Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

(патогенез, клиника, диагностика, лечение)

 

 

Смоленск - 2010

 

 

                                                    

 

    УДК: 617.52:616-092-07-08

 

М.В. Сотникова, Т.Н. Владыченкова, А.С. Забелин, Н.П. Грибова

 

 

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

(этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение)

Пособие для студентов и врачей

 

 

ГОУ ВПО «СГМА» Росздрава, Смоленск – 2010г. – 37 с.

 

 

Аннотация.

В методическом пособии отражены современные данные об этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС, указаны анатомо-топографические особенности строения элементов сустава, физиология движений, дана классификация заболеваний. Освещены особенности этиологии и патогенеза данной патологии. Описаны основные и дополнительные методы исследования, необходимые при обследовании больных. Отражена дифференциальная диагностика основных заболеваний ВНЧС. Предложено комплексное лечение больных.

 

Пособие предназначено для врачей стоматологов невропатологов, оториноларингологов, клинических интернов, ординаторов и студентов стоматологического факультета.

 

 

Рецензенты:

 

ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия, 2010

Физиология движений в ВНЧС.

В суставе возможны следующие виды движений:

1. Опускание и поднимание нижней челюсти, соответствующее открыванию и закрыванию рта;

2. Смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) и назад (возвращение в исходное положение);

3. Движения нижней челюсти вправо и влево (боковые движения).

 

При открывании рта все элементы сустава функционируют последовательно. В этом движении можно выделить три фазы. В первой фазе (незначительное открывание рта) ротационное движение суставных головок происходит в нижней отделе сустава вокруг фронтальной оси, суставной диск остается в суставной ямке. Во второй фазе (более значительное открывание рта) на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок хрящевой диск вместе с головкой суставного отростка скользит вперед в верхнем отделе сустава и выходит на вершину суставного бугорка. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм. В третьей фазе (максимальное открывание рта) ротационное движение происходит только в нижнем отделе сустава вокруг фронтальной оси. Суставной диск в это время находится на вершине суставного бугорка.

Во время жевания движения в суставах гораздо сложнее. При боковых движениях на рабочей стороне ротации нет, а на противоположной она происходит вокруг прямой вертикальной оси, идущей от центра бугорка с балансирующей стороны к центру головки рабочей стороны. Перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При наступлении зубного контакта происходит сокращение мышц, и нагрузка на сустав уменьшается. У 60 % людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на стороне противоположной жеванию. Поэтому физиологическая нагрузка суставов никогда не превышает возможных границ (В.М. Безруков и соавт., 2002).

 

Таким образом, обладая всеми свойствами, характерными для суставов нашего организма, ВНЧС имеет ряд особенностей:

1. Два сустава расположены на одной кости – нижней челюсти и постоянно находятся в движении.

2. ВНЧС относится к суставам мышечного типа, то есть волокна латеральной крыловидной мышцы, вплетаются в диск и капсулу сустава. Поэтому считается, что расположение суставных элементов относительно друг друга, движения в ВНЧС определяются не только формой суставных поверхностей, но и состоянием мышц.

3. Суставные поверхности ВНЧС покрыты фиброзным волокнистым хрящом. Особенностью этого хряща является то, что он состоит в основном из коллагеновых волокон и небольшого количества клеточных элементов. Поэтому его регенеративные возможности ограничены.

4. Некоторое несоответствие двух суставных поверхностей сглаживается наличием фиброзного диска, края которого сращены с капсулой сустава, и разделяют его на 2 отдела. В верхнем отделе осуществляются скользящие движения, а в нижнем – шарнирные.

5. Суставная капсула слабая, особенно в переднем отделе, и укрепляется окружающими внесуставными связками. Связки не содержат эластических волокон, поэтому не восстанавливают своего первоначального размера при перерастяжении.

6. ВНЧС является одним из звеньев сложной зубочелюстной системы, функционирование которой контролируется ЦНС.

 

 

II. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА

Новые диагностические возможности позволяют более детально выявлять изменения в элементах сустава и окружающих его тканях, что приводит к изменению взглядов на ту или иную патологию. Видимо поэтому существует множество различных классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС. В последней международной классификации болезней (МКБ 10) заболевания суставов отнесены к 2 классам:

a. Класс XI – Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), где выделен 6-й раздел «Болезни височно-нижнечелюстного сустава», куда вошли:

i. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.

ii. Щелкающая челюсть.

iii. Вывих и подвывих ВНЧС.

iv. Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

v. Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках.

vi. Остеофиты ВНЧС.

vii. Другие уточненные болезни ВНЧС.

viii. Болезнь ВНЧС неуточненная.

b. Класс XIII – Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. При этом выделены следующие формы заболеваний ВНЧС:

i. Артропатии:

1. Инфекционные артропатии:

пиогенный артрит;

реактивные артропатии;

болезнь Рейтера.

2. Воспалительные полиартропатии:

серопозитивный ревматоидный артрит;

синдром Фелти;

другие ревматоидные артриты;

юношеский артрит.

3. Травматические артропатии.

· Атрозы:

1. Полиартроз.

2. Остеоартроз.

3. Первичный артроз.

 

Наиболее часто используемой в современной отечественной литературе является классификация, предложенная П.Г. Сысолятиным и соавт. (1997). Хотя она и не лишена недостатков, в дальнейшем мы будем пользоваться именно ей.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

(Безруков В. М., Сысолятин П.Г. с соавт., 1997)

· Артикулярные заболевания:

1. Воспалительные (артрит).

2. Невоспалительные:

2.1. Внутренние нарушения.

2.2. Остеоартроз:

Ø Не связанный с внутренними нарушениями ВНЧС (первичный или генерализованный).

Ø Связанный с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичный).

2.3. Анкилоз.

2.4. Врожденные аномалии.

2.5. Опухоли.

· Неартикулярные заболевания:

1. Бруксизм.

2. Синдром болевой дисфункции ВНЧС.

3. Контрактура жевательных мышц.

 

 

Электромиографическое исследование (ЭМГ).

Электромиография – метод исследования нервно-мышечной системы путем регистрации и анализа электрических потенциалов мышц в покое, а также нервов или мышц в ответ на электрическую стимуляцию.

Регистрация и запись биоэлектрической активности осуществляется с помощью специальных приборов – электромиографов, подсчеты заданных параметров в которых могут проводиться вручную или автоматически с помощью персонального компьютера (рис. 16, 17).

 

Рис. 16. Электромиограф ВП VikingQuest               Рис. 17. Электромиограф Синапсис

 

Существует несколько методик электромиографического исследования:

1. Интерференционная электромиография (поверхностная, суммарная, глобальная).

2. Локальная или игольчатая электромиография.

3. Стимуляционная электромиография.

Интерференционные электромиограммы записываются билатерально с помощью накожных электродов после наложения последних на моторные точки мышцы вдоль хода мышечных волокон. Моторные точки жевательной мускулатуры обычно совпадают с местом наибольшего контурирования мышцы при ее максимальном напряжении.

Интерференционная электромиография дает возможность получить информацию о состоянии биоэлектрической активности мышцы в целом. Запись осуществляют в нескольких функциональных состояниях: в покое, при тоническом напряжении мышцы, заданном жевании и при различных произвольных сокращениях (рис. 18).

 

 

                       а                                                                         б

Рис. 18. Интерференционные электромиограммы собственно жевательных мышц при

максимальном волевом смыкании зубных рядов в норме (а – правая сторона, б – левая сторона).

 

Электромиограммы анализируют по амплитуде (максимальной, средней, минимальной) и частоте. При произвольном и заданном жевании оценивают количество жевательных движений в одном жевательном цикле, продолжительность одного жевательного цикла, время биоэлектрической активности и биоэлектрического покоя жевательной мускулатуры в фазе одного жевательного движения. Полученные данные сравнивают с показателями противоположной стороны. В норме имеют место симметричная активность мышц, отчетливая смена фаз биоэлектрической активности и периодов покоя.

С помощью метода интерференционной электромиографии возможен анализ биоэлектрической активности жевательных, височных мышц, мышц дна полости рта.

С целью получения более точного представления о состоянии отдельных двигательных единиц в мышцах (ДЕ – это результат электрофизиологической активности мотонейрона, аксона и группы иннервируемых мышечных волокон) применяют метод игольчатой электромиографии. Для регистрации биопотенциалов используют концентрические игольчатые электроды, которые вводят в моторные точки мышцы после антисептической обработки кожи 70% этиловым спиртом. Запись осуществлялась в покое и при максимальном смыкании зубных рядов, заданном жевании, различных произвольных сокращениях (рис. 19).

 

 

Рис. 19. Пациентка Д., расположение электрода при записи игольчатой электромиограммы с собственно жевательной мышцы

 

В литературе описаны два способа введения игольчатых электродов в латеральную крыловидную мышцу – внутриротовой и внеротовой. Внутриротовой метод технически трудно выполним, он не точен и не дает возможность изучить активность мышц во время жевания. Внеротовой метод введения игольчатых электродов через полулунную вырезку нижней челюсти не позволяет осуществить запись электромиограммы во время функции жевания, так как игольчатый электрод проходит через сухожилие жевательной мышцы.

В.А. Хватовой, А.А. Никитиным и соавт. разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти. После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани в области шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 20).

 

 

Рис. 20. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (В.А. Хватова, 2007).

 

Зарегистрированные во время проведения игольчатой электромиографии двигательные единицы изучают по амплитуде и длительности, сравнивают эти параметры на стороне патологического процесса и на здоровой стороне.

Длительность потенциалов двигательных единиц является показателем, который отражает площадь расположения мышечных волокон в исследуемой двигательной единице. Поэтому для определения состояния мышечных волокон, степени поражения мышцы используют метод построения гистограмм распределения потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) по длительности с оценкой стадии денервационно-реиннервационного процесса (Гехт Б.М., 1980). С этой целью анализируют параметры длительности не менее 20 ПДЕ (рис. 21). В зависимости от формы полученной гистограммы делают выводы о структурной перестройке мышечных волокон.

 

 

Рис. 21. Гистограмма распределения потенциалов двигательных единиц собственно жевательной мышцы по длительности

Анализируют игольчатые электромиограммы, также обращая внимание на наличие спонтанной активности в мышце в покое (рис. 22). В норме такая активность отсутствует. Ее появление характерно для некоторых патологических состояний, например, для синдрома болевой дисфункции ВНЧС.

 

                           а                                                                        б

Рис. 22. Пациентка Л. с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, игольчатые электромиограммы собственно жевательных мышц в покое: а – здоровая сторона, б – сторона патологического процесса (определяется стойкая спонтанная залповая активность двигательных единиц в покое)

 

Таким образом, метод игольчатой электромиографии позволяет более точно оценить изменения, происходящие в отдельных мышечных волокнах, выявить спонтанную активность двигательных единиц, судить о степени структурной перестройки в мышце при той или иной патологии.

Стимуляционная электромиография – метод регистрации и изучения биоэлектрической активности мышц и периферических нервов, вызванной активацией нерва на протяжении электрическим (механическим) стимулом. Наиболее часто при обследовании пациентов с заболеваниями ВНЧС используют изучение параметров моторного ответа с собственно жевательной мышцы, мигательного рефлекса, экстероцептивной супрессии.

С целью оценки состояния двигательной порции V черепных нервов (ч.н.) у пациентов с патологией ВНЧС, изучают параметры вызванного моторного ответ с собственно жевательной мышцы.

Для записи последнего отводящие накожные электроды фиксируют в области моторной точки собственно жевательной мышцы, стимулирующий электрод располагают в области угла нижней челюсти или подбородка. Полученные результаты анализируют по амплитуде, латенции и длительности рефлекторного ответа. На основании чего делают выводы о сохранности рефлекторной дуги (рис. 23).

 

Рис. 23. Электромиограмма вызванного моторного ответа собственно жевательной мышцы в норме

 

Для изучения патофизиологии боли при заболеваниях ВНЧС, афферентно-эфферентных взаимоотношений систем V-VII пары ч.н., рефлекторной активности ядер тройничного нерва, для проведения дифференциальной диагностики различных заболеваний анализируют параметры мигательного рефлекса.

Для записи электронейромиограммы мигательного рефлекса раздражение наносят электрическим током прямоугольной формы в надбровной области. Регистрацию вызванных потенциалов круговой мышцы глаза осуществляют с помощью накожных электродов. При этом наблюдают два рефлекторных компонента: ранний коротколатентный гомолатеральный и поздний длиннолатентный билатеральный (рис. 24).

 

 

Рис. 24. Электромиограмма мигательного рефлекса Л1 – латенция раннего компонента, Д1 - длительность раннего компонента, Л2 – латенция позднего компонента, Д2 – длительность позднего компонента.

 

Анализ параметров мигательного рефлекса осуществляют по латентному периоду, амплитуде, длительности раннего и позднего компонентов. На основании полученных данных делаются выводы о состоянии системы тройничного нерва у больных с заболеваниями ВНЧС.

Большое диагностическое значение при обследовании с патологией ВНЧС приобретает оценка состояния надсегментарных тормозных механизмов, так как изменение данных показателей является начальным признаком нарушения сократительной функции жевательной мускулатуры.

Для оценки тормозных рефлексов в системе V – VII ч.н. изучают параметры экстероцептивной супрессии, которая выражается в рефлекторном торможении активности височной мышцы в ответ на электрическую стимуляцию ментальной зоны лица. С этой целью электрические стимулы наносят в области красной каймы нижней губы (ветви n. mentalis). Отводящие накожные электроды располагают в области височной мышцы. Запись осуществляют в условиях максимального волевого смыкания зубных рядов. При этом регистрируют два периода экстероцептивной супрессии, которые анализируют по латентному периоду и длительности (рис. 25).

 

Рис. 25. Электромиограммаэкстероцептивной супрессии Л1 – латенция первого периода, Д1 - длительность первого периода, Л2 – латенция второго периода, Д2 – длительность второго периода.

 

Анализ показателей экстероцептивной супрессии позволяет оценить состояние интернейронов головного мозга, тормозящих двигательную активность моторной порции тройничного нерва.

Таким образом, электронейромиографическое исследование позволяет достаточно полно оценить состояние нейромышечного аппарата больных с заболеваниями ВНЧС, что является необходимым для постановки диагноза и проведения дальнейшего лечения.

 

Аксиография.

Аксиография – запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти. Шарнирная ось – это воображаемая неподвижная горизонтальная линия, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении.

Аксиографическое исследование широко используется в клинике ортопедической стоматологии для индивидуальной настройки артикулятора при лечении больных с заболеваниями ВНЧС.

Данный метод также может применяться: для функционального исследования ВНЧС перед началом лечения; для диагностики внутренних нарушений ВНЧС; в качестве дополнительного метода исследования, если предварительное лечение суставных нарушений оказалось неэффективным; перед началом лечения, когда необходимо применение окклюзионных шин и накусочных пластинок; перед оперативными вмешательствами на челюстях, особенно в тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтическое лечение.

Оценивая диагностические возможности аксиографии, нужно отметить, что этот метод исследования дополняет результаты функционального анализа и самостоятельно не может быть использован для диагностики заболеваний ВНЧС (В.А. Хватова и соавт., 2007).

Аксиографическое исследование проводится с помощью специальных приборов – аксиографов, которые делятся на механические и электронные (рис. 29).

 

 

                      а                                                                       б

Рис. 29, а – механический аксиоргаф Arcus pro (Kavo, Германия), б – электронный аксиоргаф Arcus Digma (Kavo, Германия) (В.А. Хватова, 2007)

 

Принцип записи движений нижней челюсти внеротовым способом в трех взаимно перпендикулярных плоскостях представлен на рис. 30.

Механические аксиографы позволяют получить показатели для настройки артикулятора: суставные углы, начальное боковое смещение суставной головки балансирующей стороны, кривизну заднего ската суставного бугорка, характеристику траектории смещения суставной головки. Следует помнить, что при использовании механической записи возможно появление ошибок – «парааксиальных траекторий», если не найдена локализация шарнирной оси суставной головки.

Преимущества электронных компьютеризированных систем по сравнению с механическими состоят в следующем:

- имеется банк данных и статистическая программа,

- возможен выбор любой проекционной плоскости,

- получение графиков любой величины (эффект лупы),

- автоматическая коррекция проекционных ошибок,

- одновременное получение изображения в трех плоскостях,

- регистрация всех поступательных и ротационных движений,

- вычисление скорости, ускорения, скорости угла вращения и др. показателей,

- вычисление шарнирной оси, кинематической оси с помощью ряда алгоритмов,

- нахождение величины центра вращения в определенный момент движения,

- вычисление векторной нагрузки,

- 3D изображение положение нижней челюсти и расстояния между ними (положение нижней челюсти в привычной окклюзии, в задней контактной позиции, в позиции после лечения),

- совместимость с другими измерительными системами.

 

 

 

 

Рис. 30. Принцип внеротовой регистрации движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на примере аксиотрона – электронной версии к аксиографу «SAM 3» (В.А. Хватова, 2005 клиническая гнатология). Траектории перемещения левой суставной головки балансирующей стороны (стрелками обозначены направления ее движения вниз и внутрь).1 — пишущий штифт; 2 — измерительный прибор для регистрации величины смещения балансирующей суставной головки.

 

Аксиографическое исследование больному проводится трижды и в дальнейшем используются средние величины. Лучше, если все три исследования проведены в разное время.

Применяется следующий алгоритм последовательной записи аксиограмм: открывание, закрывание рта; смещение нижней челюсти вперед, назад; смещение вправо, затем в исходное положение; смещение влево, затем в исходное положение; пограничные движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Существует целый ряд критериев, позволяющих по аксиограмме оценить функцию ВНЧС:

- сравнение длины траектории слева и справа при открывании, закрывании рта, протрузии, боковых смещениях нижней челюсти;

- совпадение траекторий движений нижней челюсти на расстоянии 5 мм от точки начала движения, имеются ли искривления этих траекторий. В норме траектории равномерно и плавно выпуклы книзу в соответствии со скатом суставного бугорка. В случае патологии траектории могут быть в виде отвесных линий или изогнуты кверху,

- отклонение резцовой точки от прямой линии при открывании рта (дефлексия, девиация), направление этого отклонение (вверх, вниз, медиально, латерально),

- симметричность смещения суставных головок, либо задержка смещения одной из них, что является важным диагностическим признаком нарушения в ВНЧС,

- оценка шарнирного движения суставной головки на всем протяжении поступательного движения и т.д.,

- сравнение «центрической» позиции суставной головки (без окклюзионных контактов) с положением суставной головки при множественном смыкании зубов в привычной окклюзии.

На рис. 31 представлены примеры аксиограмм в норме и при патологии ВНЧС.

а

б

в

 

Рис. 31. Аксиограммы в норме – а, и при патологии ВНЧС – б, в (В.А. Хватова, 2005).

а — траектории движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта совпадают, амплитуды симметричны; б — I тип (аксиограмма G): несовпадение траектории открывания и закрывания рта (характерна для гипермобильности, дискоор-динации движений суставных головок, растяжения связочного аппарата: несовпадения траекторий открывания и закрывания рта, при закрывании рта суставные головки могут не возвращаться в исходное положение); II тип (аксиограмма D): зигзагообразное искривление траектории движения в начале открывания рта (дислокация суставных дисков или деформация суставных головок); в — III тип: отвесная кривая, которая регистрируется при ограничении траектории движения нижней челюсти (больше на аксиограмме G).

Таким образом, аксиография – это неинвазивный метод исследования функции ВНЧС, который позволяет в комплексе с другими методами судить о наличии в нем той или иной патологи. Аксиография также широко используется ортопедами стоматологами для индивидуальной настройки артикуляторов, что является важным при проведении ортопедического этапа лечении больных.

 

Термометрическое исследование позволяет определить изменения температуры тканей в проекции ВНЧС при различных патологических состояниях (воспалительные, дистрофические процессы). Температуру измеряют в проекции двух ВНЧС, затем сопоставляют полученные данные.

 

Пункция ВНЧС проводится через кожу при широко открытом рте с целью исследования синовиальной жидкости. Определяется вязкость, цвет, наличие ревматоидного фактора, уровня комплимента, кристаллов уратов, пирофосфата кальция. Важно иметь представление о цитологической картине пунктата, а также произвести бактериологический посев.

Не следует забывать, что при необходимости больные с заболеваниями ВНЧС должны быть консультированы соответствующими специалистами: ЛОР-врачами (топографическая близость ЛОР-органов); неврологами (для исключения изменений в области шейного отдела позвоночника, нейропатии и невралгии тройничного нерва, а также подкорковых изменений, приводящих к спазму жевательных мышц); психотерапевтами (у больных с заболеваниями ВНЧС часто наблюдаются нарушения психоэмоционального состояния); ревматологами с целью исключения заболеваний соединительной ткани и т.д..

 

 

V. КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

 

К воспалительным заболеваниям ВНЧС относятся артриты, которые можно разделить в зависимости от причинного фактора на две группы: инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные артриты в свою очередь бывают специфическими (сифилитические, актиномикотические, гонорейные, туберкулезные) и неспецифическими, которые также делятся на контактные (в случае распространения инфекции по протяжению при острых гнойных средних отитах, мастоидитах, одонтогенных флегмонах околоушно-жевательной области, одонтогенных остеомиелитах ветви нижней челюсти и др.) и реактивные («стерильные», возникающие в связи с определенной инфекцией в результате иммунопатологических реакций, при которых инфекционный агент в тканях сустава не обнаруживается, а служит лишь «пусковым» фактором процесса). К неинфекционным артритам относятся травматические артриты, возникающие в результате острой и хронической травмы тканей ВНЧС (схема. 1).

 

Артриты ВНЧС

 

                     Инфекционные                                                                   Неинфекционные

 

      

Специфические     Неспецифические                                                      Травматические

 

                             Контактные      Реактивные

 

Схема 1.

По течению процесса различают острые, хронические и обострившиеся хронические артриты. Кроме того, височно-нижнечелюстные суставы могут вовлекаться в патологический процесс при системных заболеваниях, таких как ревматизм и ревматоидный артрит.

Следует отметить, что диагноз артрит ВНЧС врачами стоматологами на приеме ставится необоснованно часто. Распространенность артритов среди всех заболеваний ВНЧС, по нашим данным, составляет в среднем 8 - 11%.

 

Ревматоидный артрит (РА).

Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани неясной этиологии с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита, заканчивающегося анкилозированием сустава.

Этиология и патогенез РА до конца неизвестны. В роли «артрогенных» могут выступать различные экзогенные (вирусные белки, бактериальные антигены и др.), эндогенные (коллаген типа II, стрессорные белки и др.) и специфические (травма, инфекция аллергия) факторы. Существенное значение в развитии заболевания придается наследственности. Согласно современным представлениям, в основе патогенеза РА лежат иммунопатологические, аутоиммунные реакции, главной мишенью которых служат суставные образования, синовальная оболочка, синовальная жидкость и суставной хрящ. Поражаются мелкие суставы, в том числе и ВНЧС.

Классификацию форм РА проводят по различным параметрам: больные подразделяются по содержанию в сыворотке и/или синовиальной жидкости ревматоидных факторов (РФ-позитивный и РФ-негативный), по наличию системных поражений, общей активности воспалительного процесса, стадии болезни и функциональной недостаточности суставов.

Суставные проявления – это основа симптоматики РА. На ранней стадии болезни особенно характерно поражение суставов кисти – пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, запястных (60 – 90 % больных).

Поражения ВНЧС при ревматоидном артрите наблюдаются в 10 % случаев, что считается прогностически неблагоприятным признаком. В отличие от остеоартроза ВНЧС, при котором наиболее ранние изменения возникают в суставном хряще, при РА изменения отмечаются прежде всего в синовиальной оболочке.

Больные чаще предъявляют жалобы на умеренные артралгии, скованность, ограниченность открывания рта по утрам, ощущение неловкости, утомляемость, хруст при движении в суставе.

Пальпация в области пораженного сустава болезненна, подвижность головки ограничена. Припухлость и повышение температуры в области ВНЧС наблюдается редко в отличие от других суставов.

Симптомы то появляются, то исчезают. Больные щадят суставы. Неспецифическое лечение не дает заметных результатов. Оба сустава могут находиться на разных стадиях патологического процесса. Диагноз в таком случае ставят по наиболее тяжелому поражению сустава.

ВНЧС может поражаться в разные периоды течения РА – как в раннем периоде (до 1 года), так и в период развернутой клинической картины.

По прошествии некоторого времени процесс переходит в хроническую стадию, боли в суставе стихают, но скованность остается. При обострении процесса боли возникают вновь. В дальнейшем РА ВНЧС может закончиться его анкилозированием.

1987 г. Американская коллегия ревматологов (Arnett F. С. et al., 1988.) разработала диагностические критерии ревматоидного артрита. Их чувствительность составляет 91 - 94%, а специфичность - 89%.

Принципы диагностики:

1. Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четырех и более критериев из семи перечисленных.

2. Наличие других заболеваний, протекающих с поражением суставов, не исключает диагноза ревматоидного артрита.

Критерии*:

а. Утренняя скованность: тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, сохраняющиеся > 1 ч.

б. Артрит с поражением не менее трех групп суставов: отек околосуставных тканей и выпот в полость сустава (наличие только костных разрастаний нехарактерно). Поражение может захватывать проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы.

в. Артрит с поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов.

г. Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы.

д. Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными выступами, на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов.

е. Наличие ревматоидного фактора в сыворотке: для выявления ревматоидного фактора используют методы, дающие положительные результаты менее чем у 5% здоровых лиц.

ж. Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопороз, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции.

* Симптомы, перечисленные в пп. а - г, должны сохраняться > 6 нед.

 

В диагностическом отношении наиболее важны следующие симптомы: стойкий полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговых суставов, постепенное прогрессирование суставного синдрома с вовлечением новых суставов; костные эрозии на рентгенограммах; стойкое наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные узелки.

Выделяют три степени активности процесса:

I. Минимальная.

II. Средняя.

III. Максимальная.

Для их определения используют совокупность показателей воспалительного процесса (клинических – выраженность процесса, число вовлеченных суставов, внесуставные проявления; лабораторных – СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид и т.д.).

Отсутствие клинических и лабораторных симптомов расценивают как ремиссию.

Рентгенологическая картина соответствует стадии заболевания:

I. Ранняя (характеризуется остеопорозом).

II. Умеренная (проявляется остеопорозом и деструкцией суставного хряща, что проявляется сужением суставной щели).

III. Тяжелая (определяются костные эрозии).

IV. Терминальная (наблюдается отсутствие суставной щели, анкилоз).

При термометрическом исследовании повышение температуры кожи в области ВНЧС наблюдается редко в отличие от других суставов.

Другие дополнительные методы исследования соответствуют картине воспаления.

Лечение и диспансерное наблюдение за больными РА осуществляет ревматолог. Из неспецифического лечения назначается физиолечение, миогимнастика, ограничение открывания рта, компрессы.

 

Ревматический артрит.

Ревматизм – это общее инфекционно-аллергическое заболевание, при котором наблюдается воспалительное поражение соединительной ткани, главным образом сердечно-сосудистой системы, с частым вовлечением в процесс суставов, серозных оболочек, внутренних органов, ЦНС.

Ревматизм развивается у предрасположенных к нему людей через 1-6 недель после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей – ангины или фарингита. Основная мишень – сердце, вовлечение в процесс которого (кардит) наблюдается у абсолютного большинства больных.

Ревматический артрит (полиартрит) протекает с преимущественным поражением плечевых, локтевых, коленных, голеностопных, т.е. крупных суставов. ВНЧС вовлекается в патологический процесс редко, клиника не выражена, проявляется, как правило, симметричным поражением суставов, кратковременными самопроизвольными артралгиями, усиливающимися при движениях нижней челюсти, периодически возникающими суставными шумами. Может наблюдаться некоторая отечность периактикулярных тканей. Воспалительные явления в суставах обычно начинают стихать на 5 – 7 сутки, причем в это время на первый план выдвигаются признаки поражения сердца – ревматического кардита. Следует помнить, что в отличие от ревматоидного артрита, ревматический артрит не приводит к деформации и анкилозированию суставов. Лечение таких больных осуществляют врачи-терапевты, кардиологи.

 

VI. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ВНУТРЕННИХ НАРУШЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
(Артикулярные невоспалительные заболевания ВНЧС)

 

По нашим данным, а также по данным многих авторов, эта группа заболеваний среди патологический процессов ВНЧС занимает первое место по распространенности (Сысолятин П.Г. и соавт