IV. Дополнительные методы обследования

Для диагностики заболеваний ВНЧС широко применяются различные рентгенологические методы исследования. Задачей последних является получение исчерпывающей информации о состоянии костных структур ВНЧС, суставной щели, внутрисуставных взаимоотношениях, а также движениях в сочленении. Поскольку сустав является парным органом, рентгенологическое исследование во всех случаях должно проводиться с двух сторон при открытом и закрытом рте (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2002).

На протяжении ряда десятилетий наиболее широко используемыми методами исследования ВНЧС были боковая рентгенография по Шюллеру и Парма. Однако, данные методики пригодны лишь для распознавания грубой органической патологии ВНЧС и мало эффективны для детального анализа внутрисуставных взаимоотношений.

Ортопантомография.

Другим методом, который широко используется для диагностики патологии ВНЧС, является ортопантомография. Этот метод позволяет визуализировать, наряду с изображением зубных рядов и челюстных костей, оба ВНЧС. Следует учитывать, что на ортопантомограмме ВНЧС отображаются в косых проекциях, в результате искажается картина костных элементов суставов, рентгеновской суставной щели. Поэтому полученное изображение может используваться для диагностики грубых морфологических изменений суставных поверхностей (рис. 4).

 

Рис. 4. Больной К., хронический вывих ВНЧС, ортопантомограмма, с двух сторон при открытом рте головки нижней челюсти расположены на переднем скате суставного бугорка

 

Томография (послойная рентгенография)

Методика боковой томографии ВНЧС при различных положениях нижней челюсти, позволяет оценить состояние костных элементов сочленения, в саггитальной и фронтальной плоскостях (Дергилев А.П. с соавт, 2001; Семкин В.А., 2001; Westesson P.-L., 1993).

Боковые томограммы проводятся в различных положениях нижней челюсти, но чаще всего при закрытом и широко открытом рте. Недостатками данного метода являются: достаточно высокая степень облучения больного, отсутствие четкого изображения, невозможность получения исчерпывающей информации (рис. 5).

 

Рис. 5. Больная Л., боковые томограммы ВНЧС при закрытом рте с двух сторон

Артрография

Как томография сустава, так и контрастная артротомография связаны с достаточно большой лучевой нагрузкой для пациента, являются трудоемкими методиками исследования. Артрография осуществляется только опытными специалистами, чаще всего хирургами и не может считаться безопасной и простой методикой. Она достаточно болезненна, несмотря на анестезию. Наиболее целесообразно ее использовать в тех случаях, когда не возникает сомнений в необходимости оперативного вмешательства на суставе и непосредственно перед ним, так как длительное пребывание контрастного вещества в полости сочленения может вызывать деформацию синовиальной оболочки и связок (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2002).

 

Зонография

В последние время томография все чаще заменяется зонографией (послойным исследованием с малыми углами поворота трубки – от 8 до 15°). Методика зонографии ВНЧС помогает выделить целую зону объекта и при этом снизить лучевую нагрузку. Кроме того, она позволяет судить об изменениях в костных элементах сустава, косвенно говорить о нарушениях во внутрисуставных взаимоотношениях, дает возможность проводить ряд измерений (Рабухина Н.А. с соавт, 1994) (рис. 6).

 

 

                                    а                                                                б        

Рис. 6. Больная К., рецидивирующий вывих суставного диска, боковые зонограммы ВНЧС с двух сторон при максимально открытом

рте: а – головка нижней челюсти справа располагается на заднем скате суставного бугорка,

б – головка нижней челюсти слева расположена на вершине суставного бугорка

 

Компьютерная томография (КТ)

Возможности компьютерной томографии (КТ) в выявлении патологических изменений в ВНЧС более обширны. С помощью данного метода исследования можно получить объемные не искаженные изображения сустава и окружающих тканей, проводить исследование в 3-х плоскостях. Использование трехмерных и многоплоскостных реконструкций позволяет уменьшить лучевую нагрузку на пациента при высоком качестве полученных изображений. КТ дает возможность более детально, чем традиционные рентгенологические методы исследования, выявлять патологические изменения в костных структурах сустава, определить и провести измерение всех отделов суставной щели. Достоверная визуализация мягкотканых структур сустава при КТ невозможна. Несмотря на это, само расположение суставных отделов друг относительно друга, форма и размеры рентгеновской суставной щели позволяют, в сопоставлении с клиническими проявлениями патологии ВНЧС косвенно судить о расположении суставного диска (рис. 7).

 

Рентгеноанатомия височно-нижнечелюстного сустава в норме

В норме форма ВНЧС с обеих сторон редко бывает одинаковой и соответствует друг другу.

 

 

                                                                                                                                       

 

 

                                   а                                                                    б

Рис. 7. Пациентка Ф., компьютерные томограммы правого (а) и левого (б) ВНЧС во фронтальной проекции, полученные в положении центральной окклюзии

 

Головки чаще всего имеют следующую форму:

ü узкую вытянутую, составляющую большой угол с шейкой мыщелкового отростка;

ü средней ширины, округлую, располагающуюся на одинаковом уровне с шейкой;

ü крупную грибовидную форму, при этом наклон головки по отношению к шейке может быть различным.

Как правило, параметры размеров и формы суставных головок и впадин не соответствуют друг другу. Причем форма суставной головки и шейки часто связаны с видом прикуса.

Вне зависимости от размеров и формы костных суставных фрагментов имеется показатель нормальных внутрисуставных отношений, который не зависит ни от вышеуказанных факторов, ни от вида прикуса: задний полюс головки в норме не заходит за заднюю границу внутрисуставного отдела впадины, которым является глазерова щель.

При рентгенологическом исследовании головка нижней челюсти имеет трабекулярный костный рисунок, окаймлена тонкой, но четко выявляющейся интенсивной кортикальной пластинкой. Ширина ее тени максимальна у верхнесреднего полюса головки. Чаще всего суставная площадка занимает передние две трети овальной поверхности головки. Плотность тени костной ткани головки неоднородна, поскольку на нее наслаивается вертикальная полоска бугристости, к которой прикрепляются мышцы. Эта интенсивная полоса делит головку нижней челюсти на две неравные части. Головка нижней челюсти переходит в более или менее короткую шейку, построенную как губчатая кость с интенсивными слоями компактной кости по периметру и просветом костномозгового пространства в центре.

Суставная впадина состоит из выпуклой верхней части тимпанической площадки височной кости и задней поверхности суставного бугорка. Тимпаническая площадка на рентгенограммах отображается только своими краями, а дно ее скрывается в массивной тени кортикальных структур, имеет вид интенсивной бесструктурной кортикальной кости. Суставной бугорок построен как трабекулярная структура и окаймлен тонкой кортикальной пластинкой. Кортикальные пластинки в пределах суставных площадок головок и впадин имеют толщину около 2 мм с четкими контурами.

Позади ВНЧС на боковых томо- и зонограммах хорошо видно отверстие наружного слухового прохода. Выше и кпереди от него отчетливо определяется косо идущие сверху, снаружи, вниз и внутрь линейное просветление глазеровой щели, по которой определяется задняя граница полости сустава и суставной впадины. Таким образом, только передняя часть тимпанической площадки образует впадину ВНЧС.

Суставная щель формируется в незначительной степени фиброзно-хрящевым покрытиями головки нижней челюсти, впадины и, в основном, – внутрисуставным диском. Форма и размеры суставной щели в разных участках характеризуют положение внутрисуставного диска и внутрисуставные отношения в сочленении. Поскольку толщина диска различна в переднем, среднем и заднем отделах, диаметр рентгеновской суставной щели различен в различных отделах. Наиболее толстый его участок – задняя треть, наиболее тонкий – средняя треть. Соответственно, при правильных внутрисуставных отношениях в положении привычной окклюзии наиболее широкая часть суставной щели – это ее задний участок, а наименьшая - передний. Поэтому головка нижней челюсти располагается во впадине таким образом, что ее передний полюс как бы вколочен во внутренний отдел суставной ямки. Соответственно, ни при каких видах прикуса в норме головка нижней челюсти не должна своим задним полюсом находиться ниже уровня глазеровой щели.

На снимках производятся следующие измерения. Проводится франкфуртская горизонталь по касательной от верхней полуокружности наружного слухового прохода. Параллельно ей проводится вторая горизонтальная линия, касательная к вершине суставного бугорка. Из центра суставной впадины обе горизонтали пересекаются перпендикуляром, а из точки пересечения с франкфуртской горизонталью проводятся 2 линии под углом 45°. Пользуясь указанными ориентирами, можно замерить высоту суставной головки и суставного бугорка, глубину и ширину суставной впадины, ширину суставной щели в переднем, среднем и заднем отделах (рис. 8).

 

Рис. 8. Схема для измерения размеров внутрисуставной щели височно-нижнечелюстного сустава (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2002)

 

Необходимо для диагностики сопоставлять снимки двух ВНЧС, произведенные в одной и той же фазе смыкания. При максимальном открывании рта головки нижней челюсти перемещаются вниз, одновременно поворачиваясь вокруг поперечной оси. В норме они останавливаются в таком положении, когда суставная площадка находится либо на уровне верхушки суставного бугорка, либо несколько кпереди от нее. При этом между кортикальными пластинками на вершине суставного бугорка и головки остается просвет в 1 мм. Если две трети суставной площадки головки нижней челюсти располагаются кпереди от вершины суставного бугорка, можно говорить о подвывихе нижней челюсти, а если контакт суставных площадок полностью утерян – о полном ее вывихе.

Если необходимо точно количественно оценить костные суставные элементы или рентгеновскую суставную щель горизонтали проводят по касательной к вершине суставной впадины от верхней полуокружности наружного слухового прохода. Центральный отдел суставной щели измеряется на уровне перпендикуляра, пересекающего франкфуртскую горизонталь на уровне самого выпуклого участка впадины, а передний и задний ее отделы – на уровне линий, расположенных под углом 45° к перпендикуляру. Величину переднего смещения головки можно вычислить, соединив прямой линией положение ее центра в начальной и конечной фазах смещения, а угол ротации – по изменению положения продольной оси мыщелкового отростка по отношению к вертикали и горизонтали (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2002).