Лечения височно-нижнечелюстного остеоартроза.

1. Общие принципы лечения остеоартроза основываются на определении в первую очередь этиологического фактора и его коррекции. В связи с тем, что причиной остеоартроза ВНЧС в преобладающем большинстве случаев является микротравма элементов сочленения в результате потери жевательных зубов, на первое место выступает вопрос о рациональном протезировании.

2. Для купирования процессов в элементах сустава используются медикаментозные средства, способствующие улучшению функционирования сустава, оказывающие хондропротективное действие на хрящ, способные стимулировать в нем репаративные процессы, то есть поддерживать равновесие между постоянно протекающими в хряще процессами ана- и катаболизма. В этих целях используются хондропротекторы. Их основными действующими компонентами являются гликозаминогликаны и хондроитинсульфат. Среди данных препаратов можно выделить:

- Цель Т (Zeel T) – комплексный гомеопатический препарат выпускается в ампулах, таблетках и в виде мази. Парентерально может применяться внутримышечно, внутрикожно, подкожно, внутрисуставно, переартикулярно. Обычно назначают по 1 ампуле препарата 1-2 раза в неделю. Таблетированная форма применяется сублингвально. Назначают по 1 таблетке препарата 3 раза в день. Мазь Цель Т наносят на область больного сустава 2-5 раз в сутки. Мазь можно наносить под марлевую повязку и вводить с помощью ультразвука (фонофорез).

- Структум – корректор метаболизма костной и хрящевой ткани, стимулирует деятельность хондроцитов и повышает их резистентность к воздействию ферментов, повреждающих суставной хрящ; активирующих анаболические процессы матрикса хряща. Принимается внутрь, запивая водой. Взрослым и подросткам с 15 лет — 1 г/сут: по 2 капс. (250 мг) или по 1 капс. (500 мг) 2 раза в сутки. Рекомендуемая продолжительность начального курса – 6 мес, период действия препарата после его отмены а – 3-5 мес.

- Артепарон. Благодаря своему биохимическому сходству с мукополисахаридами хряща распространяется в пораженной хрящевой ткани, прерывая деградацию основного вещества в результате конкурентного торможения ферментной системы, разлагающей протеогликан. Нормализует трофику хрящевой ткани. Антикоагулянт. Применяется внутримышечно по 1 мл 2 раза в неделю, в течение 7-8 нед. (вводят медленно, глубоко в ягодичную мышцу). По окончании курса лечения, для закрепления достигнутого эффекта, можно провести несколько инъекций с интервалом в неделю. При внутрисуставном введении используется доза 0,5-1 мл. Инъекции проводят 2 раза в неделю, с промежутком в 3-4 дня, в течение 5 нед.

- Дона – глюкозамина сульфат – естественный компонент суставного хряща, физиологически присутствующий в организме человека. Представляет собой аминосахарид с низкой молекулярной массой, тщательно очищенный от макромолекулярных компонентов. Применяется в виде порошка: внутрь, за 20 мин до еды, содержимое 1 пакетика растворяют в 200 мл воды и принимают 1 раз в сутки в течение 4-12 нед. Курсы можно повторять с интервалом 2 мес. Капсулы: внутрь, во время еды, по 1–2 капс. 3 раза в сутки. Раствор для инъекций: внутримышечно, предварительно смешивают содержимое ампулы препарата (ампула А) с ампулой растворителя (ампула Б) в одном шприце и вводят по 3 мл раствора 3 раза в неделю в течение 4–6 нед. Эффективно сочетать инъекции с приемом препарата внутрь.

В комплексе с хондропротекторами целесообразно назначать антиоксидант - токоферола α-ацетат (витамин Е) по 100-2—мг/сут на 1-2 месяца. Токоферол контролирует синтез коллагена в костях и сократительных белков в скелетных мышцах.

В случае развития реактивного синовита применяют нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, найз, мелоксикам, нимесулид и др., дозировки и кратность приема см. в лечении острого реактивного артрита ВНЧС). В случае отсутствия эффекта рекомендуется введение в ВНЧС глюкокортикостероидных препаратов: кортоспан – 0,3 мл № 2. Однако Т.Г. Робустова (2003) не рекомендует использовать препараты данной группы, так как они нарушают обмен сульфополисахаридов и усугубляют тяжесть течения заболевания. Кроме того, применение, таким образом, стероидных гормонов может вызвать лизис головки нижней челюсти.

3. Значительную роль в лечении данной патологии играют физиопроцедуры: электрофорез (10% р-ра йодида калия), парафинотерапия, ультразвук (лидаза р-р 0,1 (64 АЕ) на 30 мл подкисленной воды рН=5,2), озокерит, гелий-неоновое облучение. Курс составляет 10-20 процедур в год, причем следует проводить 2-3 курса терапии в год. При этом необходимо помнить, что длительное назначение одних и тех же факторов приводит к адаптации и снижению эффективности лечения. Поэтому необходимо использовать комбинации различных факторов.

Больным также назначают компрессы с раствором димексидом (10%), либо полуспиртовые компрессы на область ВНЧС и жевательных мышц на ночь в течение 10 дней. Рекомендуют занятия лечебной гимнастикой и массажем жевательных мышц для стимуляции кровообращения тканей в области ВНЧС и сохранения их функциональной активности.

В тяжелых случаях деформирующего артроза показано хирургическое лечение, заключающееся в нивелировании суставных поверхностей, в тяжелых случаях проводят артропластику с применением титановых имплантатов.

 

VII. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА БОЛЕВОЙ
ДИСФУНКЦИИ ВНЧС (Неартикулярные заболевания ВНЧС (нейромускулярный
синдром, миофасциальный болевой синдром лица, внесуставная патология)

Особенность обследования больных с патологией ВНЧС связана с полиморфностью клинических проявлений различных заболеваний, их причинами, развитием, течением. Как правило, такие больные попадают к специалистам стоматологам после посещения других врачей: оториноларингологов, невропатологов, терапевтов и хирургов общего профиля. Вследствие отсутствия стойкого положительного результата лечения у них вырабатывается чувство недоверия, а наличие постоянных болей приводит к появлению раздражительности и развитию депрессивных состояний. Поэтому такие больные зачастую требуют особого внимания при проведении клинического обследования, которое должно быть полным и включать основные и дополнительные методы. Совместная и доверительная работа, проводимая врачом и больным во время обследования, будет являться залогом успешности проводимого в дальнейшем лечения.

Синдром болевой дисфункции ВНЧС – это неартикулярное заболевание, при котором наблюдается нарушение синхронных движений в височно-нижнечелюстных суставах, обусловленное дискоординационным сокращением жевательных мышц, сопровождающееся болевым синдромом, шумовыми явлениями, а при длительном течении приводящее к вторичным структурным изменениям суставных поверхностей.

Этиология и патогенез синдрома болевой дисфункции ВНЧС (СБД ВНЧС) до конца не выяснены.

В последние годы СБД ВНЧС рассматривается как полиэтиологическое заболевание, на развитие которого влияют как местные, так и общие факторы. Нередко оно является проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов и ЦНС.

Так В.Н. Трезубов и Е.А. Булычева (2000) выделяют следующие этиологические и патогенетические факторы расстройств ВНЧС.

 

	Этиологические факторы	В %
1.	Различные челюстно-лицевые травмы.	3,81
2.	Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Уменьшение межальвеолярного расстояния.	14,29
3.	Привычное одностороннее жевание.	4,76
4.	Парафункции жевательных мышц на фоне эмоционального перенапряжения.	51,43
5.	Комплекс факторов, в том числе воспалительных.	25,71
6.	ВСЕГО:	100

 

На ведущую роль окклюзионно-артикуляционных нарушений указывают Ю.А. Петросов, (1982); П.М. Егоров, И.С. Карапетян, (1986); В.А. Хватова, (1997).

В тоже время известно, что в 57,3% - 80,9% случаев данная патология встречается у лиц с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом (Семенюк В.М., 1998; Семкин В.А., 1997; Вязьмин А.Я., 1999). М.Н. Пузин, А.Я. Вязьмин (2002) в свою очередь отмечают, что у 90% пациентов удается устранить имеющиеся расстройства без проведения каких-либо ортопедических вмешательств.

Большая роль в реализации синдрома болевой дисфункции ВНЧС отводится психоэмоциональным нарушениям и стрессу (Герасько Е.В., 1995; Семенов И.Ю., 1997; Агапов В.С. с соавт., 1999; Трезубов В.Н., 2001; Ernberg М., Hedenber-Magnusson B.et all., 1999; Israel H.A., Diamond B.et all., 1999; Mfrchetty C., Cornaglia I.et all., 1999). У большинства пациентов отмечается высокий уровень личностной и реактивной тревожности, невротизация (Трезубов В.Н., Мицкевич И.И., 1996; Трезубов В.Н., 1998,1999; Филюк А.Я., 1998; Корнилов В.М., 2001; Пантелеев В.Д., 2002).

При рассмотрении вопросов патогенеза синдрома болевой дисфункции следует помнить, что в отличие от других суставов, движения в височно-нижнечелюстном суставе определяются главным образом мышцами и в меньшей степени связками и формой суставных поверхностей.

В настоящее время считается, что окклюзионные нарушения (дефекты зубных рядов, неправильно изготовленные протезы, завышающие пломбы, патологическая стираемость и др.); психоэмоциональные нагрузки (хронический стресс, психические заболевания); а также разовое перенапряжение мышц (чрезмерное открывание рта, длительное пребывание с открытым ртом, откусывание грубой пищи) приводят к возникновению СБД ВНЧС в результате мышечной дискоординации.

Мышечный дисбаланс ведет к возникновению в тех или иных участках жевательных мышц так называемого «остаточного» напряжения, перерастающего затем в локальный мышечный спазм. Участок напряжения в дальнейшем становится триггерным пунктом, вызывающим локальные и отраженные боли. При этом развивается несогласованность сокращения парных жевательных мышц, нарушение движений нижней челюсти.

Другим неблагоприятным последствием перенапряжения жевательных мышц является нарушение биомеханики нижней челюсти с возникновением артрогенного болевого симптома.

Создающаяся при этом перегрузка сустава может приводить к вторичным структурным изменениям в нем (таким как остеоартроз), что в свою очередь становится дополнительным источником боли (см. схему 2).

Помимо этого в литературе есть указания и на другие причины, вызывающие возникновение данного заболевания. Известно, что синдром болевой дисфункции ВНЧС чаще встречается у женщин (70-82%), что подтверждается и нашими наблюдениями. По мнению М.Н. Пузина с соавт. (2002), это может быть связано с более тяжелыми проявлениями указанного заболевания у лиц женского пола вследствие неблагоприятного влияния предменструального синдрома и климактерического периода, сопутствующей патологией репродуктивной системы (Писаревский Ю.М. с соавт, 2003).

 

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА СИНДРОМА БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Вторичная адентия. Неправильно изготовленные зубные протезы. Завышающие пломбы. Патологическая стираемость.

Психические заболевания. Хронический стресс.

Чрезмерное открывание рта. Длительное пребывание с открытым ртом. Откусывание грубой пищи.

Окклюзионные нарушения.

Психоэмоциональные перегрузки

Разовое перенапряжение мышц.

Мышечный дисбаланс

Мышечный характер боли с нарушением движения челюсти.

Артрогенный характер боли и нарушение движения нижней челюсти.

Нарушение движения нижней челюсти без болевого синдрома.

С нарушением связи внутрисуставных элементов.

Без нарушения связи внутрисуставных элементов.

ВНЧС

Остеоартрическое ремоделирование. Артроз.

Возрастное моделирование.

 

В последние годы установлена роль наследственной предрасположенности к функциональным заболеваниям ВНЧС. Причем наследование предположительно идет по моногенному аутосомно-доминантному типу (Шошина В.С. с соавт., 1991)

Патология ВНЧС также рассматривается некоторыми авторами как компонент общего поражения соединительной ткани. Так многие исследователи утверждают, что степень тяжести дисплазии соединительной ткани в значительной степени определяет характер течения дисфункции ВНЧС и ее возможные осложнения (Яковлев В.М. с соавт, 2000; Ивасенко П.И. с соавт, 2001; Сулимов А.Ф. с соавт, 2004; Куприянова О.Н., Пузин М.Н. 2007).

Часто заболеванию предшествуют воспалительные процессы при прорезывании верхних «зубов мудрости», обострение хронического периодонтита верхних моляров.

Клиническая картина СБД ВНЧС.

Основу клинической картины составляет болевой синдром. Часто боль бывает единственным симптомом, на который больной обращает внимание. Важно помнить, что жалобы пациента зависят от его индивидуальной реакции на боль, характера патологического процесса.

Больные жалуются на постоянную, ежедневную, монотонную боль ноющего, ломящего, стягивающего, сжимающего, давящего, распирающего, колющего характера.

Обычно боль усиливается во время приема пищи или при открывании рта. У некоторых пациентов прием пищи вызывает выраженную, мучительную боль.

У других (25 %) наблюдается приступообразное усиление боли, когда на фоне тупой монотонной боли возникает интенсивная боль стягивающего, сжимающего, стискивающего характера, иногда пациенты описывают ее как «кинжальную», на стороне поражения, по типу острого болезненного сжатия. Такое состояние часто наблюдается после широкого открывания рта, после сна, при зевании и т.д. Продолжительность приступа в среднем составляет 20 – 30 минут. Приступы могут провоцироваться разговором, переохлаждением, эмоциональным напряжением, работой в наклоне, подъемом тяжестей, длительным пребыванием в положении стоя и длительным вынужденным положением головы.

Иногда возможно появление незначительной отечности орбиты и сужение глазной щели. Это объясняется тем, что при вовлечении крыловидных и жевательных мышц может нарушаться дренаж крыловидного венозного сплетения, т.е. происходит сдавливание глубокой височной вены или самого крыловидного сплетения.

Наряду с болью пациенты предъявляют жалобы на появляющееся щелканье в суставе, которое возникает в результате дискоординации движений суставной головки и диска. Считается, что большую роль в этом играет спазм латеральной крыловидной мышцы.

При выяснении анамнеза, больные связывают начало заболевания с перенесенными стоматологическими манипуляциями: удаление зубов, их депульпирование и протезирование.

Особенностью этих вмешательств является длительное пребывание с широко открытым ртом. В этих случаях, как правило, наблюдается отсроченное появление болевого синдрома, обычно на стороне вмешательства.

Часто заболеванию предшествуют воспалительные процессы при прорезывании верхних «зубов мудрости», обострение хронического периодонтита верхних коренных зубов.

Как правило, болевой синдром отмечается у больных при наличии одной из перечисленных выше причин на фоне перенесенного накануне стрессового состояния или хронического нарушения психоэмоциональной сферы.

Важную роль имеет выяснение преимущественной стороны жевания у пациента, наличие признаков парафункции (непроизвольное сжимание зубов во время волнения, беспищевое жевание и др.) жевательных мышц.

Данные объективного обследования. При осмотре необходимо внимательно наблюдать за пациентом. Выражение его лица, сжатие челюстей, движения рук, облизывание губ, выдвижение нижней челюсти вперед или в сторону и другие особенности поведения могут многое сказать врачу об эмоциональном состоянии или вредных привычках пациента. Известно, что тревога, напряжение оказывают сильное влияние на возникновение боли. Беспокойные, нервные пациенты склонны к спазму жевательных мышц, вызывающему лицевые боли. Поэтому важно выяснить, каков психический статус пациента, установить наличие связи лицевых болей с эмоциональным напряжением, тревогой, волнением, утомлением.

При внешнем осмотре лицо пациента симметрично, иногда наблюдается незначительная асимметрия за счет утолщения собственно жевательной мышцы. Пальпация головок ВНЧС безболезненна или слабо болезненна. Может наблюдаться асинхронность движения последних при открывании и закрывании рта.

При пальпации определяют наличие шумовых явлений в ВНЧС. Щелканье отмечается в определенный период движения нижней челюсти. Другие виды шума в суставе — хруст, трение, крепитация — часто свидетельствуют об органических изменениях, возникающих, например, при остеоартрозе.

При клиническом обследовании особое внимание уделяется пальпации жевательных мышц. Часто боль локализуется за бугром верхней челюсти в передненижней половине латеральной крыловидной, в передненижнем отделе височной или передневерхнем отделе жевательной мышцы. Иногда боль возникает у заднего брюшка двубрюшной мышцы и у нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы. Рефлекторная боль нередко отмечается в верхней половине грудино-ключично-сосцевидной и переднем отделе трапециевидной мышц.

Болезненный участок спазмированной мышцы называют триггерной зоной или точкой. Триггерная зона пальпируется как напряженный тяж среди нормальных мягких безболезненный мышечных волокон. Это максимально болезненный ограниченный участок мышцы. При сильном сжатии триггерной точки (ТТ) может появиться иррадиация болей в другие отделы головы. Локальный судорожный ответ – важный критерий определения ТТ. Он возникает при сдавлении этой точки между пальцами и проявляется в виде сокращения мышечных волокон. При этом определяется судорожная волна на коже вблизи прикрепления мышцы. Локальный судорожный ответ возникает только в мышцах, имеющих активные ТТ.

Установлено, что интенсивность боли не зависит от количества пораженных мышц. Иногда спазмированный участок, расположенный, например, в одной жевательной мышце, вызывает резкую боль, иррадиирующую в висок, ухо, шею. В то же время возможно появление спазма в трех – четырех жевательных мышцах без возникновения резких самопроизвольных болей. Это приводит к ограничению подвижности нижней челюсти, а также затруднению боковых и передних движений нижней челюсти.

Одним из характерных объективных признаков БД височно-нижнечелюстного сустава является отклонение нижней челюсти в сторону (девиация), S-образные движения или чрезмерное смещение нижней челюсти вперед при открывании рта.

При осмотре полости рта особое значение имеет наличие зубочелюстных аномалий, дефектов зубных рядов, их расположение. Определяют качество имеющихся протезов.

Внимательно осматривают третьи моляры на верхней и нижней челюсти. Оценивают их расположение, степень прорезывания, наличие воспалительных явлений.