Дифференциальная диагностика при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов

На ранней стадии ОА основное разграничительное значение имеет особый болевой синдром, так как рентгенологические изменения минимальны и ограничиваются, в основном, краевыми остеофитами. На этой стадии существует значительный шанс ошибиться в диагнозе ОА вследствие того, что ни остеофиты, ни боль, например, в области коленного сустава (или болезненность в нем) могут не иметь отношения к ОА. Решающее значение в этой связи имеет выявление кардинального признака ОА, деструкции суставного хряща, с помощью артроскопии или качественно проведенной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Следует однако отметить, что некоторые весьма существенные вопросы, касающиеся роли этих методов в диагностике ранней стадии ОА, пока не решены. Так, неясно, какие изменения хряща могут быть отнесены к разряду безусловно связанных с ОА на ранней стадии, а какие нет.

На ранней стадии ОА коленного сустава обычно отмечается типичный болевой синдром. При изолированном поражении бедренно-большеберцового сочленения характерны боли в коленных суставах так называемого механического ритма. Они отсутствуют в покое, появляются только при относительно длительной ходьбе (или стоянии) и стихают в положении сидя или лежа. Если же изменения локализуются в бедренно-надколенниковом сочленении, типичны боли в переднем отделе коленного сустава, возникающие при ходьбе по лестнице, по пересеченной местности, присаживании и вставании с низкого кресла и т. п. Боли иного характера возможны, но, во-первых, намного менее типичны, во-вторых, если они возникают при ОА коленного сустава, то всегда обусловлены теми или иными особенностями, которые легко устанавливаются при обследовании, в-третьих, непродолжительны. Нарушает механический ритм болей присоединение (усиление) синовита и/или периартрита. Боли в этих случаях становятся более интенсивными, могут отмечаться в покое, начинаться уже во время первых шагов и существенно укорачивать дистанцию, которую пациент ранее проходил без боли. Наличие синовита легко установить при осмотре. Характерен выпот, иногда отчетливо определяющийся только в подколенной ямке. Периартриту свойственна пальпаторная болезненность по ходу и в местах прикрепления сухожилий в области коленного сустава, чаще всего с медиальной стороны, а также в области прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколеннику. Эти источники болей достаточно четко документируются при ультразвуковом исследовании.

Стойкие боли (в покое или уже с первых шагов) для ОА коленного сустава на ранней стадии нехарактерны. Нехарактерен и стойкий, часто рецидивирующий или значительный выпот. При наличии жидкости в полости коленного сустава она всегда должна быть исследована. Особенно важно определить количество и состав клеток, а также провести поиск кристаллов. с помощью поляризационй микроскопии.

Наиболее частыми причинами болей в области коленного сустава в случае отсутствия изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании (или наличии только остеофитов), являются следующие:

q Заболевания окружающих коленный сустав мягких тканей (кальцифицирующие и некальцифицирующие тендиниты, энтезопатии, бурситы).

q Патология тазобедренного сустава (в частности, ишемический некроз бедренной кости), позвоночника, бедренной или большеберцовой кости на отдалении от коленного сустава, стоп (иррадиирующие боли).

q Пирофосфатная (при отсутствии хондрокальциноза) и гидроксиапатитная артропатия (особенно в пожилом возрасте).

Изменения скелетных мышц, сухожилий, связок, мест их прикрепления к костям, синовиальных сумок преимущественно отмечаются с медиальной стороны коленного сустава. Боли в этих случаях бывают весьма сильными, приводя к хромоте, нередко сохраняются в покое. Очень характерна боль, постепенно уменьшающаяся или даже стихающая при продолжающейся нагрузке (в отличие от типичной остеоартрозной боли), пациенты говорят, что они "расхаживаются". В диагностике основное значение имеют анатомически выверенная пальпация, выявляющая болезненность конкретных структур, а также проведение тестов с изолированным напряжением мышц, сухожилий, места прикрепления которых подозреваются в этиологии болевых ощущений. Воспроизведение во время этих тестов болей, напоминающих спонтанную боль пациента, служит аргументом в пользу диагноза мягкотканной патологии. Диагноз можно подтвердить ультразвуковым исследованием и положительным эффектом целенаправленной локальной (инъекционной) терапии.

Источниками иррадиирующей боли в коленном суставе (которая может быть очень значительной) чаще всего являются изменения тазобедренного сустава. Внимательное физикальное обследование в этих случаях обычно выявляет те или иные отклонения от нормы (боль при движениях, ограничения движений тазобедренных суставов). Но иногда их выявить не удается. Поэтому при "необъяснимых" болях в коленном суставе рекомендуется рентгенологическое исследование смежного тазобедренного сустава, а также всей бедренной кости. диагноз ишемического некроза можно заподозрить на основании внезапно возникших сильных болей, которые приобретают постоянный характер и резко усиливаются при опоре на ногу. Суставная щель вначале не изменена. Наиболее чувствительными методами ранней диагностики являются сцинтиграфия с технецием, и особенно МРТ, с помощью которой обнаруживаются зоны некроза и отека костного мозга. Нужно принимать во внимание возможность развития ишемического некроза кости у больных с уже существующим ОА коленного сустава (как правило, через много лет от начала ОА, в тот период, когда диагноз этого заболевания не вызывает сомнений).

Пирофосфатная артропатия с поражением коленного сустава может не сопровождаться четким кальцинозом менисков или суставного хряща. В этих случаях диагноз устанавливается при обнаружении кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости. При более редкой гидроксиапатитной артропатии кальцификация в области коленного сустава нетипична. Правильный диагноз устанавливается с помощью специальных исследований синовиальной жидкости (электронная сканирующая микроскопия). Болезни отложения кальциевых кристаллов очень редко развиваются в молодом и среднем возрасте.

Среди других, более редких заболеваний, которые могут имитировать ОА на ранней стадии, следует отметить остеоидную остеому и альгонейродистрофию, а также моноартриты коленного сустава различного генеза, пигментный виллезонодулярный синовит и интермиттирующий гидроартроз.

Остеоидная остеома, доброкачественная опухоль остеобластов, иногда локализуется в костях, образующих коленный сустав. Для этой опухоли характерны изнуряющие непрерывные боли, усиливающиеся ночью и по непонятным причинам уменьшающиеся почти исключительно после приема аспирина. Опухоль имеет очень небольшие размеры, с трудом выявляется на обычных рентгенограммах. Остеоидная остеома может быть заподозрена при сцинтиграфии скелета (очаг накопления), а подтверждена компьютерной рентгеновской томографией.

Альгонейродистрофии коленного сустава (комплексный болевой синдром I типа), возникающей после травмы или вне связи с травмой, свойственна интенсивная постоянная боль, хромота и минимальные изменения, устанавливаемые при непосредственном обследовании (умеренная болезненность коленного сустава). Непостоянно обнаруживается небольшой выпот (без воспалительных изменений), периартикулярный отек. Диагноз устанавливается с помощью сцинтиграфии скелета (выраженное накопление изотопа в костях, составляющих коленный сустав), а также при обнаружении диффузного повышения рентгенопрозрачности этих костей (это признак менее постоянен и выявляется позже).

Главным признаком пигментного виллезонодулярного синовита коленного сустава (опухолеподобная гиперплазия синовиальной оболочки) является постепенно возникающая, стойкая плотная припухлость сустава. При пункции сустава синовиальную жидкость получить либо не удается (игла забивается разросшимися ворсинами), либо получают геморрагическую жидкость. Диагноз устанавливается при артроскопии. Интермиттирующий гидроартроз отличает от ОА повторное, часто рецидивирующее накопление в полости коленного сустава жидкости невоспалительного характера, отсутствие болей и рентгенологических изменений (даже при многолетнем наблюдении).

К одному из вариантов ишемического некроза принято относить так называемый рассекающий остеохондрит с локализацией в эпифизе бедренной кости (болезнь Кенига) – частичное или полное отделение фрагмента суставного хряща с подлежащей субхондральной костью. Типичная локализация – мыщелки бедренной кости, преимущественно медиальный мыщелок, а в нем – область, прилегающая к межмыщелковой ямке. Возможен остеохондрит надколенника и участка плато большеберцовой кости. При этом заболевании в отличие от ишемического некроза кости сосуды могут быть не изменены. Во время артроскопии обнаруживают, что "ложе" костно-хрящевого фрагмента состоит из фиброзной и фиброзно-хрящевой ткани, после отделения которой обнажается кровоточащая, а не ишемизированная кость. Рассекающий остеохондрит чаще развивается у подростков, но может возникать в любом возрасте. Клиническая картина характеризуется внезапно появляющимися болями в коленном суставе, которые с этого времени становятся постоянными, усиливаясь при ходьбе, а также стойким выпотом. Изменения синовиальной жидкости имеют невоспалительный характер, жидкость обычно быстро накапливается после эвакуации. Типична рентгенологическая картина – так называемый костный фрагмент в кратере. При артроскопии выявляется полностью или частично отделенный костно-хрящевой фрагмент. Со временем развивается вторичный ОА коленного сустава.

Хондромаляция надколенника – это патологическое состояние хряща коленной чашечки, следствие неблагоприятного воздействия на него различных причин: микротравм, аномалий развития бедренно-надколенникового сочленения, избыточной подвижности надколенника, голени (переразгибание) и т.п. Хондромаляция надколенника чаще всего возникает у подростков и молодых взрослых людей. Характерные проявления – боль в области феморопателлярного сочленения и хруст при сгибании коленного сустава. Боль возникает при движениях, сопровождающихся повышенным напряжением квадрицепса бедра (ходьба по лестнице, присаживание на корточки), но может беспокоить и в покое, особенно при длительном сидении. Хруст в области бедренно-надколенникового сустава, не сопровождающийся болевыми ощущениями, очень часто отмечается в норме и сам по себе к патологическим симптомам не относится. Диагноз хондромаляции надколенника устанавливается при артроскопическом исследовании, рентгенография не выявляет каких-либо существенных изменений. Обнаруживается изолированное поражение медиальной фасетки, точнее гребня, разграничивающего медиальную и дополнительную фасетки. Отмечают отек и неглубокие изменения хряща (обычно разволокнение). Считается, что хондромаляция надколенника даже при длительном течении никогда не переходит в ОА.

При очевидном диагнозе ОА дифференциальная диагностика проводится с болезнью Педжета, гемохроматозом, охронозом, хондроматозом. Костная болезнь Педжета с поражением проксимального эпифиза большеберцовой кости считается одной из типичной локализаций заболевания. Оно длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно (непостоянные боли вне связи с ходьбой), но по мере развития деформации большеберцовой кости появляютсяся признаки вторичного ОА коленных суставов. Заболеванию свойственна типичная рентгенологическая картина (хаотичная перестройка костного рисунка с чередованием областей уплотнения и разрежения, расширением, утолщением и деформацией пораженного участка кости).

Коленный сустав – наиболее частая локализация артропатии, свойственной гемохроматозу. Клинические проявления этого заболевания развиваются в возрасте 40–60 лет, у мужчин во много раз чаще, чем у женщин. Как правило, изменены оба коленных сустава, а нередко и другие сочленения, причем наиболее закономерно поражаются второй и третий пястно-фаланговые суставы. Причиной артропатий при гемохроматозе является не только отложение гемосидерина в синовиальной оболочке, но и закономерно возникающая вторичная болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция. Рентгенологические изменения коленного сустава могут быть неотличимы от первичного остеоартроза. Возможен хондрокальциноз, периартикулярная кальцификация. Характерен диффузный остеопороз скелета. Диагноз гемохроматоза устанавливается на основании сочетания характерных клинических проявлений (бронзовая окраска кожи, сахарный диабет, поражение печени и миокарда) и, главное, типичных лабораторных нарушений (увеличение уровня железа в сыворотке крови более 300 мг/дл и др.).

При охронозе (врожденное отсутствие фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты) происходит накопление гомогентизиновой кислоты во многих видах соединительной ткани, преимущественно в хрящевой ткани. Закономерно развивается вторичный остеоартроз крупных (нередко сначала в коленных) и средних суставов, а также распространенный остеохондроз позвоночника. Рентгенологических особенностей поражения коленных суставов не отмечается, за исключением более частого, чем при первичном ОА, остеохондроматоза и более быстрого прогрессирования изменений. Основное диагностическое значение имеет обнаружение характерной пигментации (синеватой или аспидно-серой) ушных раковин, хрящей носа и, главное, изменения цвета мочи при длительном хранении или добавлении щелочи (алкаптонурия). Типичным рентгенологическим симптомом охроноза является множественный кальциноз межпозвонковых дисков.

Хондроматоз может быть первичным (дисэмбриогенез синовиальной оболочки, врожденное заболевание) или вторичным, осложняя ОА или другие хронические заболевания суставов. Врожденный хондроматоз проявляется обычно в детском возрасте. Типично периодическое возникновение блокад сустава и наличие стойкого выпота без значительных болей. Рентгенологически хондромы обнаруживаются не всегда (даже при значительном их количестве), а только в случае их обызвествления и окостенения. Со временем формируются рентгенологические признаки ОА. Диагноз устанавливают при МРТ или артроскопии.