Тема: «патофизиология жирового обмена. Метаболический синдром»

 

Мотивационная характеристика темы Патологические изменения в обмене липидов могут возникнуть в результате нарушения переваривания и всасывания в ЖКТ, транспорта жира в ткани, обмена жира в жировой ткани, избыточного накопления жира в органах, не относящихся к жировой ткани, конечного этапа обмена жира, наследственных нарушений обмена холестерина.

Нарушения обмена липидов вызывают такие изменения в организме, как дефицит жирорастворимых витаминов, жировую трансформацию печени и других органов, наклонность к атеросклерозу, повышение свёртываемости крови и наклонность к тромбообразованию и, как следствие, развитию ИБС в молодом возрасте. Ожирение является одной из причин развития ИНСД.

Многие их этих патологических изменений в организме являются угрожающими жизни человека и требующими экстренной помощи. Изучение патофизиологии жирового обмена является весьма актуальным.

 

Цели

Общая цель: Изучить нарушения главных звеньев липидного обмена, метаболические предпосылки в развитии атеросклероза, ожирения, жировой дистрофии органов.

Конкретные цели

Студент должен
знать:	уметь:
1	2
1. Основные патофизиологические механизмы нарушения липидного обмена (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 2. Классификацию ожирения. Типы ожирения (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 3. Нарушения жирового обмена веществ и значение генетических факторов в развитии ожирения  (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 4. Метаболический синдром: причины, основные звенья патогенеза (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 5. Основные критерии ВОЗ и АТР - III метаболического синдрома (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 6. Диагностику нарушений липидного обмена (расчет коэффициента атерогенности, ИМТ) (ОПК-9, ПК-1, ПК-6). 7. Принципы коррекции, профилактики и лечения метаболических расстройств в организме (ОПК-9, ПК-1, ПК-6).	1. Патофизиологическому анализу виды и механизмы развития гиперлипопротеинемии, ожирения, нарушения конечного этапа обмена жира. (ОПК-9, ПК-1, ПК-6).

 

 

План практического занятия:

№ п/п	Этапы занятия	Время	Помещение	ТСО
1	2	3	4	5
1	Введение, создание мотивации для изучения темы	5 мин	Учебная комната	Методические рекомендации к практическому занятию
2	Опрос студентов, обсуждение вопросов	45 мин	Учебная комната	Методические рекомендации к практическому занятию, рабочая тетрадь
3	Самостоятельная работа студентов (СРС): · проведение эксперимента · интерпретация данных, полученных в эксперименте Обсуждение результатов СРС	90 мин     35 мин	Учебная комната	Таблицы, схемы, весы, сантиметровая лента, рабочая тетрадь
4	Итоговый контроль. Задание на следующее занятие.	5 мин	Учебная комната	Набор контрольных тестовых заданий

3.Ориентировочная основа действия:

№ п/п	Задание	Указания к заданию
1.	Использовать для выполнения задания рабочую тетрадь по патофизиологии клинической патофизиологии.	Выполнить задания по теме данные преподавателем.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для усвоения материала по теме

№ п/п	Вопросы	Дисциплина (модуль)
1	2	3
1.	Свойства факторов окружающей среды, способных вызывать возникновение болезней	Физика, неорганическая и органическая химия, биология, микробиология, социология
2.	Свойств организма и законов его деятельности в условиях нормы	Анатомия человека, гистология, нормальная физиология, биохимия, иммунология, генетика

 

 

Самостоятельная работа студентов

1.На основании данных липидного профиля больного рассчитать коэффициент атерогенности.

 

Коэфициент атерогенности:

КА = ХС - ХС ЛПВП

                ХС ЛПВП

 

Шкала оценки вероятности развития атеросклероза

Показатель		Степень риска
		высокая	умеренная	низкая
ОХС (ммоль/л)		>6,2	5,68-6,20	<5,68
ХС ЛПВП (ммоль/л)	Мужчины	<1,0	1,0-1,3	>1,3
	Женщины	<1,3	1,30-1,55	>1,55
ТГ (ммоль/л)		>2,15	1,60-2,15	<1,25

У Пациента А., 25 лет при обследовании выявлено наличие атеросклеротических бляшек в субэпикардиальных коронарных артериях и крупных церебральных сосудах. Липидограмма: Холестерин крови – 12 ммоль/л, ЛПНП – 9 ммоль/л и ЛПВП – 0,5 ммоль/л в плазме крови.

 

1.2. Больная Е., 45 лет, обратилась в клинику пластической хирургии с целью коррекции избыточной массы тела.

Объективно: рост 164 см; вес 86 кг. Объем талии 92 см, объем бедер 102 см. АД — 145/90 мм рт. ст. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: утолщение стенок желчного пузыря, наличие в нем конкрементов.

Липидный профиль: общий холестерин — 6,5 ммоль/л; ЛПВП — 0,8 ммоль/л; ЛПНП — 2,3 ммоль/л; триглицериды — 2,4 ммоль/л.

 

1.3. Больной Г., 47 лет, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям: его отец перенес два инсульта в возрасте 52 и 58 лет.

У больного индекс массы тела - 30, пульс - 96 в минуту, повышенного напряжения, границы сердца смещены влево на 1 см, АД — 165/95 мм рт. ст.

Липидный профиль: содержание общего холестерина — 6,2 ммоль/л; ЛПВП — 1,1 ммоль/л; ЛПНП — 2,3 ммоль/л; триглицериды — 2,0 ммоль/л.

 

2. Каждому студенту в учебной группе рассчитать:

а) индекс массы тела (ИМТ): для этого необходимо - вес в кг: на рост в м² (если рост 170 см, то это равно 1,7м²). В норме ИМТ равняется от 19 до 24.

б) идеальную массу тела (ИМ)

в) индекс Брейтмана (рост в см умножить на 0,7 минус 50)

г) индекс Борнгардта (рост в см умножить на ОГК (объём грудной клетки в см) и разделить на 240

д) индекс Брока (для роста 155 – 170 см) Рост минус 100 = должный вес.

 

 

Задания для контроля результатов формирования компетенций

5.1. Тестовые задания

1. Причина метаболического ожирения:

1.избыток альдостерона

2.избыток инсулина

3.дефицит адреналина

4.дефицит витамин С

5.дефицит тироксина

2.Причина нарушения переваривания жира в кишечнике:

1.снижение аппетита

2.отсутствие в кишечнике желчных кислот

3. отсутствие в кишечнике билирубина

4.снижение образования НАДФН₂

5.дефицит трипсиногена

3. Значение холестеринового коэффициента атерогенности, указывающее на риск развития атеросклероза:

1. > 3,0

2. < 3,0

3. < 5,0

4. > 2,5

5. > 1,0

4. Изменение гормонального статуса при метаболическом синдроме:

1. повышение прогестерона у женщин

2. повышение тестостерона у мужчин

3. повышение концентрации соматотропина

4. снижение тестостерона у мужчин

5. гипокортицизм

5.Причина жировой трансформации печени:

1.снижение печёночного липогенеза

2.понижение липолиза в жировой ткани

3.гиполипопротеинемия

4.повреждение печёночных клеток

5.избыток липотропных факторов

6. Липотропные факторы:

1.метеонин

2.гуанин

3.насыщенные жирные кислоты

4.витамин К

5.витамин Д

7. При дефиците липотропных факторов в печени нарушается синтез:

1.витамина Д₃

2.желчных кислот

3.липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП)

4.холестерина

5.желчных пигментов

8. Причина избыточного образования кетоновых тел:

1.окисление жирных кислот при дефиците глюкозы в клетке

2.повышение активности пентозного цикла

3.избыточное образование НАДФН₂

4.активация гликолиза

5.повышение активности цикла Кребса

9. Проявление метаболического синдрома:

1. инсулинорезистентность и гиперинсулинемия

2. инсулинорезистентность и гипоинсулинемия

3. СД- 1 типа

4. повышение ХС – ЛПВП

5. повышение тестостерона у мужчин

10. Диагностика метаболического синдрома (определение уровня):

1. инсулина

2. холина

3. тироксина

4. соотношение ХС – ЛПВП / ХС – ЛПНП

5. тестостерона у женщин

6. альдостерона

 

 

Ситуационные задачи

1.Пациент В., 50 лет поступил в клинику с жалобами на частые головные боли в затылочной области, жажду, сухость во рту.

Объективно: Больной повышенного питания, на нижних конечностях признаки ангиопатии. Артериальное давление 180/100 мм.рт.ст., ЧСС – 90 в мин., вес тела при росте 180 см – 200кг, распределение жира абдоминальное, ИМТ=? (рассчитать).

Биохимическое исследование: общий холестерин – 7,0 ммоль/л, триглицериды - 2,5 ммоль/л, ХС – ЛПВП – 1,5 ммоль/л. Индекс атерогенности =? (рассчитайте индекс атерогенности), тестостерон - 9 нмоль/л.

Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. Назовите компоненты данного синдрома. 3. Механизм развития данной патологии.

 

2. Во время проведения профилактического осмотра у пациента 48 лет были получены следующие результаты: артериальное давление – 160/90 мм.рт.ст., окружность талии 120 см, общий холестерин – 6,2 ммоль/л, триглицериды сыворотки крови - 2,2 ммоль/л, глюкоза крови - 7,2 ммоль/л.

Вопросы: 1. О какой патологии можно думать в данном случае? 2. Назовите компоненты данного синдрома. 3. Механизм развития данной патологии.

3.При дополнительном обследовании пациентки К., 55 лет по поводу впервые выявленного сахарного диабета 2-го типа выставлен диагноз – метаболический синдром.

Вопросы: 1. Какие разновидности локального ожирения Вы знаете, и какое из них характерно для метаболического синдрома? 2. Механизм нарушений липидного обмена при метаболическом синдроме. 3. Назовите сигнальные молекулы паракринного и эндокринного действия, участвующих в патогенезе МС. Основные эффекты лептина. 4. Риск развития каких, заболеваний значительно возрастает у пациентов с диагнозом метаболический синдром?

4.В стационаре при проведении комплексного обследования пациента по поводу гипертонической болезни получены следующие результаты: уровень глюкозы 6,5 – 8,1 ммоль/л в течение суток, индекс массы тела более 40 кг/м².

Вопросы: 1. О наличии, какого диагноза в данном случае можно думать? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения Вашего предположения? 3. На основании, какого индекса определяется тип ожирения? 4. Механизм развития данной патологии.

5.В стационар обратился больной с жалобами на преходящее чувство онемения в конечностях, немотивированную жажду и сухость во рту. При осмотре обращают на себя внимание следующие факты: рост - 177 см, вес - 109 кг (рассчитайте ИМТ), АД - 180/110 мм.рт.ст., конечности прохладные в дистальных отделах, пульсация на тыле левой стопы отсутствует.

Вопросы: 1. Какое заболевание можно предположить у данного больного? 2. Назовите диагностические критерии предполагаемого Вами заболевания. 3. Что способствует формированию инсулинорезистентности и в последующем сахарного диабета 2-го типа при предполагаемом Вами заболевании?

 

6. Больная 16 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, слабость, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиение при быстрой ходьбе, нарушение менструального цикла.

Ухудшение самочувствия отмечает после нервно - эмоционального стресса.

Объективно: рост - 172 см., масса тела - 100 кг. Распределение жировой ткани – абдоминальное. АД 170/95 мм.рт.ст.

Биохимическое исследование: общий холестерин 7,3 ммоль/л, триглицериды - 2,5ммоль/л, ХС – ЛПВП – 0,86 ммоль/л, прогестерон – 5,5 нмоль/л (лютеиновая фаза).

Вопросы: 1. Рассчитайте индекс массы тела и индекс атерогенности. 2. Какой синдром имеет место у данной больной? 3. Укажите показатели данного синдрома согласно критериям ВОЗ и АТР – III. 4. Механизм развития данной патологии.

 

7.Больная А., 43 лет, обратилась в клинику с жалобами на головные боли в затылочной области, ухудшение памяти, снижение работоспособности, сердцебиение, периодически возникающие боли в области сердца, повышение массы тела.

При опросе пациентки выяснено, что она является индивидуальным предпринимателем, курит, питается нерегулярно (частые перекусы в учреждениях общественного питания).

Объективно: рост 164 см; вес 95 кг. Объем талии 100 см, объем бедер 108 см. Артериальное давление - 150/95 мм рт. ст., на ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: утолщение стенок желчного пузыря, наличие в нем конкрементов.

Общий анализ крови:  в пределах нормы.

Биохимический анализ крови: глюкоза натощак - 6,5 ммоль/л; общий холестерин – 7,0 ммоль/л; ЛПВП — 1,0 ммоль/л; ЛПНП — 2,5 ммоль/л; триглицериды — 2,5 ммоль/л. Глюкозотолерантный тест - нарушение толерантность к глюкозе.

Вопросы: 1. Рассчитайте ИМТ, сделайте заключение о массе тела пациентки. 2. Рассчитайте Т/Б коэффициент, сделайте заключение о типе ожирения. 3. Проанализируйте показатели углеводного обмена и липидного обмена. 4. Перечислите заболевания, риск которых резко возрастает при данном состоянии. 5. Механизм развития данного состояния.

 

8.Больная Н., 16 лет, предъявляет жалобы на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. употребляет много мучных и сладких блюд. Физическим трудом не занимается.

Объективно: Больная гиперстенического телосложения, рост - 150 см, масса тела - 105 кг. Подкожная жировая клетчатка распределена неравномерно с большей локализацией в области живота. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 95 в мин., артериальное давление - 150/100 мм рт. ст. Печень выходит из-под реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также повышение концентрации тестостерона.

Вопросы: 1. Рассчитайте ИМТ, сделайте заключение о массе тела пациентки. 2. Какой синдром имеет место у данной больной? Укажите показатели данного синдрома согласно критериям ВОЗ и АТР – III. 3. Патогенез ожирения у больной? Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у больной. 4. Перечислите заболевания, риск которых резко возрастает при данном состоянии.

 

9. Пациентка М., 40 лет, обратилась на прием к участковому врачу - терапевту с жалобами на головные боли в области затылка, усиливающиеся к вечеру, головокружения. Пациентка с 10-летнего возраста имела избыточную массу тела; в течение последних 10 лет находится на диспансерном учете у акушера-гинеколога по поводу синдрома поликистозных яичников и связанного с этим бесплодия. Мать пациентки в течение пятнадцати лет страдает сахарным диабетом 2-го типа, отец здоров.

    Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост – 161см, вес – 95 кг. Жировые отложения локализованы преимущественно в области передней брюшной стенки. Отмечается излишняя жирность кожи лица, груди и спины пациентки, единичные акне, а также умеренно выраженный рост волос над верхней губой и по средней линии живота. УЗИ молочных желез – фиброзно-кистозная мастопатия. Щитовидная железа не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС – 88 в минуту, АД на правой руке – 155/100мм рт. ст., на левой руке – 145/95 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме.

Лабораторные исследования: общий анализ крови и общий анализ мочи – без патологии. Биохимический анализ крови: глюкоза натощяк натощак – 7,6 ммоль/л, холестерин – 6,9 ммоль/л, ЛПВП – 1,3 ммоль/л, ЛПНП – 4,9 ммоль/л, мочевина – 6,3 ммоль/л. Нагрузочный тест с глюкозой выявил нарушение толерантности к глюкозе.

Вопросы: 1. Охарактеризуйте причины и механизмы развития центрального ожирения, нарушения толерантности к глюкозе, дислипопротеинемии, артериальной гипертензии. 2. Какой синдром объединяет вышеуказанный симптомокомплекс? Ответ обоснуйте.

 

10. К врачу обратился больной К., 50 лет с жалобами на прогрессирующее увеличение веса тела, вялость, слабость, апатию. Год назад пациент перенес операцию по удалению опухоли щитовидной железы. При обследовании было выявлено понижение продукции тирозина и трийодтиронина (гормонов щитовидной железы).

Объективно: больной гиперстенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно.

Вопросы: 1. Какой вид ожирения развился у больного? 2. Перечислите виды ожирения и механизм их формирования? 2. Для развития, каких заболеваний ожирение является фактором риска? 3. Каков механизм развития ожирения?

 

11. У пациента В., 35 лет при обследовании выявлено значительное повышение содержания в крови ХМ (что соответствует I типу ГЛП по классификации Фредриксона); у пациента С., 40 лет - повышение содержания в крови ЛПНП (что соответствует IIа типу ГЛП по классификации Фредриксона).

Вопросы: 1. Укажите роль, выполняемую ХМ и ЛПНП, в транспорте липидов в организме. 2. Какой из указанных липопротеидов обладает выраженным атерогенным эффектом и почему? 3. Кому из пациентов показано назначение препаратов-статинов? (объясните механизм действия этих препаратов). 4. Каков механизм развития указанных состояний?

 

12. Больная Н., 48 лет, бухгалтер по профессии, жалуется на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. употребляет много мучных и сладких блюд. Физическим трудом не занимается.

Объективно: гиперстенического телосложения, рост - 150 см, масса тела - 105 кг. Подкожная жировая клетчатка распределена по всему телу относительно равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 90 в мин. АД - 150/100 мм рт. ст. Печень выходит из-под реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное содержание жиров, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. основной обмен находится на нижних границах нормы.

Вопросы: 1. Каков возможный патогенез ожирения у больной? 2. Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у больной.

 

13. Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, много употребляет мяса и животных жиров, а фруктов и овощей - недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник, рост – 176, масса тела 105 кг. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа и мышцы дряблые. Границы сердца увеличены. Тоны глухие. Пульс 86 в мин^., ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст. В крови резко увеличено содержание холестерина и b-липопротеидов. Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью и ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

Вопросы: 1. Каков возможный патогенез ожирения у больного? 2. Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больного? 3. Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты? Ответ обоснуйте.

 

14. Больная А., 44 года, учительница физики и математики предъявляет жалобы на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, утомляемость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит повышен. Употребляет много мучных и сладких блюд. Ведет малоподвижный образ жизни.

Объективно: больная гиперстенического телосложения, рост — 154 см, масса тела — 98 кг. Отмечается равномерное распределение подкожной жировой клетчатки. Границы сердца несколько расширены, тоны сердца ослаблены и приглушены, АД - 155/95 мм.рт.ст., пульс 97 в минуту.

Вопросы: 1. Какое заболевание (или синдром) наблюдается у больной? 2. Каковы механизмы регистрируемых клинических проявлений?

 

15. Больная С., 20 лет, предъявляет жалобы с жалобами на постоянное чувство голода в течение последних 3 месяцев, быстрое нарастание массы тела, повышенную утомляемость и вялость, дисменорею.

Объективно: рост - 168 см, масса тела - 105 кг, пульс - 94 в минуту, АД - 130/86 мм.рт.ст. В крови повышено содержание триацилглицеролов и ЛПНП, концентрация инсулина - на верхней границе нормы, глюкокортикоидов - в пределах нормы. При сборе анамнеза выяснилось, что около полугода назад девушка получила травму головы, поскользнувшись на льду катка.

Вопросы: 1. Какие дополнительные исследования необходимо провести? 2. Какое предположительно заболевание у больной? 3. Каковы механизмы клинических проявлений у больной?

 

 

Список рекомендуемой литературы к теме

6.1. Основная литература

1.Литвицкий П.Ф. Патофизиология [Текст]: учебник // М.: ГЭОТАР Медиа, 2015 – 624 с.

6.2. Дополнительная литература

1.Порядин Г.В., Патофизиология [Электронный ресурс] / под ред. Г. В. Порядина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-2903-7 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970429037.html

2.Новицкий В.В., Патофизиология [Электронный ресурс] / Новицкий В.В., Уразова О.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-3995-1 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970439951.html

3. Зайко Н.Н (ред.), Быць Ю.В (ред.) Патологическая физиология. Учебник: 3-е изд. МЕДпресс- информ, 2006 – 640 с.

 

 

Занятие № 12