Антибактериальная терапия у больных ОХ

Многие хирурги выступают за рутинное назначение антибиотиков у всех пациентов с диагнозом ОХ, а другие - ограничивают лечение антибиотиками лишь пациентам с высокой вероятностью развития сепсиса на основании клинических, лабораторных и инструментальных результатов. Роль антибактериальной терапии меняется в зависимости от тяжести и формы заболевания.

· Пациентам с ОХ в назначении антибиотиков рекомендуется индивидуальный подход на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования [59-64].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств -3)

В начальном периоде антимикробное лечение является профилактическим, предотвращая прогрессирование инфекции. В других случаях, с клиническими проявлениями серьезного воспаления, она уже является терапевтическим средством и это лечение может потребоваться до тех пор, пока ЖП не будет удален [59-64]. При назначении противовоспалительной терапии следует учитывать несколько положений, с которыми следует считаться при выборе конкретных антибактериальных средств: тяжесть состояния пациента, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии, местные уровни устойчивости и история предыдущего использования антибиотиков.

· При назначении антибиотиков пациентам с ОХ рекомендуется отдавать предпочтение препаратам с хорошей проникающей способностью в желчевыводящие пути [ 59-64 ].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств- 3)

Комментарий. Недавние международные рекомендации суммировали отношение концентрации антибиотиков в желчи к концентрации их в сыворотке крови, и рекомендуют выбирать препараты со способностью проникновения их в воспаленный ЖП и протоки: Piperacillinum + Tazobactamum, Tigecyclinum, Amoxicillin+ Clavulanic acid **, Ciprofloxacinum **, Ampicillinum + Sulbactamum, Cefepimum **, Levofloxacinum **, Imipenemum **[56-60].

Продолжительность попытки консервативного купирования ОХ и срок оценки ее эффективности следует планировать с учетом того обстоятельства, что через 3 суток от начала заболевания тяжесть его течения у больных ОХ с Grade I изменится на Grade II, что может повлечь за собой ограничение возможностей ЛХЭ [65].

Хирургическое лечение

· Хирургическое лечение пациентам с ОХ рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания [61-67].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств - 1)

· Пациентам с ОХ, осложненным перитонитом, рекомендуется выполнять экстренную операцию в первые 2-3 часа с момента поступления. В указанное время проводится интенсивная предоперационная подготовка [66-72].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств – 1)

· При наличии септического шока (пациентам с ОХ, осложненным острым гнойным холангитом тяжелой степени или распространенным гнойным перитонитом) перед операцией рекомендуется проводить противошоковую и антибактериальную терапию в условиях ОРИТ [66-72].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. При наличии технической возможности и достаточной квалификации хирурга наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика, при которой вопрос о необходимости операции решается тотчас при установлении диагноза обтурационного или деструктивного холецистита Grade I и Grade II. В ночное время после установления такого диагноза и решения вопроса о необходимости оперативного лечения при отсутствии перитонита хирургическое вмешательство может быть отложено до утра.

Срочному оперативному вмешательству также подлежат пациенты с ОХ, консервативное лечение которых оказалось неэффективным[66-72]. Кроме того, ранние операции (особенно выполняемые с использованием минимально инвазивных технологий) являются и экономически выгодными. Выполнение операций в первые 3-е суток от начала заболевания сопровождается меньшими техническими сложностями, меньшим риском интра- и послеоперационных осложнений, меньшей летальностью, сокращает суммарное время лечения и реабилитации [65-72]. При выборе вида хирургического вмешательства при ОХ, в первую очередь, следует учитывать наличие и степень операционного риска у каждого конкретного больного. При его высоком уровне возможно двухэтапное лечение с преимущественным применением минимально инвазивных технологий: а) I этап –  декомпрессия или дренирование желчного пузыря (холецистостомия, пункционное дренирование или санационные пункции); б) II этап – отсроченная операция – ЛХЭ, холецистэктомия из минилапаротомного доступа, или «открытым» способом. ХЭ при таком этапном лечении выполняется, как правило, в «холодном периоде» после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и прилежащих тканях, и после лечения коморбидной патологии [66-72].

· При хирургическом лечении ОХ всем пациентам рекомендуетсявыполнение ранней (первые 72 часа от начала заболевания) видеолапароскопической операции, которая является максимально эффективной и безопасной, или ХЭ из минилапаротомного доступа или традиционной «открытой» ХЭ [65-72].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств - 1)

· У всех пациентов с ОХ, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется лапароскопическая ХЭ, которая предпочтительнее открытой операции [73-85].

Уровень убедительности рекомендации А (Уровень достоверности доказательств -1)

Комментарий. Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращение сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду [73-85]. Анализ имеющихся рандомизированных клинических исследований (РКИ) показывает, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) предпочтительна у большинства больных ОХ, в том числе при гангренозном холецистите, и у пациентов старше 65 лет. При соблюдении показаний, технической оснащенности и достаточной квалификации хирурга эта операция лучше по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так и респираторных [73-85]. Число конверсий ЛХЭ при ОХ достигает 10-15%,что существенно выше, чем при плановых операциях.

ХЭ из минилапаротомного доступа (МХЭ) является эффективным и безопасным методом хирургического лечения ОХ, число осложнений, летальность и сроки реабилитации значительно лучше, чем при традиционном оперировании. МХЭ предпочтительна при наличии противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии технических условий или достаточного опыта выполнения ЛХЭ, у части больных ОХ Grade II, когда лапароскопические манипуляции технически затруднительны или рискованны (плотный перивезикальный инфильтрат, выраженная инфильтрация гепатодуоденальной связки, необходимость в конверсии или сложных трансабдоминальных манипуляций на желчных протоках, в поздние сроки беременности, пр.,) [86-92]. Сравнение ХЭ из минилапаротомного доступа и лапароскопических операции при ОХ по данным РКИ показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но короче и комфортнее послеоперационный период. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций нет [86-92].

Открытая операция из широкого лапаротомного доступа – самый травматичный, но универсальный и надежный способ решения хирургических проблем - удаления желчного в технически сложных условиях, конверсии при возникновении трудностей и осложнений.

Выбор и смену способа операции при выявлении осложняющих ХЭ обстоятельств следует оставлять за оперирующим хирургом [86-92].

Ключевым элементом безопасности любого варианта ХЭ является выделение шейки и 1\3 тела желчного пузыря с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии. Только убедившись в том, что к выделенной со всех сторон и отделенной от печеночного ложа части ЖП подходят только 2 трубчатые структуры – пузырный проток и пузырная артерия – можно переходить к их пересечению. При выполнении ЛХЭ этот момент должен быть хорошо виден на экране монитора в качестве «critical view of safety» (визуального порога безопасности) [93].

· При возникновении затруднений во время хирургического вмешательства рекомендуется заново пересмотреть анатомические ориентиры, перейти на ХЭ «от дна», пригласить более опытного хирурга, совершить конверсию (с ЛХЭ на МХЭ или ОХЭ). Для уточнения анатомических взаимоотношений может быть применена интраоперационная холангиография через пузырный проток или шейку желчного пузыря [86-93].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)

· При подозрении на синдром Мириззи следует избегать отделения шейки желчного пузыря от гепатикохоледоха. Рекомендуется пересечь шейку желчного пузыря поперек и ревизовать его просвет изнутри. В этом случае дефект стенки протока может быть ушит жизнеспособными остатками пузырной шейки на Т-образном дренаже гепатикохоледоха. Если стенка протока полностью разрушена операцию лучше завершить наружным дренированием проксимальной и дистальной культей желчного протока [86-93].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)

 Лечение ОХ во время беременности является непростым для любого хирурга. Консервативное лечение связано с более высоким уровнем опасности возникновения самопроизвольного аборта, угрозы преждевременных родов. Это также часто ведет к рецидиву симптоматики заболевания и большей длительности нахождения пациенток в стационаре по сравнению с беременными, которые перенесли раннюю ХЭ.

· Пациенткам с ОХ, на сроках до начала III триместра беременности рекомендуется выполнение лапароскопической ХЭ [95-96].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)

· При невозможности выполнения ХЭ у беременной пациентки рекомендовано лечение с применением чрескожного чреспеченочного дренажа ЖП [89-90].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств - 2)