Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

· Клинические симптомы ОХ рекомендуется определять у всех пациентов с синдромом острой боли в верхней половине живота до инструментально-лабораторного обследования [7,12-15].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий. На основании физикального обследования диагноз ОХ не может быть достоверно установлен или отвергнут [7,12-15].

Жалобы и анамнез

Основным симптомом заболевания является желчная колика, встречающаяся у 70-80% пациентов, проявляющаяся постоянной болью в правом подреберье, интенсивность которой по мере прогрессирования процесса нарастает, но в дальнейшем может снижаться после формирования перивезикального инфильтрата.

Анамнез: примерно 45–80 % таких пациентов сообщают о наличии в прошлом подобных приступов. Далее, по частоте встречаемости, следуют тошнота и рвота, последняя не приносит больному облегчения. Развитие инфекции в «отключенном» ЖП приводит к гипертермии. Повышение температуры тела может отмечается с первых дней заболевания, но частота высокой гипертермии свыше 38°С – относительно невелика (около 30%) [11].

Физикальное обследование

Кожный покров, как правило, обычной окраски. Появление желтухи кожи и склер может быть связано с холедохолитиазом, стриктурой большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и другими механическими препятствиями пассажу желчи в кишечник. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту и выше. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте - частые признаки заболевания. Пальпируемый увеличенный и болезненный ЖП определяется примерно у 25% пациентов, при этом симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. При деструктивном холецистите околопузырный инфильтрат выявляется на 4-6 день заболевания. При развитии гангрены стенки ЖП на первый план выступают явления интоксикации. Клинически трудно различать пациентов с перфорированным ЖП и с не осложненным ОХ. Клиническая картина ОХ у пожилых пациентов может быть атипичной: боль в правом подреберье отмечают лишь 25-30 % пациентов, а лихорадка отсутствует в 45-50 % наблюдения.

Патогномоничных симптомов ОХ нет, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность. Описаны специфические признаки ОХ: симптом Ортнера – Грекова - болезненность при поколачивании правой реберной дуги краем кисти; симптом Мерфи - заключается в непроизвольной задержке дыхания на вдохе из-за боли при пальпации этой области, в момент, когда врач касается воспаленного ЖП; симптом Кера - боль в проекции ЖП при пальпации на высоте вдоха; симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем в правой надключичной ямке между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Частота выявления перечисленных симптомов неодинаковая, что зависит от характера морфологических изменений в ЖП и возможном переходе воспаления на париетальную брюшину.В этом случае появляется положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Лабораторная диагностика

Диагноз ОХ может быть установлен клинически, но лабораторное подтверждение очень важно.

· Всем пациентам с клиническими проявлениями ОХ рекомендуется выполнять общий и биохимический анализы крови с целью определения выраженности воспалительных изменений и своевременной диагностики синдрома холестаза [1-8].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. При ОХ не существует специфических изменений в анализах крови, однако, показатель лейкоцитов крови более 10·10⁹/л с увеличением числа нейтрофильных и палочкоядерных форм является полезным для подтверждения имеющегося воспалительного процесса в ЖП. Вместе с тем, лейкоцитоз является ненадежным индикатором – ряд исследований показал, что только у 60% пациентов с ОХ он был выше 11·10⁹/л. Число лейкоцитов более 15·10⁹/л может указывать на перфорацию или гангрену ЖП. Определение уровня С-реактивного белка выше 3 мг/дл является важным для подтверждения острого воспаления [16-24].

       Вместе с тем, для оценки тяжести состояния пациента необходимо также определять количество билирубина, мочевины крови, креатинина, по показаниям - газовый состав артериальной крови. Для оценки функции печени целесообразно оценить величину трансаминаз, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидролазы, γ-глутамил-трансферазы.

При ОХ, как правило, происходит их умеренное повышение: активность АЛТ в крови бывает увеличенной у половины больных, величина АСТ отмечается больше нормы у 60%, ЩФ увеличивается в 70-80% случаев, билирубин - на 60 %. Фактически, на уровень ферментов влияет воспаление ЖП, которое может осложниться острым гепатоцеллюлярным повреждением. Кроме того, отмечаются и другие тенденции (статистически недостоверные) в изменениях биохимических показателей крови. Так, гиперферментемия при ОХ бывает более выраженной у больных с развитием внутрипеченочных гнойно-септических осложнений, а гипергликемия может встречаться у больных с околопузырными абсцессами [16-24].

Для оценки состояния гемостаза и реологических свойств крови применяется  определение количества тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, вязкость крови, агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционную активность крови. Нарушения гемореологии и гемостаза могут привести к расстройствам микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках, создавать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, а также для возникновения тромбоэмболических осложнений. Показано, что протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время не будут повышаться, если у пациента отсутствует сепсис или цирротическое поражение печени. Профили коагуляции полезны, если пациенту предстоит оперативное вмешательство.

Однако, ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз ОХ.

· Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ имеет вспомогательное значение и рекомендуется всем пациентам в основном для вынесения решения о тяжести состояния больного [16-24].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 3)