Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

Определение

Острый холецистит – острое воспаление       желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией или угрозой ее возникновения.

Этиология и патогенез

Острый холецистит (ОХ) является самым частым осложнением желче-каменной болезни (ЖКБ). Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (сосудистый, ферментативный, паразитарный, пр.). Острый бескаменный холецистит нередко развивается у больных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью.

Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90 -95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи и воспалительного экссудата из желчного пузыря (ЖП) в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту аэробных и анаэробных микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного давления, сдавлению сосудов внутристеночных сосудов, нарушению микроциркуляции и ишемии в стенке желчного пузыря, выделению воспалительного экссудата в его просвет. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15% больных ишемия стенки ЖП, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, подпеченочному, внутрипеченочному или поддиафрагмальному абсцессам, местному или распространенному перитониту. При газообразующей флоре возникает эмфизематозный ЖП.

Чаще других в желчи выявляют: Escherichia coli (27%), Klebsiella (16%), Enterococcus (15%), разновидности Streptococcus (8%), разновидности Enterobacter (7%) и Pseudomonas aeruginosa (7%). При бактериологическом исследовании крови обнаруживают аналогичный спектр микрофлоры: Escherichia coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) и Enterococcus (4%). Кроме того, часто встречается полимикробная инфекция – в культурах желчи (30-87%) и менее часто - в крови (6-16%) [1-8].

Эпидемиология

Заболевания ЖП и желчевыводящих путей - распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 10-15 % взрослого населения развитых стран [7]. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью. Холецистэктомии в США подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность в случаях острого холецистита варьирует от 0,4 до 3,0 % [9]. Сравнительно низкая летальность в большинстве стран достигнута в том числе за счет раннего выполнения операций в плановом порядке и широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

В последние годы в Российской Федерации отсутствует тенденция к снижению заболеваемости ОХ. В 2018 г этот показатель в стране составил 145 случаев на 100 000 взрослого населения (табл.1) [10].

Таблица 1. Число пациентов ОХ в Российской Федерации

год	госпитализировано	оперативная активность (%)	послеоперационная летальность (%)
2017	162 958	59,8	1,4
2018	162 523	62,7	1,2

 

Деструктивные формы ОХ встречаются у 20 до 60% пациентов, как в общей популяции, так и у пожилых больных. Тяжелые формы ОХ (перфоративный холецистит, инфильтрат, абсцесс, перитонит и пр.) сопровождаются высокими показателями осложнений и смертности. Операции у таких пациентов длятся значительно дольше; частота конверсии операционного доступа практически в 3 раза чаще; число послеоперационных осложнений больше в 4 раза, послеоперационная летальность выше в 8 раз.

Кодирование по МКБ 10

К80.0     камни желчного пузыря с острым холециститом                  

К80.3     камни желчного протока с холангитом            

К80.4      камни желчного протока с холециститом   

К81.0      острый холецистит        

К82.2      прободение желчного пузыря

Классификация

В основе классификаций ОХ, как правило, лежит клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера изменений во внепеченочных желчных протоках [1-4]. В 2007 г Токийским соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была добавлена тяжесть течения заболевания [11]. Суммируя все имеющиеся предложения по вопросам классификации ОХ, можно условно выделить основные их принципы (табл.2).

Таблица. 2 Классификационные принципы ОХ

По этиологии	По патогенезу	Клинико-морфологические формы	По тяжести
Калькулезный	Обтурационный	Катаральный Флегмонозный Гангренозный Перфоративный	Легкое течение  (Grade I)
Бескаменный	Ферментативный Сосудистый		Средней тяжести (Grade II)
Паразитарный			Тяжелое течение (Grade III)

 

Примечание: Классификация ОХ по тяжести течения заболевания описана в разделе 2.5.

Клиническая картина

Клинические проявления ОХ зависят от патоморфологической картины воспаления ЖП, наличия и распространенности перитонита, а также сопутствующих изменений в желчных про­токах. Вследствие многообразия симптоматики заболевания, возможны диагностические трудности и ошибки.

Диагностика ОХ основывается на ряде клинических признаков, которые можно охарактеризовать как основные и вспомогательные. К основным относятся: 1) характерный приступ боли с типичной иррадиацией; 2) симптомы воспаления; 3) признаки внутрипузырной гипертензии. К вспомогательным — проявления развивающейся инфекции и интоксикации: 1) повышение температуры тела; 2) сухой или густо обложенный язык; 3) рвота желчью; 4) тахикардия.