Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

· Медицинская реабилитация рекомендуется всем пациентам с ОХ, выбор оптимального метода реабилитации зависит от каждого конкретного случая ОХ [121-123].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 3)

· Реабилитационные мероприятия рекомендуется начинать в максимально ранние сроки от начала заболевания [121-123].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Следует иметь в виду, что физическая реабилитация после минимально инвазивных вариантов ХЭ протекает значительно быстрее, чем после открытой ХЭ, а функциональная адаптация системы пищеварения, обусловленная отсутствием желчного пузыря, не имеет существенных отличий после разных способов его удаления.

Объем желчного пузыря относительно невелик (40-80 мл), однако пузырная желчь в 5-10 более концентрирована по сравнению с печеночной. Соответственно, в пересчете на печеночную желчь содержимое ЖП может составлять 20-80% от объема ее суточной секреции печенью.

Функциональное значение желчи – не только эмульгация жиров, но и ощелачивание желудочного содержимого в луковице двенадцатиперстной кишки. Постоянное выделение желчи в ее просвет после ХЭ может приводить к изменению ритма ощелачивания, эрозивному дуодениту, рефлюкс-гастриту, рефлюкс-эзофагиту, синдрому раздраженного кишечника. Изменения эти, как правило, не имеют яркой клинической картины и стойких последствий, проходят при соблюдении диеты и дробного режима питания.

Медицинская реабилитация после ХЭ, прежде всего при осложнениях ОХ и послеоперационного течения,  должна начинаться максимально рано и проводиться одновременно с лечением. Реабилитация осуществляется в отделениях по профилю оказания специализированной помощи (I этап), в отделениях медицинской реабилитации стационара (II этап) и в реабилитационном отделении поликлиники, реабилитационном отделении дневного стационара, реабилитационном отделении санатория (III этап).

При развитии функциональной недостаточности после завершения хирургического лечения или консервативной терапии (по завершению первого этапа реабилитации) пациент может быть направлен на реабилитацию на второй или на третий этап реабилитации в соответствии с оценкой его способности к самообслуживанию и его реабилитационного потенциала.

Реабилитация организуется реабилитационной мультидисциплинарной бригадой в состав которой входят: врач физической и реабилитационной медицины (координатор реабилитационной команды), клинический психолог, специалист по эрготерапии и специалист по физической реабилитации. На первом этапе лечащим врачом является хирург и все мероприятия по реабилитации согласуются с хирургом и врачом анестезиологом-реаниматологом (при нахождении пациента в реанимации). При необходимости могут быть привлечены другие специалисты.

К наиболее серьезным реабилитационным проблемам пациентов при тяжелых формах ОХ и осложненном послеоперационном течении относятся:

· ПИТ-синдром,

· Иммобилизационный синдром и моторная депривация,

       и сенсорная деривация

· Нутритивная недостаточность,

· Коммуникативная Психологические установки на смерть или болезнь,

· Боли

· Стресс.

· Длительное пребывание в реанимации или больнице при тяжелом ОХ может привести к двигательному дефициту (потере способности ходить), атрофии мышц, пролежням, истощению и другим проблемам которые могут привести не только к функциональной недостаточности, но и к инвалидности. Действия реабилитационной команды должны быть направлены на предотвращение негативного влияния больничной среды на функционирование пациента.

· Нет данных о преимуществе тех или иных методов физиотерапии при ОХ, физиотерапия может быть рассмотрена как альтернативная и дополнительная методика в дополнении к базисной. Вертикализацию пациента следует проводить в соответствии с профильными рекомендациями и с учетом хирургических противопоказаний.

· Пациентам должна проводится профилактика ПИТ-синдрома.

·  Пациентам с болевым синдромом следует обеспечить противоболевые мероприятия. При отсутствии каких-либо специфических противопоказаний для пациента рекомендуется мультимодальный анальгетический режим (организуется совместно с клиническим психологом и специалистом по эрготерапии), включающий наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол.

· Пациентам с ОХ среда окружения в палате или реанимации должна быть устроена таким образом, чтобы снизить негативное влияние па пациента, уменьшить стресс и страдания, что обеспечивает специалист по эрготерапии.

· Пациент с тяжелым течением ОХ и послеоперационного периода должен быть позиционирован для профилактики пролежней и развития контрактур.

· Физиотерапия (с учетом отсутствия доказательств эффективности –см. выше):

· 1) УФО общее по основной схеме в сочетании с внутритканевым электрофорезом, через день. На курс лечения 15 ⎯20 облучений.

· 2) УФО области живота, 2 ⎯3 биодозы, через 2 ⎯3 дня. На курс лечения 5 ⎯6 процедур;

· 3) соллюкс на область живота, длительность процедуры 10 мин, ежедневно:

· 4) индуктотермию области живота, доза 200 мА, длительность процедуры 15 ⎯20 мин, через день. На курс лечения 10 ⎯15 процедур; 5) парафино-озокеритовые аппликации на область живота (температура 48 ⎯50 градуса по Цельсию, длительность процедуры 20 ⎯30 минут, через день, или:

· 6) грязевые аппликации на область живота (температура 40 ⎯42 градуса по Цельсию), длительность процедуры 15 мин, через день:

· 7) йод-электрофорез на область живота, длительность процедуры 20 мин, через день (рациональнее применять при этом йодиндуктофорез) [114 - 116].