Классификация антидепрессантов

1. Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (классические трициклические и тетрациклические антидепрессанты): амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин.

2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флувоксамин.

3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН): венлафаксин, милнаципран, дулоксетин.

4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД): бупропион (на момент издания первой редакции учебника в РФ не зарегистрирован, хотя в одобренные клинические рекомендации включен).

5. Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А): моклобемид, пирлиндол.

6. Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА): миансерин, миртазапин.

7. Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА): тразодон.

8. Мелатонинергические антидепрессанты: агомелатин.

 

Механизм действия:

а) увеличение концентрации норадреналина и серотонина в межсинаптических пространствах, облегчение синаптической передачи (ТриЦА)

б) повышение содержания серотонина (СИОЗ)

в) увеличение концентрации активныз моноаминов в ЦНС (обратимые ИМАО)

Эффект – через 3-4 недели от начала лечения.

Показания:

ü депрессии (психотические или непсихотические; эндогенные, экзогенные или соматические)

ü алкогольный и наркотический АС

ü нервная анорексия, булимия

ü психосоматические растройства

ü хронический болевой синдром

ü заболевания ЖКТ

ü неврозы («малые» АД)

 

 

+ Классификация антидепрессантов

• Классические и модифицированные трициклические антидепрессанты (ТЦА) (например, амитриптилин, амитриптилиноксид)

• Нетрициклические (химически иного вида, тетрациклические) антидепрессанты (например, мапротилин, миансерин, тразодон)

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, пароксетин)

• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗНд) (ребоксетин)

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина («дуальные») (СИОЗСНд и СНдСА) (дулоксетин, венлафаксин; миртазапин)

• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНдД) (бупропион)

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) (например, транилци-промин, моклобемид)

 

Механизмы действия

1. Необратимо ингибирует фермент монааминокси- дазу, в результате чего происходит накопление нейроме- диаторных монраминов в синаптической щели и. активация синаптической передачи (ниаламид).

2. Обратимое, краткодействующее избирательное ингибирование МАО типа А. Ингибируют дезаминирование норадреналина и серотонина (пиразидол, тетриндол, инказан, бефол, моклобемид).

3. Неизбирательно ингибируют одновременно обратный захват моноаминов — норадреналина, дофамина, серотонина и других нейромедиаторов; приводят к их накоплению в синаптической щели и усилению их физиологической активности (имипрамин, десметилимипрамин, кломипрамин, опипрамол, амитриптилин, дамилена малеи'нат, азафен, фторацизин, мапротилин).

4. Избирательно ингибируют нейрональный обратный захват серотонина, приводят к его накоплению в синаптической щели и усилению активности тразодон, флуоксетин, флувоксамин).

5. Сиднофен — обратимо ингибирует МАО.

6. Цефедрин — эффект связан с его близостью по химической структуре к симпатомиметическим аминам.

 

Показания к применению

- депрессивные расстройства разного генеза

- тревога и панические расстройства

- обсессивно-компульсивные расстройства (СИОЗС)

- хронические болевые синдромы

 

15.  Осложнения нейролептической терапии психических расстройств (экстрапирамидные нарушения, ЗНС-синдром): клиническая картина, профилактика и лечение.

1. Экстрапирамидные нейролептические расстройства

Акатизия острая возникает на фоне однократного или длительного приема нейролептиков и метоклопрамида, сертралина.

Клиническая картина проявляется двигательным беспокойством, суетливостью, неусидчивостью с мучительным чувством невозможности находиться без движения.

Лечение: состояние купируется введением акинетона (биперидена лактат) 1 мл 5 мг в/м; диазепама 0,5% — 2,0 в/м или феназепама 0,1% — 2,0 мл в/м, кофеина 20% — 2,0 п/к; при умеренных симптомах возможно применение таблетированных форм акинетона 2 мг; циклодола (тригексифенидила); анаприлина (пропранолола) 20 мг.

Дистония острая развивается при приеме нейролептиков и метоклопрамида, характеризуется непроизвольными сокращениями различных групп мышц (мышцы шеи и лица, грудной клетки — торсионный спазм), возможны нарушения дыхания.

Лечение: акинетон (биперидена лактат) 1 мл 5 мг в/м; диазепам 0,5% — 2,0 в/м или

феназепам 0,1% — 2,0 мл в/м.

2. ЗНС — острое осложнение, с высоким риском летального исхода, возникает при терапии нейролептиками и метоклопрамидом, наблюдается у 0,1% стационарных пациентов, получающих терапию нейролептиками. Отмечено значительное снижение смертности в последнее время, но ЗНС остается крайне тяжелым и опасным осложнением. Патогенез ЗНС не вполне ясен, распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен дофамина в терморегулирующих центрах таламуса. Факторами риска, в порядке убывания их значимости, принято считать: наличие эпизодов ЗНС в анамнезе, мужской пол и молодой возраст (от 20 до 40 лет), а также перенесенными заболеваниями ЦНС (острый энцефалит, менингит).

Клинические проявления включают прогрессирующее угнетение сознания, развитие выраженной мышечной ригидности, повышение температуры тела, гипергидроз, расстройства глотания, тремор, задержку мочеиспускания, мутизм, тахикардию, повышение или лабильность АД, изменения в крови: лейкоцитоз, повышение активности креатинфосфокиназы. Степень выраженности симптомов может варьировать.

Терапевтический алгоритм:

􀁩 немедленная отмена всех психотропных препаратов;

􀁩 госпитализация в реанимационное отделение;

􀁩 назначение антипиретиков;

􀁩 коррекция водно-электролитных расстройств;

􀁩 ИВЛ при нарушениях дыхания (профилактика аспирационных осложнений);

􀁩 введение назогастрального зонда для обеспечения питания и введения жидкости.

Категорический отказ от мер физического стеснения!

Лечение: назначение небольших доз транквилизаторов (реланиум — 5–10 мг 2–3 р./сут [до 20 мг/сут]); бромкриптин в дозе 2,5–5 мг внутрь или через назогастральный зонд 3 раза в день (не превышать дозу 30 мг/сут) или циклодол в дозе 2–5 мг 3 р./день (не превышать дозу 20 мг/сут); акинетон в дозе 2–5 мг в/м или в/в (не превышать разовую дозу 10 мг); ПК-Мерц в/в капельно 500 мл (200 мг) со скоростью 50 кап./мин. 2 р./сут на протяжении 10 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 300–600 мг/сут; при отсутствии лечебного эффекта проведение ЭСТ курсом от 6 до 10 билатеральных сеансов.

+

К наиболее актуальным соматическим побочным эффектам относятся артериальная гипотония и ортостатические коллапсы, лейкопения, агранулоцитоз, увеличение массы тела, эндокринные сдвиги.

Из неврологических расстройств особенно характерны паркинсоно-подобные расстройства (нейролептический синдром). Из-за высокого риска возникновения паркинсоноподобных расстройств нейролептики часто применяются в сочетании с антипаркинсоническими средствами (циклодолом, его аналогами, акинетоном).Возможно развитие акатизии (субъективно тягостной неусидчивости, лишних движений) и приступообразных неврологических расстройств в виде тонических судорог глазных мышц, мышц лица, шеи, языка. При длительном применении значительных доз нейролептиков иногда возникают трудно поддающиеся лечению поздние дискинезии (тикоподобные гиперкинезы с преимущественной локализацией в области головы и шеи, кривошея, блефароспазм).Редкое, но опасное осложнение - злокачественный нейролептический синдром в виде помрачения сознания, речедвигательного возбуждения, гипертермии, острых соматовегетативных и неврологических расстройств.

Психопатологические побочные эффекты выражаются в нейролептических депрессиях и в однообразии эмоциональных реакций, вялости, замедлении, монотонности психических процессов в целом.

Возможны кожные аллергические реакции у больных и контактные дерматиты у медицинского персонала.

Противопоказаниями для применения большинства нейролептиков являются декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелая патология печени и почек, лихорадка, алкогольное и наркотическое опьянение, паркинсонизм, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, беременность и кормление грудью. Прием нейролептиков несовместим с управлением транспортом и с другими видами деятельности, требующими высокой концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

+ Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром.

Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы).

Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии — чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна.     

К особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже — хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискинезия" говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.

Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы.

Иногда отмечаются холинолитические эффекты — расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q—T, снижения зубца Гили его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.

К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица — "кожно-глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.

 

 

16.  КПТ по Г.Н. Крижановскому психических расстройств: механизм действия, показания к применению.???????

Комплексная патогенетическая терапия по Г. Н. Крыжановскому (сочетанное применение малых доз галоперидола, лития карбоната и феназепама): высокий уровень обсессивного влечения во внеэпизодном периоде.

 

Работанный в фундаментальных исследованиях академика Г.Н.Крыжановского принцип комплексной патогенетической терапии (КПТ) внедрен в психоневрологическую практику для лечения больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, алкогольными психозами, тикозными гиперкинезами различной этиологии, ранним детским аутизмом, различными неврозами.

 

Комплексная патогенетическая терапия -придерживается дофаминовой теории психических расстройств:

Базис:

1) бензодиазепины-усиливают ГАМК-тормозный контроль, контроль дофамина, сглаживают побочные эффекты нейролептиков

2) соли лития-ингибируют катехоламины (затрудняется их выход из нервных окончаний), дофамин (усиливают обратный захват дофамина)

3) традиционные нейролептики (галоперидол)-действуют как ложный медиатор, препятствуя связыванию дофамина с рецепторами.

 

Тема болезней зависимого поведения интересна кафедре, где занимаются изучением проблем патологического гемблинга, парафилий (некрофилия, зоосадизм), серийных убийств. У кафедры есть опыт применения солиана в лечении зависимости. В частности, четырем пациентам, страдающим патологическим гемблингом, был назначен солиан. Используются малые дозы солиана (25 мг/сут) в составе комплексной патогенетической терапии (КПТ) по академику Г.Н.Крыжановскому. КПТ традиционно включает соли лития, нейролептик и транквилизатор. В составе этой схемы очень хорошо работают депакин и солиан. Применяя такую схему терапии, добивались очень хороших результатов и у гемблеров, и у пациентов с агрессией.

 

17.  Современные подходы к лечению психических расстройств при заболеваниях ССС (стенокардия, инфаркт миокарда).

Седативные препараты в терапии соматических психозов