Возрастная группа: Взрослые

Острый холецистит

Кодирование по Международной

статистической классификации

болезней и проблем, связанных

со здоровьем: K80.0, К80.3, К80.4, К81, К82.2

ID:

 

URL:

 

Возрастная группа:                                     Взрослые

Год утверждения:                                         202_

Разработчики клинической рекомендации:

•   Общероссийская общественная ассоциация "Российское общество хирургов"

•   Международная общественная организация «Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ»

•   Общероссийская общественная организация «Российское общество эндоскопических хирургов»

Оглавление

Список сокращений. 3

Термины и определения. 4

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 5

1.1. Определение 5

1.2. Этиология и патогенез 5

1.3. Эпидемиология 6

1.4. Кодирование по МКБ 10 7

1.5. Классификация 7

1.6. Клиническая картина 7

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики. 8

2.1. Жалобы и анамнез 8

2.2. Физикальное обследование 8

2.3. Лабораторная диагностика 9

2.4. Инструментальная диагностика 10

2.5. Иные диагностические исследования 13

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения. 16

3.1. Консервативное лечение острого холецистита 16

3.2. Хирургическое лечение 18

3.3. Послеоперационное лечение 23

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации. 27

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики. 29

6. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) 30

Организация оказания медицинской помощи пациентам с острым холециститом.. 30

7. Критерии оценки качества медицинской помощи. 32

Список литературы.. 35

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций 44

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций. 45

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата. 48

Приложение Б. Алгоритм действий врача-хирурга. 49

Алгоритм лечения пациентов с острым холециститом 49

Приложение В. Информация для пациента. 50

Диета 50

Физическая активность после операции по поводу острого холецистита 51

Приложение Г1. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях. 52

Приложение Г2. Номенклатура медицинских услуг, применяемых при диагностике и хирургическом лечении острого холецистита. 53

 

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

ACT – аспартатаминотрансфераза

ВЖП – внепеченочные желчные протоки

ЖКБ – желчекаменная болезнь

ЖП – желчный пузырь

ИОХГ – интраоперационная холангиография

ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ

КТ – компьютерная томография

ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия

МХ – механическая желтуха

МО – медицинская организация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРХПГ– магнито-резонансная холангиопанкреатография

НПВП – нестероидные противовоспалительные средства

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЖП - общий желчный проток

ОПЖП – общий печёночно-жёлчный проток

ОХ – острый холецистит

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РХПГ– ретроградная холангиопанкреатография

СКТ – спиральная компьютерная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХЭ – холецистэктомия

ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

ЭндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Термины и определения

Острый холецистит – острое воспаление       желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения.

Билиарная гипертензия – повышение давления в желчевыводящих путях, если есть какое-либо препятствие оттоку желчи.

Острая печеночная недостаточность – любой, быстро развившийся эпизод дисфункции печени, характеризующийся стремительно нарастающим ухудшением биохимических показателей функции печении и может сопровождаться дисфункцией других органов.

Острый холангит – острое воспаление желчных протоков неспецифического и специфического (чаще всего паразитарного) характера, сопровождающееся при генерализации процесса развитием холангиогенного сепсиса и полиорганной дисфункции.

Холедохолитиаз –конкременты желчных протоков, объединяемые общим понятием, представляющий одну из форм желчнокаменной болезни.

Механическая желтуха - (синонимы: подпеченочная, обтурационная, обструктивная) – синдром нарушений гомеостаза с прогрессированием в полиорганную недостаточность, возникающий при нарушении оттока желчи из печени в желудочно-кишечный тракт.

Синдром полиорганной недостаточности – дисфункция по двум и более системам органов.

 

Определение

Острый холецистит – острое воспаление       желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения.

Этиология и патогенез

Острый холецистит (ОХ) является самым частым осложнением желче-каменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (сосудистый, ферментативный, паразитарный, пр.). Острый бескаменный холецистит нередко развивается у больных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью.

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90 -95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи и воспалительного экссудата из желчного пузыря (ЖП) в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту аэробных и анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного давления, сдавлению сосудов внутристеночных сосудов, нарушению микроциркуляции и ишемии в стенке желчного пузыря, выделению воспалительного экссудата в его просвет. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15% больных ишемия стенки ЖП, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, подпеченочному, внутрипеченочному или поддиафрагмальному абсцессам, местному или распространенному перитониту. При газообразующей флоре возникает эмфизематозный ЖП.

Чаще других в желчи выявляют: Escherichia coli (27%), Klebsiella (16%), Enterococcus (15%), разновидности Streptococcus (8%), разновидности Enterobacter (7%) и Pseudomonas aeruginosa (7%). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают аналогичный спектр микрофлоры: Escherichia coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) и Enterococcus (4%). Кроме того, часто встречается полимикробная инфекция – в культурах желчи (30-87%) и менее часто - в крови (6-16%) [1-8].

Эпидемиология

Заболевания ЖП и желчевыводящих путей - распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 10-15 % взрослого населения развитых стран [7]. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью. Холецистэктомии в США подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность в случаях острого холецистита варьирует от 0,4 до 3,0 % [9]. Сравнительно низкая летальность в большинстве стран достигнута в том числе за счет раннего выполнения операций в плановом порядке и широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

В последние годы в Российской Федерации отсутствует тенденция к снижению заболеваемости ОХ. В 2018 г этот показатель в стране составил 145 случаев на 100 000 взрослого населения (табл.1) [10].

Таблица 1. Число пациентов ОХ в Российской Федерации

год	госпитализировано	оперативная активность (%)	послеоперационная летальность (%)
2017	162 958	59,8	1,4
2018	162 523	62,7	1,2

 

Деструктивные формы ОХ встречаются у 20 до 60% пациентов, как в общей популяции, так и у пожилых больных. Тяжелые формы ОХ (перфоративный холецистит, инфильтрат, абсцесс, перитонит и пр.) сопровождаются высокими показателями осложнений и смертности. Операции у таких пациентов длятся значительно дольше; частота конверсии операционного доступа практически в 3 раза чаще; число послеоперационных осложнений больше в 4 раза, послеоперационная летальность выше в 8 раз.

Кодирование по МКБ 10

К80.0     камни желчного пузыря с острым холециститом                  

К80.3     камни желчного протока с холангитом            

К80.4      камни желчного протока с холециститом   

К81.0      острый холецистит        

К82.2      прободение желчного пузыря

Классификация

В основе классификаций ОХ, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера изменений во внепеченочных желчных протоках [1-4]. В 2007 г Токийским соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была добавлена тяжесть течения заболевания [11]. Суммируя все имеющиеся предложения по вопросам классификации ОХ, можно условно выделить основные их принципы (табл.2).

Таблица. 2 Классификационные принципы ОХ

По этиологии	По патогенезу	Клинико-морфологические формы	По тяжести
Калькулезный	Обтурационный	Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный	Легкое течение  (Grade I)
Бескаменный	Ферментативный Сосудистый		Средней тяжести (Grade II)
Паразитарный			Тяжелое течение (Grade III)

 

Примечание: Классификация ОХ по тяжести течения заболевания описана в разделе 2.5.

Клиническая картина

Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

Диагностика ОХ основывается на ряде клинических признаков, которые можно охарактеризовать как основные и вспомогательные. К основным относятся: 1) характерный приступ боли с типичной иррадиацией; 2) симптомы воспаления; 3) признаки внутрипузырной гипертензии. К вспомогательным — проявления развивающейся инфекции и интоксикации: 1) повышение температуры тела; 2) сухой или густо обложенный язык; 3) рвота желчью; 4) тахикардия.

Жалобы и анамнез

Основным симптомом заболевания является желчная колика, встречающаяся у 70-80% пациентов, проявляющаяся постоянной болью в правом подреберье, интенсивность которой по мере прогрессирования процесса нарастает, но в дальнейшем может снижаться после формирования перивезикального инфильтрата.

Анамнез: примерно 45–80 % таких пациентов сообщают о наличии в прошлом подобных приступов. Далее, по частоте встречаемости, следуют тошнота и рвота, последняя не приносит больному облегчения. Развитие инфекции в «отключенном» ЖП приводит к гипертермии. Повышение температуры тела может отмечается с первых дней заболевания, но частота высокой гипертермии свыше 38°С – относительно невелика (около 30%) [11].

Физикальное обследование

Кожный покров, как правило, обычной окраски. Появление желтухи кожи и склер может быть связано с холедохолитиазом, стриктурой большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и другими механическими препятствиями пассажу желчи в кишечник. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте - частые признаки заболевания. Пальпируемый увеличенный и болезненный ЖП определяется примерно у 25% пациентов, при этом симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. При деструктивном холецистите околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. При развитии гангрены стенки ЖП на первый план выступают явления интоксикации. Клинически трудно различать пациентов с перфорированным ЖП и с не осложненным ОХ. Клиническая картина ОХ у пожилых пациентов может быть атипичной: боль в правом подреберье отмечают лишь 25-30 % пациентов, а лихорадка отсутствует в 45-50 % наблюдения.

Патогномоничных симптомов ОХ нет, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность. Описаны специфические признаки ОХ: симптом Ортнера – Грекова - болезненность при поколачивании правой реберной дуги краем кисти; симптом Мерфи - заключается в непроизвольной задержке дыхания на вдохе из-за боли при пальпации этой области, в момент, когда врач касается воспаленного ЖП; симптом Кера - боль в проекции ЖП при пальпации на высоте вдоха; симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем в правой надключичной ямке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Частота выявления перечисленных симптомов неодинаковая, что зависит от характера морфологических изменений в ЖП и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.В этом случае появляется положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Лабораторная диагностика

Диагноз ОХ может быть установлен клинически, но лабораторное подтверждение очень важно.

· Всем пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнять общий и биохимический анализы крови с целью определения выраженности воспалительных изменений и своевременной диагностики синдрома холестаза [1-8].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. При ОХ не существует специфических изменений в анализах крови, однако, показатель лейкоцитов крови более 10·10⁹/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм является полезным для подтверждения имеющегося воспалительного процесса в ЖП. Вместе с тем, лейкоцитоз является ненадежным индикатором – ряд исследований показал, что только у 60% пациентов с ОХ он был выше 11·10⁹/л. Число лейкоцитов более 15·10⁹/л может указывать на перфорацию или гангрену ЖП. Определение уровня С-реактивного белка выше 3 мг/дл является важным для подтверждения острого воспаления [16-24].

       Вместе с тем, для оценки тяжести состояния пациента необходимо также определять количество билирубина, мочевины крови, креатинина, по показаниям - газовый состав артериальной крови. Для оценки функции печени целесообразно оценить величину трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы.

При ОХ, как правило, происходит их умеренное повышение: активность АЛТ в крови бывает увеличенной у половины больных, величина АСТ отмечается больше нормы у 60%, ЩФ увеличивается в 70-80% случаев, билирубин - на 60 %. Фактически, на уровень ферментов влияет воспаление ЖП, которое может осложниться острым гепатоцеллюлярным повреждением. Кроме того, отмечаются и другие тенденции (статистически недостоверные) в изменениях биохимических показателей крови. Так, гиперферментемия при ОХ бывает более выраженной у больных с развитием внутрипеченочных гнойно-септических осложнений, а гипергликемия может встречаться у больных с околопузырными абсцессами [16-24].

Для оценки состояния гемостаза и реологических свойств крови применяется  определение количества тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, вязкость крови, агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционную активность крови. Нарушения гемореологии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэмболических осложнений. Показано, что протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время не будут повышаться, если у пациента отсутствует сепсис или цирротическое поражение печени. Профили коагуляции полезны, если пациенту предстоит оперативное вмешательство.

Однако, ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз ОХ.

· Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ имеет вспомогательное значение и рекомендуется всем пациентам в основном для вынесения решения о тяжести состояния больного [16-24].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 3)

Хирургическое лечение

· Хирургическое лечение пациентам с ОХ рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания [61-67].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств - 1)

· Пациентам с ОХ, осложненным перитонитом, рекомендуется выполнять экстренную операцию в первые 2-3 часа с момента поступления. В указанное время проводится интенсивная предоперационная подготовка [66-72].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств – 1)

· При наличии септического шока (пациентам с ОХ, осложненным острым гнойным холангитом тяжелой степени или распространенным гнойным перитонитом) перед операцией рекомендуется проводить противошоковую и антибактериальную терапию в условиях ОРИТ [66-72].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. При наличии технической возможности и достаточной квалификации хирурга наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика, при которой вопрос о необходимости операции решается тотчас при установлении диагноза обтурационного или деструктивного холецистита Grade I и Grade II. В ночное время после установления такого диагноза и решения вопроса о необходимости оперативного лечения при отсутствии перитонита хирургическое вмешательство может быть отложено до утра.

Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с ОХ, консервативное лечение которых оказалось неэффективным[66-72]. Кроме того, ранние операции (особенно выполняемые с использованием минимально инвазивных технологий) являются и экономически выгодными. Выполнение операций в первые 3-е суток от начала заболевания сопровождается меньшими техническими сложностями, меньшим риском интра- и послеоперационных осложнений, меньшей летальностью, сокращает суммарное время лечения и реабилитации [65-72]. При выборе вида хирургического вмешательства при ОХ, в первую очередь, следует учитывать наличие и степень операционного риска у каждого конкретного больного. При его высоком уровне возможно двухэтапное лечение с преимущественным применением минимально инвазивных технологий: а) I этап –  декомпрессия или дренирование желчного пузыря (холецистостомия, пункционное дренирование или санационные пункции); б) II этап – отсроченная операция – ЛХЭ, холецистэктомия из минилапаротомного доступа, или «открытым» способом. ХЭ при таком этапном лечении выполняется, как правило, в «холодном периоде» после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и прилежащих тканях, и после лечения коморбидной патологии [66-72].

· При хирургическом лечении ОХ всем пациентам рекомендуетсявыполнение ранней (первые 72 часа от начала заболевания) видеолапароскопической операции, которая является максимально эффективной и безопасной, или ХЭ из минилапаротомного доступа или традиционной «открытой» ХЭ [65-72].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств - 1)

· У всех пациентов с ОХ, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется лапароскопическая ХЭ, которая предпочтительнее открытой операции [73-85].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств -1)

Комментарий. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращение сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду [73-85]. Анализ имеющихся рандомизированных клинических исследований (РКИ) показывает, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) предпочтительна у большинства больных ОХ, в том числе при гангренозном холецистите, и у пациентов старше 65 лет. При соблюдении показаний, технической оснащенности и достаточной квалификации хирурга эта операция лучше по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так и респираторных [73-85]. Число конверсий ЛХЭ при ОХ достигает 10-15%,что существенно выше, чем при плановых операциях.

ХЭ из минилапаротомного доступа (МХЭ) является эффективным и безопасным методом хирургического лечения ОХ, число осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционном оперировании. МХЭ предпочтительна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии технических условий или достаточного опыта выполнения ЛХЭ, у части больных ОХ Grade II, когда лапароскопические манипуляции технически затруднительны или рискованны (плотный перивезикальный инфильтрат, выраженная инфильтрация гепатодуоденальной связки, необходимость в конверсии или сложных трансабдоминальных манипуляций на желчных протоках, в поздние сроки беременности, пр.,) [86-92]. Сравнение ХЭ из минилапаротомного доступа и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет [86-92].

Открытая операция из широкого лапаротомного доступа – самый травматичный, но универсальный и надежный способ решения хирургических проблем - удаления желчного в технически сложных условиях, конверсии при возникновении трудностей и осложнений.

Выбор и смену способа операции при выявлении осложняющих ХЭ обстоятельств следует оставлять за оперирующим хирургом [86-92].

Ключевым элементом безопасности любого варианта ХЭ является выделение шейки и 1\3 тела желчного пузыря с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии. Только убедившись в том, что к выделенной со всех сторон и отделенной от печеночного ложа части ЖП подходят только 2 трубчатые структуры – пузырный проток и пузырная артерия – можно переходить к их пересечению. При выполнении ЛХЭ этот момент должен быть хорошо виден на экране монитора в качестве «critical view of safety» (визуального порога безопасности) [93].

· При возникновении затруднений во время хирургического вмешательства рекомендуется заново пересмотреть анатомические ориентиры, перейти на ХЭ «от дна», пригласить более опытного хирурга, совершить конверсию (с ЛХЭ на МХЭ или ОХЭ). Для уточнения анатомических взаимоотношений может быть применена интраоперационная холангиография через пузырный проток или шейку желчного пузыря [86-93].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)

· При подозрении на синдром Мириззи следует избегать отделения шейки желчного пузыря от гепатикохоледоха. Рекомендуется пересечь шейку желчного пузыря поперек и ревизовать его просвет изнутри. В этом случае дефект стенки протока может быть ушит жизнеспособными остатками пузырной шейки на Т-образном дренаже гепатикохоледоха. Если стенка протока полностью разрушена операцию лучше завершить наружным дренированием проксимальной и дистальной культей желчного протока [86-93].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)

 Лечение ОХ во время беременности является непростым для любого хирурга. Консервативное лечение связано с более высоким уровнем опасности возникновения самопроизвольного аборта, угрозы преждевременных родов. Это также часто ведет к рецидиву симптоматики заболевания и большей длительности нахождения пациенток в стационаре по сравнению с беременными, которые перенесли раннюю ХЭ.

· Пациенткам с ОХ, на сроках до начала III триместра беременности рекомендуется выполнение лапароскопической ХЭ [95-96].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)

· При невозможности выполнения ХЭ у беременной пациентки рекомендовано лечение с применением чрескожного чреспеченочного дренажа ЖП [89-90].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)

Послеоперационное лечение

Основными задачами инфузионной терапии являются: быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно-щелочного и электролитного балансов, системы гемостаза, поддержание и восстановление репаративных процессов, выведение токсичных компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов. Она заключается в парентеральном введении жидкости в объеме 1,5-2 л/сут (30-40 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут [45-52].

· Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендовано внутривенное введение 5-10% Glucose solution** как энергетического субстрата для восстановления запаса гликогена в печени, для улучшения ее детоксикационной функции, внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полиионных и белковых растворов, а также других препаратов в соответствующих дозировках для поддержания водно-солевого баланса, а также восстановления нарушенных функций органов и систем [45-52].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий Для профилактики гипергидратации в течение суток (лучше в мониторном режиме) изучается содержание натрия в сыворотке крови, уровень гемоглобина и гематокритное число.

Антибактериальная терапия. В послеоперационном периоде, когда очаг инфекции удален путем ХЭ, пациентов с не осложненным холециститом можно лечить без использования антибиотиков. При осложненном ОХ антибактериальная терапия зависит от микробного пейзажа и чувствительности микроорганизмов.

· При назначении антибактериальной терапии пациентам с ОХ рекомендовано учитывать тяжесть состояния пациента, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии, местные уровни устойчивости и историю предыдущего использования антибиотиков [101-106].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

· Пациентам с ОХ рекомендовано назначение антибактериальных препаратов со способностью проникать в воспаленный ЖП и протоки: piperacillin/ tazobactam, tigecycline **, amoxicillin/ clavulanate **, ciprofloxacin **, Ampicillinum + Sulbactamum, cefepime **, levofloxacin **, imipenem **[108-113].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Принципы эмпирической (эскалационной) терапии билиарной инфекций включают в себя и использование препаратов с антисинегнойным воздействием до тех пор, пока не будут идентифицированы конкретные возбудители. Эта парадигма теперь расширена за счет лечения грамотрицательных микроорганизмов на основе микробиологических результатов (внутрибольничного мониторинга). После этого терапия должна быть скорригирована с использованием принципа деэскалации. В практической деятельности рекомендуется отдавать предпочтение монотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия, таких как уреидопенициллины (например, ticarcillin/ clavulanate **) [108-113]. Табл.4.

Табл.4 Антимикробные препараты, предлагаемые при лечении ОХ

Внебольничная инфекция	Внутрибольничная инфекция
Базовые рекомендации для комбинации ингибиторов в eta- lactam/ beta- lactamase amoxicillin/clavulanate (у стабильных пациентов);                 ticarcillin/clavulanate  (у стабильных пациентов);                                piperacillin/tazobactam (у нестабильных пациентов).	tigecycline + piperacillin/tazobactam (у стабильных пациентов);    imipenem/cilastatin +/- teicoplanin (только у нестабильных пациентов);                                meropenem +/- teicoplanin (только у нестабильных пациентов);                          doripenem +/- teicoplanin (только у нестабильных пациентов).
Базовые рекомендации для с ephalosporins                   ceftriazone + metranidazole (у стабильных пациентов);                                   cefepime + metranidazole  (у стабильных пациентов);                                     ceftazidime + metranidazole (у стабильных пациентов);                                        cefozopram + metranidazole (у стабильных пациентов)
Базовые рекомендации для Carbapenem                          ertapenem (у стабильных пациентов);             imipenem/cilastatin (только у нестабильных пациентов);                                 meropenem (только у нестабильных пациентов);                                     doripenem (только у нестабильных пациентов).
Базовые рекомендации для Fluoroquinolone  (если имеется случаи аллергии на beta-lactams)                           ciprofloxacin + metronidazole (только у стабильных пациентов);                                    levofloxacin + metronidazole (только у стабильных пациентов);                                    moxifloxacin (только у стабильных пациентов).
Базовые рекомендации для Glycylcycline tigecycline (у стабильных пациентов если имеется факторы риска for ESBL*)

* ESBL (расширенный спектр β - лактамазы)

Прогноз

Прогноз зависит от нескольких факторов: ранняя диагностика и лечение ОХ, реакция на проводимое лечение, общее состояние пациента. При своевременно проведенном радикальном лечении ОХ легкой и средней тяжести прогноз благоприятный. У больных угрожаемой группы прогноз в основном зависит от характера и степени компенсации сопутствующих заболеваний. Среднее пребывание пациентов в стационаре после открытой ХЭ составляет 10-20 суток в зависимости от степени тяжести ОХ. Общая продолжительность нетрудоспособности — 30-60 дней. Оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации пациентов ОХ после малоинвазивного лечения (ЛХЭ, МХЭ) существенно (в 2-4 раза) меньше, чем при традиционном хирургическом лечении из широких лапаротомных доступов.

Список литературы

1. Майстренко Н.А. Стукалов В. В. Холедохолитиаз: СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000; 288 с.

2. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М. Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь: М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;176 с.

3. Руководство по хирургии желчных путей: 2 е изд. Под редакцией Гальперина Э.И., Ветшева П.С. М: Видар М.; 2009; 568 с.

4. Steven M, Strasberg S.M. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med  2008;358:2804–2811.

5. Strasberg S.M. Clinical practice. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008;358:2804–2811.

6. Steel P. A D., Brenner B. E. Acute Cholecystitis and Biliary Colic. Medsckape, 2017.

7. Ansaloni L., Pisano M., Coccolini F., Peitzmann A.B. et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery 2016; 11:25.

8. Endo I. et al. Optimal treatment strategy for acute cholecystitis based on predictive factors: Japan-Taiwan multicenter cohort study. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017; 24(8):492-493.

9. Csikesz N, Ricciardi R, Tseng JF, Shah SA. Current status of surgical management of acute cholecystitis in the United States. World J Surg. 2008 Oct;32(10):2230-2236.

10. Ревишвили А.Ш., Федоров А.В., Сажин В.П., Оловянный В.Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Пирогова. 2019;3(1):88-97.

11. Yokoe M., Takada T., Strasberg S., Solomkin J.S. et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:35–46.

12. Королев Б.А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина, 1990; 240 с.

13. Eskelinen M., Ikonen J., Lipponen P. Diagnostic approaches in acute cholecystitis; a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain. Theor Surg  1993;8:15–20.

14. Hirota M., Takada T., Kawarada Y., Nimura Y, Miura F. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:78–82.

15. Trowbridge R.L., Rutkowski N.K., Shojania K.G. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA  2003;289(1):80–86.

16. Gruber P.J., Silverman R.A., Gottesfeld S., Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med  1996;28:273.

17. Halachmi S., DiCastro N., Matter I., Cohen A. E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: how do fever and leucocytosis relate to conversion and complications? Eur J Surg  2000;166:136–140.

18. Peng W.K., Sheikh Z., Paterson-Brown S., Nixon SJ. Role of liver function tests in predicting common bile duct stones in acute calculous cholecystitis. Br J Surg 2005;92:1241–1247.

19. Yang M.H., Chen T.H., Wang S.E., Tsai Y.F. et al. Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008;22:1620–1624.

20. Padda M.S., Singh S., Tang S.J., Rockey D.C. Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis and/or choledocolithiasis. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:1011–1018.

21. Song S.H., Kwon C.I., Jin S.M., Park H.J. et al. Clinical characteristics of acute cholecystitis with elevated liver enzymes not associated with choledocolithiasis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014;26:452.

22. Gurusamy S.K. Giljaca V., Takwoingi.Y, Higgie D. et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2015;2.

23. Asiltürk L.Z., Başyiğit S., Pirinççi S. F, Uzman M. et al. Comparison of ultrasonographic and laboratory findings of acute cholecystitis between elderly and nonelderly patients. Turk J Med Sci 2016; 46:1428–1433.

24. EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology 2016;65:146–181.

25. Kiewiet J.J. Leeuwenburgh M.M., Bipat S.  et al. A systematic review and meta-Analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology 2012;264:708–720.

26. Rosen C.L., Brown D.F., Chang Y., et al. Ultrasonography by emergency physicians in patients with suspected cholecystitis. Am J Emerg Med 2001;19:32–36.

27. Hwang H., Marsh I., Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital. Can J Surg 2014;57:162–168.

28. Boys J.A., Doorly M.G., Zehetner J. et al.Can ultrasound common bile duct diameter predict common bile duct stones in the setting of acute cholecystitis? Am J Surg 2014;207:432–435.

29. Borzellino G., Massimiliano M. A., Minniti F. et al. Sonographic diagnosis of acute cholecystitis in patients with symptomatic gallstones. J Clin Ultrasound 2016;44:152–158.

30. Ralls P.W., Halls J., Lapin S.A. et al. Prospective evaluation of the sonographic Murphy sign in suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 1982;10:113–115.

31. Bree R.L. Further observations on the usefulness of the sonographic Murphy sign in the evaluation of suspected acute cholecystitis. J Clin Ultrasound 1995;23:169–172.

32. Smith E.A., Dillman J.R., Elsayes K.M., Menias C.O., Bude R.O. Cross-Sectional Imaging of Acute and Chronic Gallbladder Inflammatory. Disease.Am.J.Roentgenol.2009(1):188-196.doi:10.2214/AJR.07.3803.

33. Kiewiet J.J.S., Leeuweburgh M.M.N., Bipat S., Bossuyt P.M.M., Stoker J., Boermeester M.A.A. Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Performance of Imaging in Acute Cholecystitis. Radiology. 2012; 264(3): 708-720.doi:10.1148/radiol.12111561.

34. Adusumilli S., Siegelman E.S. MR imaging of the gallbladder. Magn Reson Imaging Clin N Am 2002; 10: 165–184.

35. Nagayama M., Okumura A. et al. MR imaging of acute biliary disorders. RadioGraphics 2007; 27:477-495

36. Shakespear J.S.,. Shaaban A.,M., Rezvani V. CT Findings of Acute Cholecystitis and Its Complications: American Journal of Roentgenology 2010;194: 1523-1529.

37. Benarroch-Gampel J., Boyd C.A., Sheffield K.M.  et al. Overuse of CT in patients with complicated gallstone disease. J Am Coll Surg 2011;213:524–530

38. McGillicuddy E.A., Schuster K.M., Brown E et al.  Acute cholecystitis in the elderly: use of computed tomography and correlation with ultrasonography. Am J Surg 2011;202:524–527.