма «хорошая», то «плохая»; или часты ановуляторные циклы у женщины. Наступление беременности у такой супружеской пары значительно менее вероятно, чем у пары, где один из половых партнеров состоит в браке с фертильным супругом.

Вторая причина – иммунное бесплодие. При этом виде бесплодия эмбрион, обладая теми же антигенами, что и клетки матери, не может запустить начальные механизмы толерантности женского организма к имплантирующемуся эмбриону. Как следствие – иммунитет матери подавляет имплантацию эмбриона.