Кафедра госпитальной терапии

Министерство здравоохранения РФ

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

 

О С Т Е О А Р Т Р О З

 

Киров 2005 г

 

 

УДК 616-002.77

 

Печатается по решению редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии от «» декабря 2005г (протокол №)

Остеоартроз (переработанное и дополненное): Интернов, ординаторов и слушателей последипломного обучения / Сост. Б.Ф.Немцов, О.В.Симонова - Киров: Кировская государственная медицинская академия 2005г - 40 стр.

 

В пособии рассмотрены основные клинические проявления остеоартроза, приводятся основные причины возникновения, клинические проявления болезни и дифференциальной диагностики, особенности суставного синдрома, рассматриваются меры профилактики и лечения заболевания.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ.

Рецензент: зав. кафедрой нервных болезней Кировской мед. академии д.м.н. профессор Б.Н.Бейн

 

ã Немцов Б.Ф., Симонова О.В. - Киров, 2005

 

 

Оглавление

Введение________________________________________________
Патогенез ОА____________________________________________
Клиника________________________________________________
Классификация___________________________________________
Лечение_________________________________________________
Приложение_____________________________________________
Список литературы_______________________________________

 

 

Список условных сокращений

ДМСО	- Димексид
НПВС	- Нестероидные противовоспалительные средства
ОА	- Остеоартроз
РА	-Ревматоидный артрит
УБ	-Узелки Бушара
УГ	- Геберденовские узелки
ЦОГ	-Циклооксигеназа

ОСТЕОАРТРОЗ (ОА)- хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом. На его долю приходится 60-70% всех ревматических заболеваний и до 80% всех болезней суставов. В популяции распространенность ОА составляет- 6,43%,после 45 лет - 13,9%,старше 50 лет - 27,1%,старше 60 лет - 97%.

Клиническая морфология: ОА - болезнь не только хряща, а всех тканей синовиаль­ного сустава. Более того, предполагается, что суставной хрящ вообще является «невинным свидетелем» (Р. Dieppe, 1999), а центральное место в процессе занимает патология кости. Основные морфологические изменения при ОА включают тотальное поражение всех суставных структур:

· Хрящ - дегенеративные изменения (истончение, потеря эластичности, раз волокнение)

· синовиальная оболочка – синовит, гиперплазия

· кость- остеосклероз, субхондральные кисты, остеофиты

· связки и сухожилия – фиброзиты, тендовагиниты, капсулит, энтезиты

· мышцы – атрофия,боли

· околосуставные сумки – бурситы

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА

ПРИ ОА

1. Артроз, преимущественно крупных суставов, несущих осевую нагрузку (коленные, голеностопные, тазобедренные) или суставов, связанных с профессиональной деятельностью (локтевые, лучезапястные).

2. “Механический” характер боли, “стартовые” боли.

3. Крепитация при движении.

4. Скованность “стартовая” в течение дня, непродолжительная.

5. Развитие симптома блокады сустава.

6. Возможны признаки вторичного синовита.

7. Деформация суставов за счет костных разрастаний.

8. Неустойчивость / нестабильность суставов, нарушение функции сустава.

9. Типичная рентгенологическая картина: несимметричное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз

10. Отсутствие воспалительных изменений в крови при ОА без синовита.

Наиболее клинически значимыми и инвалидизирующими формами ОА являются коксартроз и гонартроз. Несколько реже встречается ОА межфаланговых суставов кистей и первого плюснефалангового сустава. ОА плечевых и локтевых суставов наблюдается у ограниченного числа больных. В большинстве случаев диагноз ОА не вызывает затруднений. Для диагностики ОА традиционно используются клинические и рентгенологические критерии. Целесообразно для постановки диагноза ОА применять критерии, разработанные Л.И.Беневоленской и соавт.(1993), а также критерии диагностики R. D. Althman (1995), поскольку они просты, доступны в использовании, высокочувствительны и специфичны.

Диагностические критерии ОА

(Беневоленская Л.И. и др., 1993 г.)

 

А) Клинические

1. боли в суставах в конце дня и/или в 1-ю половину ночи

2. боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое

3. деформация суставов за счет костных разрастаний (узелки Гебердена и Бушара)

 

Б) R⁰ признаки: 1)сужение суставной щели,2) остеосклероз,3) остеофитоз.

 

Примечание: для постановки диагноза ОА обязательно наличие первых двух клинических и первых двух рентгенологических критериев. В настоящее время для каждой локализации ОА имеются свои диагностические критерии. Чаще всего их применяют при проведении научных клинических исследований.

Коксартроз является наиболее частой и инвалидизирующей формой ОА. У 58% больных он является вторичным и развивается чаще всего после коксита, остеонекроза, травмы, врожденных дефектов развития тазобедренного сустава. Первичный коксартроз чаще всего развивается вследствие физической перегрузки сустава. Основные симптомы: боль механического типа в области тазобедренного сустава, а иногда в области паха, ягодицы, бедра, поясницы. Иногда больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем боли усиливаются и развивается нарастающее ограничение подвижности сустава- сначала внутренней ротации, затем отведения бедра и, наконец его сгибания и разгибания. Эволюция коксартроза обычно длительна, но завершиться она может драматически: сустав полностью или почти полностью фиксируется в положении сгибания и наружной ротации. Возникает перекос таза, с укорочением конечности, что затрудняет передвижение больного. При двухстороннем поражении наблюдается –«утиная походка» (переваливание туловища при ходьбе с одной стороны на другую). На рентгенограмме в ранней стадии при наличии характерных болей (вследствие спазма регионарных мышц) может еще не наблюдаться никаких изменений. Позже выявляются зачатки будущих остеофитов у наружного края вертлужной впадины и по краям ямки головки бедра в области прикрепления круглой связки, остеофитов верхнего края вертлужной впадины и контура головки. В дальнейшем наблюдается прогрессирующее сужение суставной щели, краевые остеофиты, грибовидная деформация головки и ее постепенная протрузия в полость таза, укорочение шейки бедренной кости. Традиционно для определения рентгенологической стадии коксартроза используется классификация I.Kellgren и I.Lawrence:

Вариант I

Боль в тазобедренном суставе в течение более чем половины прошедшего месяца, и, как минимум, 2 из 3 критериев:

1) СОЭ £ 20 мм/час

2) остеофиты головки бедренной кости и / или вертлужной впадины

3) сужение суставной щели

Вариант II

Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более

и как минимум 3 из 4 критериев:

1) уменьшение наружной ротации

2) боль при внутренней ротации

3) утренняя скованность £60’

4) возраст старше 50 лет

 

Тяжесть ОА можно оценить по индексу M. Leguesne.

 

Индекс тяжести коксартроза

Боль или дискомфорт Баллы

Ночная боль:

Только при движениях или в определенном

Положении 1

Даже без движений 2

Утренняя скованность или боль после вставания с

Постели менее 15 мин. 1

15 мин и более 2

Усиление боли после стояния в течении 30 мин. 1

Боль возникает при ходьбе

Только после прохождения определенной

Дистанции 1

С самого начала и затем усиливается 2

Боль в положении сидя в течение 2 ч не вставая 1

Максимальная дистанция при ходьбе без боли

Более 1 км, но с ограничениями 1

Около 1 км 2

От 500 до 900 м 3

От 300 до 500 м 4

От 100 до 300 м 5

Менее 100 м 6

С одной палочкой или костылем +1

С двумя палочками или костылями +2

Активность на протяжении дня

Можете ли Вы наклонившись вниз, надеть носки? 0-2

Можете ли Вы поднять предмет с пола? 0-2

Можете ли Вы подняться на один пролет лестницы? 0-2

Можете ли Вы сесть в машину? 0-2

Градации ответов: просто-0, с трудом-1, невозможно-2.

Тяжесть коксартроза: 1-4- слабая, 5-7-средняя, 8-10-выраженная, 11-12- значительно выраженная, более 12 –резко выраженная.

Гонартроз - второе по частоте поражение- протекает легче и реже ведет к инвалидизации. Наиболее частыми причинами являются нарушение статики, травмы коленного сустава и ожирение. Поражение чаще двухстороннее. Основные симптомы- боль, чаще с внутренней или передней стороны сустава, возникающая при ходьбе(особенно по лестнице) или долгом стоянии на ногах и проходящая в покое. При осмотре определяется болезненность по ходу суставной щели, хруст при движении, ограничение сгибания в суставе. Постепенно возникает деформация сустава, атрофия мышц бедра и голени, иногда небольшая сгибательная контрактура, девиация (О-образные или Х-образные ноги) и нестабильность сустава (его боковая подвижность). Частым осложнением гонартроза является развитие реактивного синовита с усилением болей, появлением припухлости и повышением кожной температуры, главным образом на внутренней поверхности коленного сустава. Синовит обычно исчезает после 2-3-недельного покоя и применения антивоспалительных средств, но иногда может продолжаться и несколько месяцев с образованием подколенной кисты. Периодически может возникать «блокада» сустава. При артрозе с наличием О-образной деформации может развиться остеонекроз внутреннего мыщелка бедра. При преимущественной локализации гонартроза на внутренней, наружной суставной поверхности или в надколенно-бедренном суставе может развиться genu varum, genu valgum или наружный подвывих надколенника.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОА

 

I Идиопатический (первичный) - 45-50% А) Локальный Б) Генерализованный (узелковый, безузелковый)

II Вторичный - 50-60% · посттравматический · врожденные заболевания или нарушения развития · РА, подагра, псориатическая артропатия, акромегалия и др.

По течению:

· без заметного прогрессирования

· медленно прогрессирующее

· быстро прогрессирующее

 

Наличие реактивного синовита:

· без реактивного синовита

· с реактивным синовитом

· с часто рецидивирующим синовитом (более 2 раз в год)

 

Рентгенологическая стадия I, II, III, IV, ФНС I, II, III

 

 

Задачи лечения ОА:

1) предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративного процесса в хряще (“базисная” терапия);

2) уменьшение боли в суставах и лечение реактивного синовита;

3) улучшение функции суставов. Для этого применяются фармакологические, физические и, иногда, хирургические вмешательства.

1.Немедикаментозные методы:

Знание факторов риска и предрасположеннос­ти позволяет решать вопросы предупреждения прогрессирования болезни. Во-первых, в отношении тех молодых людей, у которых установлены врожденные дефекты со стороны суставов (дисплазии). Родители и сами молодые лю­ди должны быть информированы о необходимости ог­раничения больших физических нагрузок, специально­го подбора видов спорта (исключить те, которые вызывают осевую нагрузку на суставы). Во-вторых, распознавание се­мейного узелкового ОА, для которого характерно появ­ление у членов семьи, преимущественно женского пола, ГУ на пальцах кистей, должно быть правильно оце­нено и врачами, и членами семей в отношении выбора будущей профессии для детей без большой нагрузки на кисти, не­обходимости ограничения монотонного физического труда, длительного вынужденного положения тела и особенно нефизиологического состояния нагрузочных суставов. Врачи должны информировать больных о не­обходимости чередования нагрузок на пораженные сус­тавы и разгрузок, контролировать массу тела, поскольку доказано, что ожирение - безусловный риск быстрого прогрессирования болезни и особенно ОА коленных су­ставов и наоборот, у женщин потеря 5 кг массы тела ассоциирует с 50% уменьшением риска развития клинических проявлений ОА. Специальные исследования влияния ожирения на развитие гонартроза показали связь с варусным положением коленных суставов, спо­собствовавшим расположению оси тяжести тела таким, образом, что страдали главным образом медиальные тибиофеморальные сочленения. Установлена роль слабости квадрицепсов в развитии и прогрессировании гонартроза. Поэтому уп­ражнения с мышечными напряжениями и тренажерами сидя или лежа приобретают особое значение не только в лечении уже развившегося ОА, но и в его профилактике. Молодым людям полезны водные ви­ды спорта, в первую очередь плавание. Учитывая значение рациональных осевых нагрузок на суставы, полезно устранение деформаций, плоскостопия, ношение удобной обуви на среднем, широком каб­луке. При поражении суставов нижних конечностей для уменьшения нагрузки рекомендуется пользоваться тростью, что на 50% уменьшает нагрузку на тазобедренный сустав, при слабости квадрицепсов – ношение наколенников, при наличии плоскостопия ношение супинаторов, Использование подпяточных клиньев (стелек) полезно при ОА медиального отдела коленных суставов у больных с легким течением болезни.

Образование больных. Социальная поддержка и образование больных должны являться неотъемлемой составляющей лечебного плана при лечении ОА. Разъяснение больным сущности болезни и совместное воздействие на факторы риска, изучение программ взаимопомощи, рационального поведения в быту и на производстве позволяют больным более успешно справиться с болью и дольше сохранять функциональную активность.

II. Фармакотерапия.

1.Уменьшение болей и явлений реактивного синовита:

У ряда больных, особенно молодого и среднего воз­раста, анальгетический эффект достигается применени­ем физиотерапевтических процедур, из которых безусловно обоснованно назначение электронейростимуляции, как и других, обладающих анальгетическим эффектом воздействий, например, тепловых или, на­оборот, холодовых (криотерапия). электрофореза новокаина, анальгина с ДМСО, ультразвука. Действие физиопроцедур усиливается при совместном их при­менении с локальными анальгетиками со­держащих НПВС (мазей, гелей, кремов). Гель, состоящий из 2,5% кетопрофена (фастум гель), приме­няется в медицине почти 15 лет. Показано, в том числе исследованиями отечественных авторов (Ю.В. Муравь­ев, 1997), что локальная терапия пораженных суставов гелем кетопрофена способствовала снижению боли у 80% больных ОА, а при применении геля кетопрофена в виде компресса - даже у 93% уже на 2-й неделе лечения. Каких-либо побочных эффектов зарегистрировано не было.

2. Системное назначение НПВС проводят при неэффективности локальной терапии.НПВС представляют собой класс фармакологических агентов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ НПВС

 

Фосфолипиды мембраны

 

 

Арахидоновая кислота

 

Физиологические эффекты	Воспаление
Желудок	Почки	Тромбоциты	Эндотелий	Медиаторы воспаления

 

Одинаковый конечный (противовоспалительный) эффект различных по химической структуре средств опосредуется через влияние на циклооксигеназу. Подавление изофермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ - 2) приводит к снижению синтеза простагландинов учавствующих в развитии воспаления и контроле митогенеза. Однако учитывая неспецифичность подавляющего большинства НПВС происходит ингибиция и ЦОГ -1, что приводит к снижению синтеза простагландинов регламентирующих физиологические функции желудка, почек и сосудов и развитию основных побочных действий препаратов. В дальнейшем происходит реализация основных механизмов противовоспалительного действия, общих для всех НПВС:

1. Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативные проявления воспалительного процесса.

2. Стабилизация лизосомных мембран, препятствующая выходу в клетку и за ее пределы гидролаз, способных оказывать повреждающее действие на тканевые компоненты.

3. Торможение выработки макроэргических соединений (прежде всего АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования. Воспаление весьма чувствительно к угнетению энергетического метаболизма.

4. Торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления, в том числе противовоспалительных простагландинов.

5. Модификация субстрата воспаления, то есть изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующих вступлению их в реакцию с повреждающим фактором.

6. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и к уменьшению противовоспалительного склеротического процесса.

7. Торможение продукции или инактивация свободных радикалов кислорода..

8. Возможное стимулирующее влияние НПВС на продукцию эндогенных регулирующих пептидов, обладающих анальгетическим влиянием (типа эндорфинов) и уменьшающих выраженность воспаления.

9. Уменьшение агрегации тромбоцитов оказывается дополнительным фактором антивоспалительного эффекта.

 

IV. Хирургическое лечение.

В тех случаях, когда болевой синдром крайне выражен и (или) функция сустава резко ограничена и рентгенологически определяются значительные изменения в суставах должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Такие больные должны быть осмотрены хирургом-ортопедом. Артропластика может значительно повысить качество жизни. Показанием к полному протезированию суставов является: выраженный болевой синдром, резистентный к медикаментозной терапии; потеря подвижности в суставе; невозможность подняться более чем на 1 этаж из-за болей; невозможность стоять на месте более 20-30 минут из-за болей; постоянное нарушение сна из-за болей. У больных, которые не являются идеальными кандидатами для тотальной артропластики, часто помогает остеотомия. Обе операции требуют всесторонней программы реабилитации и сильной мотивации больного.

В целом, современный подход к лечению ОА можно представить в виде пирамиды (см. приложение 1).Лечение препаратами, указанными в нижней части пирамиды, может быть дополнено препаратами, находящимися на более высоких ступенях. Лечение подбирается индивидуально в зависимости от локализации и тяжести суставного поражения, а также сопутствующих заболеваний (см. приложение 2).

 

 

 

Приложение 1

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОА

(рекомендации ассоциации ревматологов России)

 

 

 

 

 

 

Приложение 2

 

Рекомендации ВОЗ врачам первичного звена по лечению ОА

(шаг за шагом)

1.
Подтвердите диагноз ОА

2.
Примените простой анальгетик (парацетамол до 4.0 /сутки), вспомогательные методы, обучение больного, направьте в школу взаимопомощи для больных артритом).

3. При отсутствии эффекта – подумайте о назначения НПВС в средних дозах, местное лечение НПВС (гели,мази)

4.
При отсутствии эффекта – подумайте о назначения НПВС в максимальных дозах.

 

5.
При наличии факторов риска язв или кровотечения.

6. Назначьте омепразол (ОМЕЗ) в сочетании с селективным ингибитором ЦОГ-2 нимесулидом (НАЙЗ) 200мг/сутки.

 

7. При отсутствии эффекта – подумайте о внутрисуставном применении стероидов.

 

8. При отсутствии эффекта – подумайте о проведении очищения суставов (ирригация или лечебноя артроскопия).

8. При отсутствии эффекта подумайте о направлении больного к ортопеду для артропластики или протезирования суставов.

 

 

Список литературы

 

1. Аннефельд М. Новые данные о глюкозамине сульфате. Научно - практическая ревматология. 2005. №4. С.76-80

2. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза. РМЖ. 2002г. №22, С 996- 1002.

3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П Гастро- и дуоденопатии обусловленные НПВС. Практикующий врач. 1997. №10, С 6.

4. Гринько А.В., Муравьев Ю.В. НПВС и желудочно-кишечный тракт. РМЖ.1998. №13, стр.829.

5. Е.С Цветкова. Современная фармакотерапия остеоартроза. Consilium – medicum 1999г.; №5.

6. Коршунов Н.И. и соавт. Алфлутоп в лечении больных остеоартроза.// Росс.ревматология.1998. №2.

7. Лила А.М. Остеоартроз. Проблема выбора нестероидных пртивовоспалительных препаратов. РМЖ.2005г. №24 С1598.

8. Лукина Г.В. Сигидин А.Я. Опыт применения алфлутопа в лечении остеоартроза. Клиническая ревматологи 1996г № 4, С.40-43.

9. Насонов Е.Л. Анальгетические эффекты НПВС при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: баланс эффективности и безопасности. Consilium – medicum 2001г, №5

10. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения. Consilium – medicum 1999г.; №5.

11. Насонова В.А Проблема остеоартроза в начале XXI века. Consilium – medicum 2000г, №6

12. Насонова В.А. Артротек в современной противовоспалительной терапии ревматических болезней. Рос.ревматология. 1998. №4, стр.2.

13. Насонова В.А. и др. Медико-социальные проблемы заболеваний суставов. Тер.архив 2000г, №5, с.5

14. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. «Литтерра»2003 с 143-152

15. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. М.1998.

16. Реман К. Лейн Н. Как контролировать боль при остеоартрите. Международный медицинский журнал. 2000г №1 С.22-27.

17. Цурко В.В.,Хитров Н.А. Остеоартоз. Тер. архив.2000г,№5. С.62-66.

 

Министерство здравоохранения РФ

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной терапии

 

О С Т Е О А Р Т Р О З

 

Киров 2005 г

 

 

УДК 616-002.77

 

Печатается по решению редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии от «» декабря 2005г (протокол №)

Остеоартроз (переработанное и дополненное): Интернов, ординаторов и слушателей последипломного обучения / Сост. Б.Ф.Немцов, О.В.Симонова - Киров: Кировская государственная медицинская академия 2005г - 40 стр.

 

В пособии рассмотрены основные клинические проявления остеоартроза, приводятся основные причины возникновения, клинические проявления болезни и дифференциальной диагностики, особенности суставного синдрома, рассматриваются меры профилактики и лечения заболевания.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ.

Рецензент: зав. кафедрой нервных болезней Кировской мед. академии д.м.н. профессор Б.Н.Бейн

 

ã Немцов Б.Ф., Симонова О.В. - Киров, 2005

 

 

Оглавление

Введение________________________________________________
Патогенез ОА____________________________________________
Клиника________________________________________________
Классификация___________________________________________
Лечение_________________________________________________
Приложение_____________________________________________
Список литературы_______________________________________

 

 

Список условных сокращений

ДМСО	- Димексид
НПВС	- Нестероидные противовоспалительные средства
ОА	- Остеоартроз
РА	-Ревматоидный артрит
УБ	-Узелки Бушара
УГ	- Геберденовские узелки
ЦОГ	-Циклооксигеназа

ОСТЕОАРТРОЗ (ОА)- хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом. На его долю приходится 60-70% всех ревматических заболеваний и до 80% всех болезней суставов. В популяции распространенность ОА составляет- 6,43%,после 45 лет - 13,9%,старше 50 лет - 27,1%,старше 60 лет - 97%.

Клиническая морфология: ОА - болезнь не только хряща, а всех тканей синовиаль­ного сустава. Более того, предполагается, что суставной хрящ вообще является «невинным свидетелем» (Р. Dieppe, 1999), а центральное место в процессе занимает патология кости. Основные морфологические изменения при ОА включают тотальное поражение всех суставных структур:

· Хрящ - дегенеративные изменения (истончение, потеря эластичности, раз волокнение)

· синовиальная оболочка – синовит, гиперплазия

· кость- остеосклероз, субхондральные кисты, остеофиты

· связки и сухожилия – фиброзиты, тендовагиниты, капсулит, энтезиты

· мышцы – атрофия,боли

· околосуставные сумки – бурситы