Глава 6. Диагностические критерии, классификации

И ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СУСТАВОВ

Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987)

Критерий	Определение
1. Утренняя скованность	Утренняя скованность в суставах продолжительностью не менее 1 часа до полного исчезновения.
2. Артрит трех и более суставных зон	Три суставные зоны должны иметь одновременно - установленные врачом припухлость мягких тканей или выпот (не только костное утолщение) в14-и зонах справа или слева: проксимальный межфаланговый (ПМФ), метакарпофаланговый (МКФ), лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и метатарзофаланговые (МТФ) суставы.
3. Артрит суставов кисти	Припухлость хотя бы одной из суставных зон в лучезапястных, МКФ и/или ПМФ суставах.
4. Симметричный артрит	Поражение суставных зон на обеих сторонах тела (билатеральное поражение ПМФ, МКФ или МТФ суставов учитывается и без абсолютной симметрии).
5. Ревматоидные узелки	Подкожные узелки над костными выступами по разгибательной стороне или вблизи сустава (определятся врачом).
6. РФ в сыворотке крови	Обнаружение РФ в диагностическом титре любым методом, который дает положительный результат менее, чем у 5% здоровых лиц.
7. Рентгенологические изменения	Типичные для РА рентгенологические изменения на прямом снимке кисти и лучезапястный сустав (эрозии или отчетливый остеопороз, локализованные на пораженных или непосредственно на смежных суставах,артрозные изменения не учитываются).

 

Примечание: у пациента, имеющего 4 из 7 критериев предполагается наличие РА. При этом, критерии 1-4 должны существовать не менее 6 недель.

Классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007)

1. Основной диагноз:

§ Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8)

§ Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0)

§ Особые клинические формы ревматоидного артрита:

q Синдром Фелти (М05.0)

q Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)

§ Ревматоидный артрит вероятный (М05.9; М06.4; М06.9)

Клиническая стадия

Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 месяцев

§ Ранняя стадия: длительность болезни 6 месяцев-1 год

§ Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики РА

§ Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений

Активность болезни

§ 0 = ремиссия (DAS28<2,6)

§ I = низкая (2,6<DAS28<3,2)

§ II = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

§ III = высокая (DAS28>5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

§ ревматоидные узелки

§ кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

§ васкулит других органов

§ нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

§ плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

§ синдром Шегрена

§ поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная диагностика:

§ Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

o Неэрозивный

o Эрозивный

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:

· АЦЦП – позитивный

· АЦЦП- негативный

7. Функциональный класс:

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность

III – сохранено самообслуживание, ограничены: профессиональная и непрофессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения:

Вторичный системный амилоидоз

§ Вторичный артроз

§ Остеопороз (системный)

§ Остеонекроз

§ Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов)

§ Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

§ Атеросклероз

Пример формулировки диагноза РА:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными епроявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (+), ФК III

 

Диагностические критерии реактивных артритов

(Агабабова Э.Р. и соавт., 2003)

Большие критерии

1. Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):

q Асимметричный

q Поражение ограниченного количества суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей

q Поражение суставов нижних конечностей

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

q Уретрит/цервицит, предшествующий артриту на протяжении периода времени до 8 недель

q Энтерит, предшествующий артриту за 6 недель или менее

Малый критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteridis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri).

Примечание: Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и соответствующего малого критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличииобоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

 

Классификация реактивных артритов

1. Клиническая форма:

q Урогенитальная

q Постэнтероколитическая

2. Характер процесса:

q Первичный

q Возвратный

3. Вариант течения:

q Острое (до 6 месяцев)

q Затяжное (6 месяцев – 1 год)

q Хроническое (более 1 года)

4. Клинико-морфологическая характеристика:

q Поражения мочеполовых органов (уретрит, эпидидимит, простатит, баланопостит, цервицит, эндометрит, сальпингит)

q Поражение органа зрения (конъюнктивит, острый передний увеит)

q Поражение опорно-двигательного аппарата (моно -, олиго -, полиартрит, сакроилеит, спондилит, энтзопатии)

5. Рентенологическая характеристика артрита (по Штейнброкеру)

6. Рентгенологическая характеристика сакроилеита (по Келлгрену или Дуйлу)

7. Рентгенологическая характеристика спондилита (синдесмофиты, параспинальные оссификаты, анкилоз межпозвонковых суставов)

8. Степень активности:

I - минимальная

II – умеренная

III – высокая

Функциональная недостаточность (и функциональный класс)

 

Примеры формулировки диагноза

1. Реактивный артрит, урогенитальная форма, полиартрит, односторонний сакроилеит I, конъюнктивит, уретрит, кератодерма, острое течение, активность II, ФНС II, ФК III.

2. Реактивный артрит, энтероколитическая форма, полиартрит, бурсит, конъюнктивит, энтероколит, затяжное течение, активность I, ФНС II, ФКIII.

 

Диагностические критерии подагры (АРА, 1987 г.)

1. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.

2. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденных поляризационной микроскопией, и/или химическим исследованием.

3. Наличие 6 из 12 ниже представленных признаков:

- более 1 атаки острого артрита в анамнезе больного;

- воспаление в суставе достигает максимума в 1 день болезни;

- моноартикулярный характер артрита;

- гиперемия кожи под пораженным суставом;

- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе;

- одностороннее поражение суставов стопы;

- подозрение на тофусы;

- одностороннее поражение 1-го плюснефалангового сустава;

- гиперурикемия;

- асимметричный отек суставов;

- субкортикальные кисты без эрозии на рентгенограмме;

- отсутствие флоры при посеве синовиальной жидкости.

Наиболее достоверным служит такой признак, как острый, реже подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов.

Классификация подагры

· По этиопатогенетическому признаку

q Первичная q Вторичная q Лекарственная

· Клинико-анатомическая характеристика

q Острый подагрический артрит q Межприступная подагра q Хроническая тофусная подагра

· Характеристика течения заболевания

q Легкое течение острый интермиттирующий артрит с частотой атак 1-2 в год длительн. 2-3 недели. Гиперурикемия выражена умеренно. q Средней тяжести: острый интермит.артрит, частота обострений 3-5 в год, длит.6-10 нед. имеются средние и мелкие тофусы. Гиперурикемия часто высокая. q Тяжелое течение - хр. подагрический артрит с затяжными обострениями свыше 3мес. Тофусы средней величины и крупные. Высокая гиперурикемия. Утрата трудоспособности.

· Рентгенологические стадии

I – крупные кисты в субхондральной кости и более глубоких слоях, иногда уплотнение мягких тканей II – крупные кисты вблизи сустава, мелкие эрозии на суставных поверхностях III –большие эрозии суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложением извести

· Висцеральные проявления

Поражение почек, сосудов сердца

· Тип гиперурикемии

q Метаболический q Почечный q Смешанный

Функциональная недостаточность суставов (ФК)

 

Примеры формулировки диагноза

1. Первичная подагра, смешанного типа, средней тяжести, интермиттирующий полиартрит, множественные тофусы на ушных раковинах, в области локтевых суставов, рентгенологическая стадия II, хронический (уратный) тубулоинтерстициальный нефрит, смешанный тип гиперурикемии. ФН II, ФК III. ХБП III стадии.

2. Распространенный псориаз. Вторичная подагра смешанного типа, с поражением суставов стопы. Острый приступ подагры. Рентгенологическая стадия II. ФН II, ФК III.