Клинические особенности суставного синдрома

ПРИ ОА

1. Артроз, преимущественно крупных суставов, несущих осевую нагрузку (коленные, голеностопные, тазобедренные) или суставов, связанных с профессиональной деятельностью (локтевые, лучезапястные).

2. “Механический” характер боли, “стартовые” боли.

3. Крепитация при движении.

4. Скованность “стартовая” в течение дня, непродолжительная.

5. Развитие симптома блокады сустава.

6. Возможны признаки вторичного синовита.

7. Деформация суставов за счет костных разрастаний.

8. Неустойчивость / нестабильность суставов, нарушение функции сустава.

9. Типичная рентгенологическая картина: несимметричное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз

10. Отсутствие воспалительных изменений в крови при ОА без синовита.

Наиболее клинически значимыми и инвалидизирующими формами ОА являются коксартроз и гонартроз. Несколько реже встречается ОА межфаланговых суставов кистей и первого плюснефалангового сустава. ОА плечевых и локтевых суставов наблюдается у ограниченного числа больных. В большинстве случаев диагноз ОА не вызывает затруднений. Для диагностики ОА традиционно используются клинические и рентгенологические критерии. Целесообразно для постановки диагноза ОА применять критерии, разработанные Л.И.Беневоленской и соавт.(1993), а также критерии диагностики R. D. Althman (1995), поскольку они просты, доступны в использовании, высокочувствительны и специфичны.

Диагностические критерии ОА

(Беневоленская Л.И. и др., 1993 г.)

 

А) Клинические

1. боли в суставах в конце дня и/или в 1-ю половину ночи

2. боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое

3. деформация суставов за счет костных разрастаний (узелки Гебердена и Бушара)

 

Б) R⁰ признаки: 1)сужение суставной щели,2) остеосклероз,3) остеофитоз.

 

Примечание: для постановки диагноза ОА обязательно наличие первых двух клинических и первых двух рентгенологических критериев. В настоящее время для каждой локализации ОА имеются свои диагностические критерии. Чаще всего их применяют при проведении научных клинических исследований.

Коксартроз является наиболее частой и инвалидизирующей формой ОА. У 58% больных он является вторичным и развивается чаще всего после коксита, остеонекроза, травмы, врожденных дефектов развития тазобедренного сустава. Первичный коксартроз чаще всего развивается вследствие физической перегрузки сустава. Основные симптомы: боль механического типа в области тазобедренного сустава, а иногда в области паха, ягодицы, бедра, поясницы. Иногда больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем боли усиливаются и развивается нарастающее ограничение подвижности сустава- сначала внутренней ротации, затем отведения бедра и, наконец его сгибания и разгибания. Эволюция коксартроза обычно длительна, но завершиться она может драматически: сустав полностью или почти полностью фиксируется в положении сгибания и наружной ротации. Возникает перекос таза, с укорочением конечности, что затрудняет передвижение больного. При двухстороннем поражении наблюдается –«утиная походка» (переваливание туловища при ходьбе с одной стороны на другую). На рентгенограмме в ранней стадии при наличии характерных болей (вследствие спазма регионарных мышц) может еще не наблюдаться никаких изменений. Позже выявляются зачатки будущих остеофитов у наружного края вертлужной впадины и по краям ямки головки бедра в области прикрепления круглой связки, остеофитов верхнего края вертлужной впадины и контура головки. В дальнейшем наблюдается прогрессирующее сужение суставной щели, краевые остеофиты, грибовидная деформация головки и ее постепенная протрузия в полость таза, укорочение шейки бедренной кости. Традиционно для определения рентгенологической стадии коксартроза используется классификация I.Kellgren и I.Lawrence:

Рентгенологические стадии ОА

0- признаков ОА нет

1- сомнительная (асимметрия суставной щели)

2- минимальная (незначительное сужение суставной щели, заострение суставных поверхностей)

3- средняя (умеренное сужение суставной щели, остеофиты 2-3 мм)

4- выраженная (значительное сужение суставной щели вплоть до полного исчезновения, уплощение головки бедренной кости, остеофиты более 3 мм).

На ранней стадии ОА тазобедренного сустава может возникнуть проблема дифференциального диагноза с кокситом. Их дифференциально диагностические отличия содержит данная таблица.

Дифференциальный диагноз коксартроза и коксита

Симптомы	Коксартроз	Коксит
· начало болезни	постепенное	острое, подострое
· характер боли	“механический”	воспалительный
· ограничение подвижности	в 1-ю очередь внутренняя ротация и отведение бедра	сгибание в тазобедренном суставе
· болезненность	слабая	выраженная или умеренная
· воспалительные изменения (­СОЭ, ­ t ^0С)	отсутствуют или незначительные	выражены часто СОЭ 30-60 мм / час
· гипотрофия регионарных мышц	возникает поздно, прогрессирует медленно	рано и быстро прогрессирует
· Рентгенологические изменения	субхондральный склероз, остеофиты	остеопороз, узуры

Критерии диагноза коксартроза

(Althman R.D., 1995)

Вариант I

Боль в тазобедренном суставе в течение более чем половины прошедшего месяца, и, как минимум, 2 из 3 критериев:

1) СОЭ £ 20 мм/час

2) остеофиты головки бедренной кости и / или вертлужной впадины

3) сужение суставной щели

Вариант II

Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более

и как минимум 3 из 4 критериев:

1) уменьшение наружной ротации

2) боль при внутренней ротации

3) утренняя скованность £60’

4) возраст старше 50 лет

 

Тяжесть ОА можно оценить по индексу M. Leguesne.

 

Индекс тяжести коксартроза

Боль или дискомфорт Баллы

Ночная боль:

Только при движениях или в определенном

Положении 1

Даже без движений 2

Утренняя скованность или боль после вставания с

Постели менее 15 мин. 1

15 мин и более 2

Усиление боли после стояния в течении 30 мин. 1

Боль возникает при ходьбе

Только после прохождения определенной

Дистанции 1

С самого начала и затем усиливается 2

Боль в положении сидя в течение 2 ч не вставая 1

Максимальная дистанция при ходьбе без боли

Более 1 км, но с ограничениями 1

Около 1 км 2

От 500 до 900 м 3

От 300 до 500 м 4

От 100 до 300 м 5

Менее 100 м 6

С одной палочкой или костылем +1

С двумя палочками или костылями +2

Активность на протяжении дня

Можете ли Вы наклонившись вниз, надеть носки? 0-2

Можете ли Вы поднять предмет с пола? 0-2

Можете ли Вы подняться на один пролет лестницы? 0-2

Можете ли Вы сесть в машину? 0-2

Градации ответов: просто-0, с трудом-1, невозможно-2.

Тяжесть коксартроза: 1-4- слабая, 5-7-средняя, 8-10-выраженная, 11-12- значительно выраженная, более 12 –резко выраженная.

Гонартроз - второе по частоте поражение- протекает легче и реже ведет к инвалидизации. Наиболее частыми причинами являются нарушение статики, травмы коленного сустава и ожирение. Поражение чаще двухстороннее. Основные симптомы- боль, чаще с внутренней или передней стороны сустава, возникающая при ходьбе(особенно по лестнице) или долгом стоянии на ногах и проходящая в покое. При осмотре определяется болезненность по ходу суставной щели, хруст при движении, ограничение сгибания в суставе. Постепенно возникает деформация сустава, атрофия мышц бедра и голени, иногда небольшая сгибательная контрактура, девиация (О-образные или Х-образные ноги) и нестабильность сустава (его боковая подвижность). Частым осложнением гонартроза является развитие реактивного синовита с усилением болей, появлением припухлости и повышением кожной температуры, главным образом на внутренней поверхности коленного сустава. Синовит обычно исчезает после 2-3-недельного покоя и применения антивоспалительных средств, но иногда может продолжаться и несколько месяцев с образованием подколенной кисты. Периодически может возникать «блокада» сустава. При артрозе с наличием О-образной деформации может развиться остеонекроз внутреннего мыщелка бедра. При преимущественной локализации гонартроза на внутренней, наружной суставной поверхности или в надколенно-бедренном суставе может развиться genu varum, genu valgum или наружный подвывих надколенника.