I. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава (внчс)

Грамотная диагностика и лечение больных с заболеваниями ВНЧС невозможны без четкого представления его строения и функции.

ВНЧС относится к диартрозным или синовиальным суставам, включает в себя комплекс образований, обеспечивающих движения нижней челюсти.

Суставные поверхности ВНЧС представлены головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости (рис. 1.).

 

 

 

Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав (по В.П. Воробьеву и Р.Д. Синельникову, 1964).

1 – Капсула сустава. 2 – Позадисуставный бугорок. 3 – Нижнечелюстная ямка. 4 – Суставной диск. 5 – Суставной бугорок. 6 – Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы. 7 – Нижняя головка латеральной крыловидной мышцы. 8 – Бугорок верхней челюсти. 9 – Венечный отросток. 10 – Ветвь нижней челюсти. 11 – Вырезка нижней челюсти. 12 – Шилонижнечелюстная связка. 13 – Шиловидный отросток.
14 – Головка нижней челюсти. 15 – Наружный слуховой проход

 

Головка нижней челюсти располагается на мыщелковом отростке, имеет губчатое строение и покрыта тонкой кортикальной пластинкой. На ее переднем полюсе находится плоская крыловидная ямка, к которой прикрепляются волокна латеральной крыловидной мышцы. По наружной поверхности головкии верхней трети шейки мыщелкового отростка проходит вертикальная бугристость. В нее вплетаются волокна височной, собственно жевательной мышцы и связки, укрепляющие капсулу ВНЧС. Часть шейки суставного отростка, которую покрывает капсула сустава, имеет строение трубчатой кости.

Нижнечелюстная ямка височной кости имеет форму вогнутого эллипса, в переднем отделе которого располагается возвышение – суставной бугорок, в заднем отделе ямка доходит до глазеровой щели.Большая часть суставной ямкиобразована тонкой кортикальной костью тимпанической площадки височной кости. В свою очередь суставной бугорокпостроен как плоская кость с мощной компактной пластинкой.

Суставные поверхности костей выстланы волокнистым хрящом, который с возрастом теряет клеточные элементы и после 30 лет полностью представлен волокнами соединительной ткани.

Между головкой мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямкой располагается суставной диск овальной двояковогнутой формы. Нижняя его часть повторяет форму головки, верхняя – нижнечелюстной ямки. Наличие диска позволяет устранить инконгруентность костных образований сустава. Диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с включениями хрящевых клеток. Его центральная часть наиболее тонкая, а края имеют утолщения, причем задний отдел толще, чем передний.

Все описанные структуры окружены суставной капсулой, которая сверху прикрепляется к височной кости, снизу – к шейке мыщелкового отростка, в центре – к суставному диску. В результате ВНЧС разделяется на два этажа – верхний и нижний (объем верхнего – 1,2 мл, нижнего – 0,9 мл). Соединение капсулы сустава с диском усиливается внутрисуставными связками, прикрепляющимися к диску с одной стороны и к нижнечелюстной ямке и головке мыщелкового отростка с другой стороны. Часть связок имеет эластичные волокна, которые возвращают диск в исходное положение после максимального переднего смещения. В заднем отделе сустава между капсулой и задним полюсом диска располагается рыхлая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами и нервными окончаниями, получившая название «задисковой подушки» или биламинарной зоны (рис. 2).

 

 

 

Рис. 2. Биламинарная зона (указана стрелками)

 

Суставная капсула состоит из 2 слоев: наружного – фиброзного и внутреннего – синовиального. Наружный фиброзный слой представлен плотной волокнистой соединительной тканью. Внутренний слой капсулы и, в основном, биламинарная зона являются местом локализации синовиацитов – клеток, вырабатывающих синовиальную жидкость.

Синовиальная жидкость – это прозрачная, вязкая жидкость, представляющая собой транссудат плазмы крови, в составе которого содержатся гиалуронаты – полисахариды из группы гликозаминогликанов, белок (до 20 г/л), глюкоза (до 5 ммоль/л), а также клеточные элементы: синовиоциты, гистиоциты и небольшое количество клеток крови (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы).

Основной функцией синовиальной жидкости является обеспечение идеального скольжения суставных поверхностей за счет высоковязких и упругоэластических свойств гиалуронатов. Синовиальная жидкость также способствует удалению через сосудистую сеть продуктов распада клеток синовиальной оболочки и износившихся частиц хряща, осуществляет трофическую функцию внутрисуставных элементов. Наличие макрофагов и иммунокомпетентных клеток в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке обеспечивает защиту суставного комплекса от повреждений.

Капсула ВНЧС довольно тонкая, особенно в переднем отделе. Ее укрепляют внесуставные связки: латеральная, шилонижнечелюстная и клиновидно-нижнечелюстная. Следует отметить, что внесуставные связки образованы неэластичной соединительной тканью, поэтому в случае перерастяжения они не восстанавливают первоначального размера.

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется из бассейна наружной сонной артерии с помощью поверхностной височной, глубокой ушной, задней ушной, передней барабанной, средней артерии твердой мозговой оболочки и крыловидной артерии. Анастомозы между ними выражены слабо. Наиболее выражена сосудистая сеть, расположенная по периферии диска, в биламинарной зоне и капсуле сустава, откуда сосуды проникают в надкостницу головки нижней челюсти. Венозная сеть хорошо выражена, широко анастомозирует с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой трубы и венами наружного крыловидного венозного сплетения. Венозная сеть образует широкие сплетения вокруг капсулы и внутри ее. Отток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены.

ВНЧС иннервируют как самостоятельные нервные ветви, а также соседние мышечные ветви и нервные веточки от периваскулярных нервных окончаний.

Основным источником иннервации сустава является ушно-височный нерв. Самостоятельно 4 – 7 нервных веточек отходят от ушно-височного нерва и иннервируют внутреннюю, наружную, заднюю поверхности капсулы сустава и прилежащие к ним участки надкостницы нижней челюсти.

Переднюю поверхность капсулы сустава иннервируют несколько веточек, отделяющихся от жевательного, заднего глубокого височного и наружного крыловидного нервов. Кроме того, наружную поверхность капсулы сустава иннервирует непостоянная веточка, отходящая от лицевого нерва (чувствительная от большого каменистого нерва). От периваскулярного сплетения поверхностной височной артерии, отделяются нервные волокна, которые иннервируют капсулу сустава. Эти ветви отходят от верхнего шейного и симпатического узлов.

В периферических отделах капсулы образуется нервное сплетение, от которого отходят нервные волокна. Особенно богата ими передняя стенка капсулы. Вместе с сосудами нервные волокна проникают в периферические отделы диска в местах его прикрепления к капсуле сустава и синовиальную оболочку. Большое количество нервных волокон располагается в биламинарной зоне. Центральные отделы диска и хрящевой покров костных элементов сустава почти лишены иннервации.

В области сустава анастомозируют: ушно-височный, большой ушной, малый затылочный, ушная веточка блуждающего нерва, которая имеет анастомозы с языкоглоточным нервом. Поэтому боль при заболеваниях ВНЧС иррадиирует в разные отделы головы, шеи, плечевого пояса, верхнюю конечность, глотку, язык и другие области. Все 5 пар указанных выше нервов имеют ядра в стволе головного мозга непосредственно под ромбовидной ямкой. Эти ядра делятся на двигательные, чувствительные и вегетативные. Сложность чувствительной, двигательной и вегетативной иннервации элементов ВНЧС, взаимодействие различных пар черепных нервов подчеркивают с одной стороны важную роль центральной нервной системы в осуществлении регуляции функции нижней челюсти, а с другой стороны объясняет разнообразие клинических проявлений при различных заболеваниях сустава.

 

Физиология движений в ВНЧС.

В суставе возможны следующие виды движений:

1. Опускание и поднимание нижней челюсти, соответствующее открыванию и закрыванию рта;

2. Смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) и назад (возвращение в исходное положение);

3. Движения нижней челюсти вправо и влево (боковые движения).

 

При открывании рта все элементы сустава функционируют последовательно. В этом движении можно выделить три фазы. В первой фазе (незначительное открывание рта) ротационное движение суставных головок происходит в нижней отделе сустава вокруг фронтальной оси, суставной диск остается в суставной ямке. Во второй фазе (более значительное открывание рта) на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок хрящевой диск вместе с головкой суставного отростка скользит вперед в верхнем отделе сустава и выходит на вершину суставного бугорка. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм. В третьей фазе (максимальное открывание рта) ротационное движение происходит только в нижнем отделе сустава вокруг фронтальной оси. Суставной диск в это время находится на вершине суставного бугорка.

Во время жевания движения в суставах гораздо сложнее. При боковых движениях на рабочей стороне ротации нет, а на противоположной она происходит вокруг прямой вертикальной оси, идущей от центра бугорка с балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. Перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При наступлении зубного контакта происходит сокращение мышц, и нагрузка на сустав уменьшается. У 60 % людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на стороне противоположной жеванию. Поэтому физиологическая нагрузка суставов никогда не превышает возможных границ (В.М. Безруков и соавт., 2002).

 

Таким образом, обладая всеми свойствами, характерными для суставов нашего организма, ВНЧС имеет ряд особенностей:

1. Два сустава расположены на одной кости – нижней челюсти и постоянно находятся в движении.

2. ВНЧС относится к суставам мышечного типа, то есть волокна латеральной крыловидной мышцы, вплетаются в диск и капсулу сустава. Поэтому считается, что расположение суставных элементов относительно друг друга, движения в ВНЧС определяются не только формой суставных поверхностей, но и состоянием мышц.

3. Суставные поверхности ВНЧС покрыты фиброзным волокнистым хрящом. Особенностью этого хряща является то, что он состоит в основном из коллагеновых волокон и небольшого количества клеточных элементов. Поэтому его регенеративные возможности ограничены.

4. Некоторое несоответствие двух суставных поверхностей сглаживается наличием фиброзного диска, края которого сращены с капсулой сустава, и разделяют его на 2 отдела. В верхнем отделе осуществляются скользящие движения, а в нижнем – шарнирные.

5. Суставная капсула слабая, особенно в переднем отделе, и укрепляется окружающими внесуставными связками. Связки не содержат эластических волокон, поэтому не восстанавливают своего первоначального размера при перерастяжении.

6. ВНЧС является одним из звеньев сложной зубочелюстной системы, функционирование которой контролируется ЦНС.

 

 

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА

Новые диагностические возможности позволяют более детально выявлять изменения в элементах сустава и окружающих его тканях, что приводит к изменению взглядов на ту или иную патологию. Видимо поэтому существует множество различных классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС. В последней международной классификации болезней (МКБ 10) заболевания суставов отнесены к 2 классам:

a. Класс XI – Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), где выделен 6-й раздел «Болезни височно-нижнечелюстного сустава», куда вошли:

i. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.

ii. Щелкающая челюсть.

iii. Вывих и подвывих ВНЧС.

iv. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

v. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

vi. Остеофиты ВНЧС.

vii. Другие уточненные болезни ВНЧС.

viii. Болезнь ВНЧС неуточненная.

b. Класс XIII – Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. При этом выделены следующие формы заболеваний ВНЧС:

i. Артропатии:

1. Инфекционные артропатии:

пиогенный артрит;

реактивные артропатии;

болезнь Рейтера.

2. Воспалительные полиартропатии:

серопозитивный ревматоидный артрит;

синдром Фелти;

другие ревматоидные артриты;

юношеский артрит.

3. Травматические артропатии.

· Атрозы:

1. Полиартроз.

2. Остеоартроз.

3. Первичный артроз.

 

Наиболее часто используемой в современной отечественной литературе является классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным и соавт. (1997). Хотя она и не лишена недостатков, в дальнейшем мы будем пользоваться именно ей.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

(Безруков В. М., Сысолятин П.Г. с соавт., 1997)

· Артикулярные заболевания:

1. Воспалительные (артрит).

2. Невоспалительные:

2.1. Внутренние нарушения.

2.2. Остеоартроз:

Ø Не связанный с внутренними нарушениями ВНЧС (первичный или генерализованный).

Ø Связанный с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичный).

2.3. Анкилоз.

2.4. Врожденные аномалии.

2.5. Опухоли.

· Неартикулярные заболевания:

1. Бруксизм.

2. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.

3. Контрактура жевательных мышц.