Хирургическое лечение пациентов с острым холециститом, осложненным механической желтухой

Как правило, механическая желтуха обусловлена камнями супрадуоденального или терминального отдела гепатикохоледоха или его стриктурой в сочетании с холедохолитиазом. Вероятность одновременного существования конкрементов в ЖП и протоках при остром калькулезном холецистите достигает 20% и более. УЗИ не обладает достаточной степенью информативности для выявления или исключения наличия холедохолитиаза.. Для его диагностики необходимы более информативные методы исследования - МРХПГ, эндо- или интраоперационое УЗИ, КТ, прямая холангиография (РХПГ, интраоперационная или чрездренажная послеоперационная), фиброхолангиоскопия.

· У пациентов с ОХ, осложненным механической желтухой без признаков перитонита, рекомендуется выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и санации гепатикохоледоха с последующей холецистэктомией, выполненной одномоментно или в течение ближайших дней [8,24,40,96,97,100].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

· При доминировании клиники острого деструктивного холецистита, а также при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления желчеоттока, рекомендуется одномоментная операция: холецистэктомия (ЛХЭ, МХЭ или ОХЭ), холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха по показаниям [8, 24,40,96,97,100].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. При наличии технической возможности и опытных специалистов возможно выполнение одномоментых гибридных процедур, например, с использованием трансабдоминального и перорального доступов (ЛХЭ + ЭПСТ) [101].

Показаниями к холедохотомии являются: механическая желтуха на момент операции; пальпируемые конкременты в протоках; диаметр общего печеночно-желчного протока (ОПЖП) более 10 мм.; наличие острого холангита. Вмешательство может быть закончено наружным отведением желчи через культю пузырного протока или дренированием холедоха. В некоторых случаях при наличии особо благоприятных условий (неизмененная стенка протока, уверенность в полноте удаления камней, ранее выполненная ЭПСТ) и хирурга достаточной квалификации, допустимо закончить вмешательство на протоках без их наружного дренирования.

У пациентов, имеющих высокий хирургический риск, при наличии холангита с полиорганной дисфункцией, предпочтительным является этапное лечение. Основой его являются декомпрессия ЖП и ОПЖП.

· Эндоскопический назобилиарный дренаж и стентирование гепатикохоледоха, равно как и чрескожные чреспеченочные вмешательства рекомендуются в качестве минимально инвазивных технологий, направленных на разрешение механической желтухи, острого холангита и другой патологии внепеченочных желчных протоков у больных ОХ [1,2,8,96-99].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

· Холецистостомия является безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной операцией и рекомендуется у пациентов высокого хирургического риска [1,2,8,99-106].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Ранний дренаж и декомпрессия ЖП (холецистостомия из лапаротомии или минилапаротомного доступа, навигационное пункционное дренирование или санационные пункции под УЗ-контролем) позволяют избежать выполнения операции в технически сложных ситуациях у больных, находящихся в критическом состоянии.

Послеоперационное лечение

Основными задачами инфузионной терапии являются: быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно-щелочного и электролитного балансов, системы гемостаза, поддержание и восстановление репаративных процессов, выведение токсичных компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов. Она заключается в парентеральном введении жидкости в объеме 1,5-2 л/сут (30-40 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут [45-52].

· Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендовано внутривенное введение 5-10% Glucose solution** как энергетического субстрата для восстановления запаса гликогена в печени, для улучшения ее детоксикационной функции, внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полиионных и белковых растворов, а также других препаратов в соответствующих дозировках для поддержания водно-солевого баланса, а также восстановления нарушенных функций органов и систем [45-52].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий Для профилактики гипергидратации в течение суток (лучше в мониторном режиме) изучается содержание натрия в сыворотке крови, уровень гемоглобина и гематокритное число.

Антибактериальная терапия. В послеоперационном периоде, когда очаг инфекции удален путем ХЭ, пациентов с не осложненным холециститом можно лечить без использования антибиотиков. При осложненном ОХ антибактериальная терапия зависит от микробного пейзажа и чувствительности микроорганизмов.

· При назначении антибактериальной терапии пациентам с ОХ рекомендовано учитывать тяжесть состояния пациента, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии, местные уровни устойчивости и историю предыдущего использования антибиотиков [101-106].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

· Пациентам с ОХ рекомендовано назначение антибактериальных препаратов со способностью проникать в воспаленный ЖП и протоки: piperacillin/ tazobactam, tigecycline **, amoxicillin/ clavulanate **, ciprofloxacin **, Ampicillinum + Sulbactamum, cefepime **, levofloxacin **, imipenem **[108-113].

Уровень убедительности рекомендации В (Уровень достоверности доказательств – 2)

Принципы эмпирической (эскалационной) терапии билиарной инфекций включают в себя и использование препаратов с антисинегнойным воздействием до тех пор, пока не будут идентифицированы конкретные возбудители. Эта парадигма теперь расширена за счет лечения грамотрицательных микроорганизмов на основе микробиологических результатов (внутрибольничного мониторинга). После этого терапия должна быть скорригирована с использованием принципа деэскалации. В практической деятельности рекомендуется отдавать предпочтение монотерапии с использованием препаратов широкого спектра действия, таких как уреидопенициллины (например, ticarcillin/ clavulanate **) [108-113]. Табл.4.

Табл.4 Антимикробные препараты, предлагаемые при лечении ОХ

Внебольничная инфекция	Внутрибольничная инфекция
Базовые рекомендации для комбинации ингибиторов в eta- lactam/ beta- lactamase amoxicillin/clavulanate (у стабильных пациентов);                 ticarcillin/clavulanate  (у стабильных пациентов);                                piperacillin/tazobactam (у нестабильных пациентов).	tigecycline + piperacillin/tazobactam (у стабильных пациентов);    imipenem/cilastatin +/- teicoplanin (только у нестабильных пациентов);                                meropenem +/- teicoplanin (только у нестабильных пациентов);                          doripenem +/- teicoplanin (только у нестабильных пациентов).
Базовые рекомендации для с ephalosporins                   ceftriazone + metranidazole (у стабильных пациентов);                                   cefepime + metranidazole  (у стабильных пациентов);                                     ceftazidime + metranidazole (у стабильных пациентов);                                        cefozopram + metranidazole (у стабильных пациентов)
Базовые рекомендации для Carbapenem                          ertapenem (у стабильных пациентов);             imipenem/cilastatin (только у нестабильных пациентов);                                 meropenem (только у нестабильных пациентов);                                     doripenem (только у нестабильных пациентов).
Базовые рекомендации для Fluoroquinolone  (если имеется случаи аллергии на beta-lactams)                           ciprofloxacin + metronidazole (только у стабильных пациентов);                                    levofloxacin + metronidazole (только у стабильных пациентов);                                    moxifloxacin (только у стабильных пациентов).
Базовые рекомендации для Glycylcycline tigecycline (у стабильных пациентов если имеется факторы риска for ESBL*)

* ESBL (расширенный спектр β - лактамазы)