Глава 1. Этапы диагностического поиска

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ

СУСТАВНОГО СИНДРОМА

 

 

Киров - 2010

 

УДК 615.375.03: 616 - 002.77

ББК 52.81

С-37

Печатается по решению редакционно-издательского советаКировской государственной медицинской академии, протокол № от 2010 г.

 

Основы диагностики суставного синдрома: Учебное пособие / Сост. О.В. Симонова, Немцов Б.Ф. - Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010. - 66 с.

 

В учебном пособии рассмотрены основные клинические проявления суставного синдрома, приводятся алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики при заболевании суставов, особенности суставного синдрома при отдельных нозологических формах, рассматриваются примеры формулировки диагноза и классификации наиболее часто встречающихся заболеваний.

 

 

Пособие предназначено для клинических ординаторов и интернов по специальности «Терапия»

 

Рецензент: профессор кафедры госпитальной терапии Кировской ГМА, д.м.н. профессор Е.И. Тарловская

 

ã Симонова О.В., Немцов Б.Ф. - Киров, 2010

ã ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава

 

Оглавление

Список условных сокращений…………….……………………………………….….
Введение………………….……………………………………………………………..
Глава 1. Этапы диагностического поиска при суставном синдроме...……………..
Глава 2. Основные симптомы при заболевании суставов....................…………….
Глава 3. Оценка клинических особенностей суставного синдрома........................
Глава 4. Особенности суставного синдрома при некоторых заболеваниях суставов..….............................................................................................................................
Глава 5. Алгоритм диагностического поиска при моно-, олиго-, полиартрите, дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.........................................
Глава 6. Диагностические критерии, классификации и примеры формулировки диагноза при некоторых заболеваниях суставов...................……………………….
Глава 7. Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях суставов....
Глава 8. Рентгеносемиотика некоторых ревматических заболеваний......................
Глава 9. ультразвуковая диагностика заболеваний суставов....................................
Тестовые задания……..……………………………………………………………….
Ситуационные задачи………………………………………………………………...
Список литературы…………………………………………………………………..

 

Список условных сокращений

АРА	- Американская Ревматологическая Ассоциация
АС	- анкилозирующий спондилоартрит
БКМС	- болезни костно-мышечной системы
БШ	- болезнь Шегрена
ДМ	- дерматомиозит
ДМФС	-дистальные межфаланговые суставы
НПВП	-нестероидные противовоспалительные препараты
НЯК	-неспецифический язвенный колит
ОРЛ	-острая ревматическая лихорадка
П	- подагра
ПА	-псориатический артрит
ПАП	-периартикулярные поражения
РеА	- реактивный артрит
РБ	- ревматические болезни
РА	-ревматоидный артрит
РФ	-ревматоидный фактор
СВ	- системные васкулиты
СКВ	- системная красная волчанка
ССД	- системная склеродермия
СШ	- синдром Шегрена
ССА	-серонегативные спонидлоартриты
ЮХА	-ювенильный хронический артрит
ЮХС	-ювенильный хронический спондилоартрит
SEA	-серонегативная энтезопатическая артропатия

ВВЕДЕНИЕ

 

"Нет ни одного мало-мальски значительного

патофизиологического явления в организме при котором бы не болели суставы."

М. М. Дитерихс

Как следует из эпиграфа, поражение суставов может встречаться при многих заболеваниях. Из них более 100 болезней относятся к ревматическим заболеваниям, которые, как правило, сопровождаются суставным синдромом. Статистические показатели свидетельствуют о том, что ревматические болезни (РБ) продолжают занимать заметное место среди регистрируемых по всем классам МКБ. В структуре РБ основное место принадлежит классу болезней костно-мышечной системы (БКМС) и соединительной ткани - 95,8% от всех РБ. Отмечается рост заболеваемости БКМС и соединительной ткани с 6590,0 в 1992 г. до 7722,0 в 1996 г. на 100 тыс. населения. По данным 1995 г. РБ находились на 4 месте среди причин первичной инвалидизации. Эти данные подчеркивают необходимость знания от каждого врача основ обследования ревматических больных. Тщательно собранный анамнез и физикальное обследование дают практически полную необходимую информацию для постановки предварительного диагноза с заболеванием опорно-двигательного аппарата. Поэтому навыки клинического исследования имеют первостепенное значение. Суставной синдром может быть главным и единственным проявлением болезни и, соответственно, отражать какую-либо нозологическую форму, а может быть одним из сопутствующих "вторичных" синдромов при ряде ревматических и неревматических заболеваний (инфекционных, онкологических, заболеваниях крови). Данное пособие предполагает познакомить и углубить знание начинающих врачей общей практики с особенностями исследования опорно-двигательного аппарата.

ГЛАВА 1. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

ПРИ СУСТАВНОМ СИНОДРОМЕ

Врач, встречаясь с пациентом, предъявляющим жалобы на боли в суставах, должен четко представлять ход диагностического поиска (алгоритм) при этой патологии. Сохраняя традиционную схему диагностики (опрос - осмотр - оценка дополнительных методов - диагноз) необходимо учитывать некоторые особенности при постановке диагноза в артрологии:

1. Уточнить основные проявления суставного синдрома (артрит, артроз, дефигурация, деформация и др.).

2. Имеет место поражение суставов или (и) околосуставных тканей?

3. Оценить клинические особенности суставного синдрома (калибр суставов, симметричность, стойкость и др.).

4. Оценить внесуставные (сопутствующие) проявления при их наличии.

5. Поражение суставов - это синдром или болезнь?

6. Постановка предварительного диагноза на основании существующих диагностических критериев.

7. Подтверждения (исключения) нозологической формы с помощью дополнительных методов исследований (R-логические, лабораторные, иммунологические).

Не претендуя на универсальность, применение этого алгоритма на практике позволяет уменьшить частоту диагностических ошибок, особенно в дебюте заболевания.

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ

СУСТАВОВ

В диагностике заболеваний суставов приходится оперировать рядом специфических симптомов и синдромов, определение и трактовка которых проводится ниже:

Артралгии. - это боли в суставах без внешних признаков воспаления, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Артралгиям не свойственно усиление при нагрузке, при движениях в суставах, а также болезненность при пальпации. Артралгии могут быть обусловлены органическими изменениями в суставе и окружающих его тканях или функциональными нейрососудистыми нарушениями. Они локализуются в 1-2 суставах или во многих (полиартралгии). Такие нестойкие артралгии могут быть при системных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме, системной красной волчанке, системной склеродермии, узелковом периартериите.

Артралгии, эквивалентные артритам. - это боли в суставах, длительностью более 24 часов, усиливаются при движении, но не сопровождаются другими проявлениями артрита (припухлостью, краснотой, повышением температуры). Такие проявления встречаются при ревматическом артрите, СКВ, ОА.

Функциональные артралгии имеют, как правило, неопределенный ритм, различную интенсивность, могут усиливаться при психоэмоциональном напряжении и исчезать во время сна, сопровождаются вазомоторными расстройствами, парастезиями, могут исчезать при применении седативных средств и транквилизаторов.

Синдром артрита. - это комплекс симптомов, которые являются проявлением воспаления суставов и включают в себя боль воспалительного типа; дефигурацию за счет эксудативно-пролиферативных явлений и ограничение активных движений.

Припухлость - обусловлена экссудативными явлениями, всегда указывает на острый или обострившийся воспалительный процесс. Разлитая припухлость в области сустава - следствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость суставов, проявляется равномерным увеличением сустава в объеме и сглаживанием его контуров.

Дефигурация - изменение формы суставов за счет экссудативных явлений в суставе и периартикулярных тканях.

Деформация - изменения правильной формы сустава вследствие изменений костного скелета сустава (разрушение суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, остеофиты).

Синдром артроза - симптомокомплекс при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов. Синдром складывается из болей "механического" типа, чувства скованности, быстрого утомления, тугоподвижности, деформаций, хруста в суставах.

Контрактура - ограничение движения в суставе. Возникает в результате фиброзно-пролиферативных (на месте воспаления) изменений в самом суставе и мягких тканях, окружающих сустав. При этом в процесс вовлекаются сухожилия близлежащих мышц, что приводит в дальнейшем к фиброзным изменениям, сморщиванию и усугублению контрактур.

Анкилоз - отсутствие подвижности в суставе за счет сращений суставных поверхностей, этому способствует длительная неподвижность.

Утренняя скованность - неболевое затруднение, ощущение скованности, дискомфорта при движении сустава после периода покоя. Наблюдается, как правило, при воспалительных процессах в суставе, связана с накоплением и изменением вязкости синовиального эксудата. Возникает не только по утрам, но и в любое время суток после длительного периода покоя. Оценивается по длительности и выраженности. Длительность симптома более 2-х часов является решающим признаком для диагностики РА.

Сопутствующие симптомы:

Кольцевидная эритема - васкулит кожи и признак активного ревматизма, бледно-розовая, создающая кружевной рисунок на коже, динамична, быстро проявляется и исчезает. Возникает при полиартрите, ревмокардите, как предвестник очередного обострения.

Узловатая эритема - кожные инфильтраты красно-багрового цвета, отчетливо возвышаются над поверхностью кожи, располагаются преимущественно на передней поверхности голени, предплечья и тыла стоп, болезненные, сочетаются с затяжным рецидивирующим течением ревматизма, саркоидозом.

Эритематозные высыпания - на носу и щеках, "бабочка": наблюдаются при СКВ. Яркая эритема локализующаяся на лице - симптом "очков", шее, в области суставов, стойкая с некоторым отеком (застойным) и зудом характерна для ДМ.

Поражение слизистых оболочек - афтозно-язвенное поражение слизистых оболочек рта, глотки, глаз и наружных половых органов выявляется при синдроме Бехчета. Для СКВ характерны афтозные язвенно-некротические поражения слизистой рта.

Хроническое воспалительное поражение эндокринных желез, главным образом, слюнных и слезных с нарушением функции наблюдается при СШ.

Ревматоидные узелки - плотной консистенции, безболезненные, подвижны, величиной с кедровый орех или фасоль, располагаются с тыльной стороны в области локтя и нижней трети голени, в области пястно и межфаланговых сочленений. Могут уменьшаться в размерах и исчезать.

Ревматические узелки - плотные, до горошины, немного болезненные, кожа над узелками не изменена, множественные, локализуются в волосистой части головы, в области крупных суставов - локтевых, коленных, голеностопных. Возникают быстро, в процессе лечения исчезают медленно. Подтверждают высокую активность процесса.

Узелки при остеоартрозе - Геберденовские узелки, с частыми реактивными синовитами: плотные, симметричные, расположенные в дистальных суставах кисти, обусловлены краевыми остеофитами.

Вышеописанные узелки в проксимальных межфаланговых суставах кисти (узелки Бушара) располагаются на боковых поверхностях суставов, что ведет к их деформации.

Тофусы - локальные тканевые скопления мочекислых соединений; имеют вариабельные размеры (от величины более яблока до микроскопических) и различную глубину залегания (от внутрикожной до кожно-мозговой и висцеральной). Плотные, иногда хрящевой или каменистой консистенции с зернисто-шероховатой поверхностью, беловато-желтоватого цвета, может через поверхностную язву (свищ) выделяться белая крошковатая масса.

Панникулиты - воспалительные очаги в подкожной околососудистой клетчатке с развитием в них некроза и склерозирования.

Фиброзит - воспаление фиброзной ткани, характеризующееся ощущением боли и скованности в мягких тканях. Боль обычно бывает распространенной, может мигрировать, при пальпации обнаруживаются точки резкой болезненности.

Миозит - воспаление скелетной мышцы, частый симптом ревматических болезней, прежде всего ДМ, ССД, СКВ, РА.

Тендовагинит - воспаление сухожилий, их влагалищ, проявляющееся резкой болью при движении в определенном направлении, припухлостью по ходу сухожилия, локальной болезненностью, крепитацией.

Бурсит - Воспаление синовиальных сумок, сопровождающееся повышенным образованием и накоплением в их полостях эксудата, проявляющееся образованием ограниченной припухлости, болезненной, флюктуирующей, мягко-упругой консистенции, болью, умеренным ограничением функций в области сустава.

Таблица 1.

СУСТАВНОГО СИНДРОМА

 

Суставной синдром при любом заболевании и различного характера (дегенеративного, воспалительного) имеет свои особенности. Эти особенности играют существенную, иногда первостепенную роль в подтверждении (или исключении) целого ряда синдромно-сходных заболеваний протекающих с болями в суставах. Оценка особенностей суставного синдрома проводится по ряду параметров.

Таблица 2

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

 

Ревматоидный артрит

1. Артрит преимущественно мелких суставов кистей и стоп (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, запястных, плюснефаланговых суставов).

2. Симметричный суставной синдром.

3. Стойкий характер артрита (более 6-8 недель на фоне приема НПВП).

4. Склонность артрита к прогрессированию.

5. В подавляющем большинстве случаев полиартрит.

6. "Эрозивный" характер артрита с развитием амиотрофий, контрактур, деформаций, анкилозов

7. Выраженная утренняя скованность (более 1 часа).

8. Серопозитивный (РФ+), АЦЦП+

9. Сочетание суставного синдрома с системными проявлениями.

10. Признаки, исключающие РА у взрослых: длительное существование несимметричного артрита крупных суставов, начало болезни с тазобедренных суставов, симптомов сакроилеита, поражения дистальных межфаланговых суставов, первого пястно-фалангового сустава большого пальца кисти, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы «исключения» в дебюте болезни).

 

Ревматический артрит (Острая ревматическая лихорадка)

1. Артрит, артралгии преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных).

2. Не стойкий (быстрый, в течение 3-7 дней и полный эффект от НПВП).

3. Не прогрессирующий.

4. Подтвержденная связь с перенесенной стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей (АСЛО >250 ЕД).

5. Наличие скрытого периода (1-2 недели) после стрептококковой инфекции.

6. Наличие вальвулита или других проявлений заболевания (хорея, кольцевидная эритема и т.д.)

 

Первичный остеоартроз

1. Артроз, преимущественно крупных суставов, несущих осевую нагрузку (коленные, голеностопные, тазобедренные) или суставов, связанных с профессиональной деятельностью (локтевые, лучезапястные).

2. Нагрузочный, "механический" характер боли, "стартовые" боли

3. Непродолжительная скованность (15-20 минут).

4. Крепитация суставов.

5. Деформации суставов за счет костных разрастаний (узелки Бушара, Гебердена).

6. Возможно развитие симптома блокады сустава.

7. Возможны признаки вторичного синовита.

8. Несимметричное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз, "суставные мыши" на рентгенограмме.

9. Отсутствие воспалительных изменений в крови в отсутствии синовита.

 

Реактивный артрит

1. Несимметричные артриты, стойкие, преимущественно суставов нижних конечностей у лиц молодого возраста, возможны явления сакроилеита (несимметричный), спондилоартрита.

2. Не эрозивный артрит.

3. Околосуставные поражения: кератодермия, талалгии, ахиллиты, тендобурситы.

4. Сочетание артрита с признаками воспаления в урогенитальной сфере (уретриты, простатиты и др.) и кишечнике (или указание на эти состояния перед развитием артрита).

5. Внесуставные поражения: конъюнктивиты, иридоциклиты, кератодермия и др.

Псориатический артрит

1. Стойкий несимметричный олигоартрит.

2. Одновременное поражение дистальных, проксимальных и пястно-фаланговых суставов одного пальца.

3. Эрозивный артрит, сочетающийся с поражением ногтей, беспорядочными деформациями и остеолизом.

4. Сочетание периферического артрита с сакроилеитом и спондилоартритом.

5. Внесуставные проявления: язвенный стоматит, ирит, конъюнктивит, кардит, васкулиты (при псориатической эритродермии).

Подагра

1. Острый несимметричный артрит с обратным развитием (преимущественно суставов нижних конечностей).

2. Рецидивирующие несимметричные артриты с вовлечением в процесс мелких и крупных суставов.

3. Сочетание артрита с бурситами (чаще локтевого сустава).

4. Деформации суставов, образование тофусов (область суставов ушных раковин).

СКВ

1. Неэрозивный артрит мелких и крупных суставов (эрозивный развивается крайне редко).

2. Обратимость артрита с подавлением активности болезни.

3. Наличие висцеритов, кардит, нефрит, плеврит, дерматит и др.

Системная склеродермия

1. Полиартралгии.

2. Симметричный полиартрит с преимущественно фиброзно-индуративными изменениями.

3. Периартриты с деформацией суставов за счет периартикулярных тканей.

4. Преимущественные поражения суставов кисти и крупных суставов.

Лайм-артрит

1. Моно- или олигоартикулярное поражение крупных суставов, чаще коленного, реже – локтевого, голеностопного, плечевого, тазобедренного.

2. Частое вовлечение периартикулярных тканей – тендинит и тендосиновит, миалгии и энтезопатии.

3. сочетание с поражение нервной системы, кожи и сердца.

4. воспалительный процесс в суставах носит умеренный или слабо выраженный характер, наличие значительного выпота не характерно.

5. доказана возможность субклинического и латентного синовита, который клинически проявляется артралгиями.

 

Туберкулезный артрит

Чаще протекает в виде хронического моноартрита тазобедренного, коленного или плечевого сустава (реже поражаются голеностопные и локтевые)

Встречается в трех формах:

q Туберкулезный остеоартрит. Длительно протекает бессимптомно или с эпизодами непродолжительных синовитов, затем развивается стойкий синовит, появляются признаки туберкулезной интоксикации, рентгенологически выявляются участки костно-хрящевой деструкции в эпифизах костей.

q Туберкулезный синовит первично-костного происхождения. Процесс локализуется в синовиальной оболочке, чаще коленного или тазобедренного сустава, характеризуется упорным артритом. Рентгенологически выявляется эпифизарный остеопороз и костные узуры.

q Туберкулезный синовит первично-синовиального происхождения не предполагает поражения кости, является следствием иммунного воспаления, характеризуется поражение мелких суставов кистей

 

Бруцеллезный артрит

Асимптомный сакроилеит

Пирофосфатная артропатия

ПРИ МОНО, ОЛИГОАРТРИТЕ

Моно- олигоартрит, в большинстве случаев, представляет сложную дифференциально-диагностическую проблему, поскольку с поражения лишь одного (двух) суставов могут начинаться и в таком виде длительно протекать многие ревматические заболевания или вторичные суставные синдромы при неревматических системных процессах. При наличии моноартикулярного поражения следует иметь в виду, по крайней мере, четыре диагностические гипотезы: а) данная симптоматика является дебютом или продромой более тяжелого, генерализованного ревматического заболевания; б) моноартрит является клиническим проявлением уже развившегося ревматического заболевания (например, подагры, псевдоподагры, РА); в) моноартрит является клиническим проявлением неревматического заболевания (например, туберкулеза, сифилиса, гонореи, опухоли и др.); г) моноартикулярная симптоматика обусловлена поражением периартикулярных тканей.

Практический врач - ревматолог и терапевт уже при первой встрече с больным, во многих случаях может осуществить межгрупповую, пусть даже ориентировочную, дифференциальную диагностику, если не будет пренебрегать тщательно собранным анамнезом с учетом пола и возраста заболевшего, особенностей суставного синдрома, данных рутинного лабораторного исследования и рентгенографии пораженных суставов. Этот этап определяет последующий объем и вид исследований, которые могут включать бактериологические и серологические реакции для выявления подозреваемого этиологического фактора, изучение с этой целью состава и характера синовиальной жидкости, урологическое, гастроэнтерологическое и другие виды обследования.

Приводим некоторые признаки, которые могут иметь значение в дифференциальной диагностике суставного синдрома при моно (олиго) артрите (табл.3). Однако следует иметь ввиду, что на практике отчетливые различия выявляются далеко не всегда, и окончательный диагноз может быть установлен лишь в процессе динамического наблюдения за больным.

Таблица 3

При моно- и олигоартрите

Клинический признак	Диагностическая гипотеза
Начало болезни: Острое:     Постепенное:	Подагра, псевдоподагра, инфекционный артрит, РеА, РКА, ПсА, паранеопластический артрит, ОРЛ. РА, ОА, АС.
Поражение позвоночника:
Есть:	ПсА, вирусный, инфекционный, паранеопластический артрит, РеА, АС, ОА.
Нет:	Подагра, травматический артрит, РА (в дебюте), ревматический артрит.
Характер поражения позвоночника:
а) спондилоартроз:	ОА, псевдоподагра.
б) спондилоартрит:	Псориатический, вирусный, инфекционный, паранеопластический артрит, РеА, АС.
Особенности суставного синдрома:
а) стойкий (более 2-х месяцев): Да:	ПсА, РА, РеА, АС, Хр. подагра, ОА
Нет:	острый приступ подагры, псевдоподагра (дебют), вирусный, инфекционный, паранеопластический, ревматический артрит.
б) прогрессирующий: Да:	РА, АС, РеА (хроническое течение), ПсА, хр.подагра, псевдоподагра, ОА
Нет:	Инфекционные артриты, РеА, паранеопластический артрит
в) симметричный (в случае олигоартрита): Да: Нет:	РА АС, БР, ПсА, РеА.
Анамнез:
1) Хронологическая связь с инфекцией прослеживается четко:	Инфекционный артрит, РеА.
2) Хронические заболевания почек, псориаз у больного, провокация приступа артрита приемом жирной пищи, алкоголем, тофусы.	Подагра
3) Утренняя скованность и боли в пояснично-крестцовой области, ирит, иридоциклит.	АС
4) Травмы:	Травматический артрит
5) Псориаз у больного или ближайших родственников, сакроилеит, талалгия	Псориатический артрит
6) Ахиллит, подошвенный апоневроз, кератодермия, простатит, баланит, уретрит, энтероколит. Да: Нет:	РеА Инфекционный артрит (септический, туберкулезный), грибковый, вирусный.
Рентгенологическое обследование:
1) Эрозивный артрит, остеопороз, равномерное сужение суставной щели	РА
2) Двусторонний сакроилеит	АС
3) Односторонний сакроилеит	РеА, ПсА
4) Сакроилеит, остеолиз	ПсА
5) Остеопороз, круглые и штампованные очаги просветления	Подагра
6) Остеофиты, неравномерное сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кистовидные просветления	ОА

 

Существенную помощь в постановке диагноза может оказать целенаправленное объективное обследование больного: осмотр полости рта, кожи, глаз, половых органов, дистального отдела кишечника (ректороманоскопия), пальпация и перкуссия печени, селезенки, аускультация легких, сердца.

В зависимости от результатов диагностического поиска и намеченного круга наиболее вероятных заболеваний определяют объем лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза (табл. 4).

Таблица 4

ПРИ ПОЛИАРТРИТЕ

Трудности в диагностике полиартритов возникают обычно лишь в дебюте заболеваний, когда отсутствуют специфические рентгенологические признаки поражения суставов. В этом случае этапы диагностического поиска те же, что и при моноартрите: анализ характера и течения суставного синдрома, тщательное выяснение анамнеза и поиск внесуставных проявлений заболевания (табл.5).

 

Таблица 5

И ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Клиническая стадия

Активность болезни

§ 0 = ремиссия (DAS28<2,6)

§ I = низкая (2,6<DAS28<3,2)

§ II = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

§ III = высокая (DAS28>5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

§ ревматоидные узелки

§ кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

§ васкулит других органов

§ нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

§ плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

§ синдром Шегрена

§ поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная диагностика:

§ Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

o Неэрозивный

o Эрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:

· АЦЦП – позитивный

· АЦЦП- негативный

7. Функциональный класс:

Большие критерии

1. Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):

q Асимметричный

q Поражение ограниченного количества суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей

q Поражение суставов нижних конечностей

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

q Уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении периода времени до 8 недель

q Энтерит, предшествующий артриту за 6 недель или менее

Малый критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteridis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri).

Примечание: Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и соответствующего малого критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличииобоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

 

Примеры формулировки диагноза

1. Реактивный артрит, урогенитальная форма, полиартрит, односторонний сакроилеит I, конъюнктивит, уретрит, кератодерма, острое течение, активность II, ФНС II, ФК III.

2. Реактивный артрит, энтероколитическая форма, полиартрит, бурсит, конъюнктивит, энтероколит, затяжное течение, активность I, ФНС II, ФКIII.

 

Классификация подагры

· По этиопатогенетическому признаку

q Первичная q Вторичная q Лекарственная

· Клинико-анатомическая характеристика

q Острый подагрический артрит q Межприступная подагра q Хроническая тофусная подагра

· Характеристика течения заболевания

q Легкое течение острый интермиттирующий артрит с частотой атак 1-2 в год длительн. 2-3 недели. Гиперурикемия выражена умеренно. q Средней тяжести: острый интермит.артрит, частота обострений 3-5 в год, длит.6-10 нед. имеются средние и мелкие тофусы. Гиперурикемия часто высокая. q Тяжелое течение - хр. подагрический артрит с затяжными обострениями свыше 3мес. Тофусы средней величины и крупные. Высокая гиперурикемия. Утрата трудоспособности.

· Рентгенологические стадии

I – крупные кисты в субхондральной кости и более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей II – крупные кисты вблизи сустава, мелкие эрозии на суставных поверхностях III –большие эрозии суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести

· Висцеральные проявления

Поражение почек, сосудов сердца

· Тип гиперурикемии

q Метаболический q Почечный q Смешанный

Функциональная недостаточность суставов (ФК)

 

Примеры формулировки диагноза

1. Первичная подагра, смешанного типа, средней тяжести, интермиттирующий полиартрит, множественные тофусы на ушных раковинах, в области локтевых суставов, рентгенологическая стадия II, хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, смешанный тип гиперурикемии. ФН II, ФК III. ХБП III стадии.

2. Распространенный псориаз. Вторичная подагра смешанного типа, с поражением суставов стопы. Острый приступ подагры. Рентгенологическая стадия II. ФН II, ФК III.

Псориаз ногтей

7. Фаза и степень активности ПсА:

q Активная: I, II, III

q Ремиссия

8. Рентгенологическая характеристика периферических суставов (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз

IIA – то же + сужение суставной щели, кисты

IIБ – то же + единичные эрозии

III – то же + множественные эрозии

IV – тоже + костные анкилозы

9. Рентгенологическая стадия сакроилеита:

I – нечеткость суставной щели, слабо выраженный остеопороз

II – сужение или расширение суставной щели, субхондральный остеосклероз

III – то же + частичное анкилозирование

IV – тоже + полное анкилозирование

10. Рентгенологическая характеристика спондилита:

q Синдесмофиты или параспинальные оссификаты

q Анкилозы межпозвонковых суставов

Классификация первичного ОА

· Клиническая форма

Локализованный Генерализованный (поражение более 3-х суставных групп)

· Течение

Медленно прогрессирующее Быстро прогрессирующее

· Рентгенологическая стадия (по Келлгрену и Лоуренсу, 1975)

0 – изменения отсутствуют I – Сомнительные рентгенологические признаки II – Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты) III – Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты IV – Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты)

· Наличие реактивного синовита

q Без явлений реактивного синовита q С явлениями реактивного синовита q С часто рецидивирующим синовитом (более 2 раз в год)

· Функциональная недостаточность суставов (ФК)

 

Примеры формулировки диагноза

1. Первичный остеоартроз коленных суставов, медленно прогрессирующее течение, стадия II, с явлениями реактивного синовита левого коленного сустава. ФНС II. ФК III.

2. Первичный остеоартроз, полиостеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена), быстро прогрессирующее течение, гонартроз II стадия, без явлений реактивного синовита. ФНС I. ФК II.

 

Примеры формулировки диагноза

Анкилозирующий спондилоартрит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, стадия II, активность I ст., ФН II.

Анкилозирующий спондилоартрит, висцеральная форма (поражение глаз - иридоциклит, сердца - недостаточность аортального клапана), быстро прогрессирующее течение, стадия II, активность II ст., ХСН II А (ФК III) ФНС II.

 

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ СУСТАВОВ

 

Несмотря на то, что рентгенологические признаки ревматических заболеваний – поражениея костных структур появляются значительно позднее клинических и лабораторных, рентгенологическое исследование суставов имеет важное значение в диагностике многих ревматических болезней. При наличии полиартрита обязательным является рентгенография кистей и стоп. Для сравнения необходимо делать снимки симметричных суставов, даже если поражение одностороннее. Для подтверждения или исключения диагноза необходимо провести динамическое исследование. В ранних стадиях заболевания рентгенологическое исследование необходимо производить в так называемых зонах предпочтительной локализации. Для рентгендиагностики ранней стадии ревматоидного артрита (РА) следует произвести снимки суставов кистей и стоп, при анкилозируещем спондилоартрите (АС) – исследование илеосакральных сочлений, при подагре – I плюснефалангового сустава. В развернутых стадиях некоторых заболеваний рентгенодиагностика более патогномонична. Например, симптом «пробойника» при подагре, наличие округлых костно-хрящевых образований в околосуставных тканях при хондроматозе и др.

Для диагностики заболеваний суставов необходимо знать и уметь четко дифференцировать следующие рентгенологические признаки:

1. изменения величины и формы кости: укорочение кости, удлинение кости, гиперостоз, атрофия, вздутие кости, деформация (угловая, дугообразная).

2. изменения контуров кости: а) изменения контуров кортикального слоя (прерывание кортикального слоя, валикообразный выступ кортикального слоя, уступообразное западение кортикального слоя, изъеденность (узурация); б) изменение надкостницы: однослойный линейный