Основные методы обследования

Клиническое обследование больных с заболеваниями ВНЧС следует начинать с выяснения жалоб. Основной причиной, заставляющей больных обращаться за медицинской помощью, является боль в области ВНЧС и жевательных мышц. Боль может быть постоянной, или приступообразной, самопроизвольной или связанной с определенными движениями нижней челюсти, локализованной или иррадиирующей в различные отделы ЧЛО.

Следует уточнить время появления болевого симптома, его интенсивность, течение, взаимосвязь с конкретной функцией ВНЧС и отдельных мышц, положением головы, парафункциями жевательных мышц, физической нагрузкой, стрессом и др.

При предъявлении больными жалоб на щелчки, хруст, чувство трения в ВНЧС во время движений нижней челюсти, важно установить сроки появления «шумовых явлений», связь с развитием болевого симптома, фазой движения нижней челюсти.

Так, «щелканье» может существовать в течение нескольких месяцев, и даже лет, не привлекая внимания больного, а может появиться внезапно. Все эти данные важны при проведении дифференциальной диагностики заболеваний ВНЧС.

Например, внутренние нарушения характеризуются наличием щелчков в ВНЧС, которые зачастую не сопровождаются болевым симптомом, носят постоянный характер и связаны с определенной фазой движения нижней челюсти. Для остеоартроза характерны жалобы на наличие хруста, треска, чувства трения при движениях в ВНЧС.

Больные с заболеваниями ВНЧС могут жаловаться на ограничение открывания. В этом случае следует выяснить, чем оно вызвано: механическим препятствием в ВНЧС, болевым симптомом или сочетанием этих факторов.

Например, при хроническом вывихе суставного диска больной не может открыть рот, так как головка нижней челюсти упирается в смещенный кпереди суставной диск. При артрите болевой симптом выражен настолько сильно, что любое движение челюстью становится резко болезненным. Деформирующий остеоартроз характеризуется наличием деформаций суставных поверхностей, образованием экзофитов, что также ограничивает нормальный объем движений в суставе.

Реже пациенты жалуются на шум в ушах, нарушение слуха, появление жжения слизистой оболочки полости рта и языка.

При сборе анамнеза выясняют факторы, которые могли способствовать развитию заболевания. Часто больные указывают на широкое открывание рта во время зевания, откусывания грубой пищи, длительное пребывание с открытым ртом на приеме у стоматолога, ранее проведенное протезирование, травматическое повреждение, а также переохлаждение, стресс и др.

Необходимо также установить длительность течения заболевания, проводимое ранее лечение, его эффективность.

Особое внимание следует уделить соматическим перенесенным и сопутствующим заболеваниям больного, которые могут способствовать развитию или утяжелять течение патологии ВНЧС (ОРВИ, ревматоидный полиартрит, остеохондроз шейного отдела позвоночника, заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипотиреозом и др.).

 

Осмотр

При внешнем осмотре обращают внимание на конфигурацию лица, его симметричность, размеры средней и нижней зон. Изменение формы лица может указывать на наличие нарушений в ВНЧС. При осмотре также отмечается состояние мягких тканей: их отечность, изменение цвета, которые могут иметь место при воспалительных процессах, травмах и т.д.

Пальпация ВНЧС проводится со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, а также со стороны наружных слуховых проходов (рис. 3).

 

Рис. 3. Пальпация ВНЧС во время открывания и закрывания рта со стороны наружного слухового прохода.

 

Обязательно пальпируются обе головки ВНЧС одновременно, как в покое, так и при движении нижней челюсти. Это позволяет получить информацию о форме головок нижней челюсти, синхронности и объеме их движения. Необходимо определить свободу перемещения головок, как при открывании рта, так и при боковых смещениях нижней челюсти.

При наличии болевого симптома отмечают его локализацию, связь с движениями нижней челюсти. Пальпаторно определяют присутствие «шумовых явлений» в области сустава, уточняют их характер (щелканье, хруст, крепитация). Выясняют, в какой фазе открывания, закрывания рта (начальная, промежуточная, заключительная) или бокового смещения нижней челюсти они проявляются.

Для исследования функции ВНЧС больного просят открыть, закрыть рот, сместить нижнюю челюсть вправо, влево, вперед. С целью оценки амплитуды движений в суставах измеряют штангенциркулем расстояние между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюсти при максимальном открывании рта. Определяют степень бокового смещения нижней челюсти относительно средней линии (для этого измеряют расстояние в сагиттальной плоскости между пластмассовыми пластинками, введенными в межзубные промежутки центральных резцов верхней и нижней челюсти) и степень выдвижения нижней челюсти (табл. 1). Снижение амплитуды движений нижней челюсти служит важным диагностическим критерием. Так, при артритах наблюдается резкое ограничение всех движений нижней челюсти. При синдроме болевой дисфункции ограничение открывания рта не носит столь выраженного характера и т.д.

 

Таблица 1. Показатели амплитуды движения нижней челюсти в норме (И.Ю. Лебеденко и соавт., 2006)

Движение	Норма, мм
Открывание рта	38-56
Смещение нижней челюсти вправо	10-11
Смещение нижней челюсти влево	10-11
Выдвижение нижней челюсти	5-7

 

Кроме того, оценивают смещение нижней челюсти при открывании рта относительно средней линии (девиация нижней челюсти). Это важный диагностический признак может свидетельствовать о дискоординированной активности жевательных мышц, смещении суставного диска в одном из суставов и др.

Особое внимание уделяют обследованию жевательных мышц. Наиболее часто боль локализуется в латеральной крыловидной мышце, по переднему краю собственно жевательных и височных мышц, у медиальной крыловидной мышцы – в месте ее прикрепления к нижней челюсти.

Пальпацию передних, средних и задних пучков височной мышцы осуществляют со стороны кожных покровов. Собственно жевательную мышцу исследуют как при поверхностной пальпации, так и бимануально. Медиальную крыловидную мышцу пальпируют со стороны кожных покровов под углом нижней челюсти, а при необходимости и со стороны полости рта. Очень важна пальпация латеральной крыловидной мышцы, которая осуществляется со стороны полости рта с помощью указательного пальца правой или левой руки, введенных до верхнего свода преддверья полости рта в задних его отделах. Больного просят открыть рот, в этот момент латеральная крыловидная мышца натягивается и хорошо пальпируется. Также проводят пальпацию грудино-ключично-сосцевидных, надподъязычных и подподъязычных мышц. Пальпаторно определяют степень напряжения мышц, характер болезненности, наличие и локализацию триггерных точек (болезненных уплотнений, пальпация которых вызывает иррадиацию боли различные отделы ЧЛО).

Пальпация должна осуществляться не только в области суставов и жевательных мышц. Необходимо пальпировать места выхода ветвей тройничного нерва, лимфатические узлы лица и шеи, околоушные слюнные железы. Эти данные будут важны при проведении дифференциальной диагностики заболеваний ВНЧС.

При осмотре полости рта у больных с заболеваниями ВНЧС отмечают цвет слизистой оболочки, состояние десен, слизистой в области периапикальных тканей ранее леченых зубов. Определяют наличие дефектов и деформаций зубных рядов, оценивают состояние пломб, имеющихся протезов. Определяют прикус. При осмотре режущих краев и жевательных поверхностей коронок зубов часто находят фасетки стирания на вершинах бугорков премоляров, клыков, режущих краев резцов. Определение окклюзионных фасеток помогает выявить участки патологической активности мышц.

Особое внимание необходимо уделить состоянию тканей в области третьих моляров как верхней, так и нижней челюсти. Довольно часто эти зубы, находясь в состоянии прорезывания или, имея неправильное положение в зубной дуге, сами являются источником болевого синдрома.

Кроме того, больным с заболеваниями ВНЧС необходимо проведение грамотного клинического обследования с целью выявления окклюзионно-артикуляционных нарушений, которое проводится квалифицированным ортопедом-стоматологом и включает изучение (И.Ю. Лебеденко и соавт.,2006):

- сагиттального перекрытия резцов,

- вертикального перекрытия резцов,

- пути скольжения из центрального соотношения в привычную окклюзию,

- стабильности привычной окклюзии,

- контакта передних зубов,

- контакта боковых зубов,

- речевого расстояния,

- нефизиологических окклюзионных контактов,

- реакционных тестов,

- дистракционного теста Гербера,

- обследование на наличие парафункций жевательных мышц (выявление отпечатков зубов на языке, изменений слизистой оболочки щек, отчетливых фасеток стирания на зубах, клиновидных дефектов, рецессии десны, гирлянд Маккалша, подвижности отдельных зубов).