Лечение синдрома отмены кокаина.

Психотропные средства:

1. Транквилизаторы (анксиолитики бензодиазепинового ряда):

• диазепам по 0,03 г/сут,

• феназепам по 0,003 г в сутки.

2. Антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

• флувоксамин по 0,1-0,3 г в сутки;

• пароксетин по 0,02-0,04 г в сутки;

• сертралин по 0,05-0,1 г в сутки.

Симптоматическое лечение

3. Лечение нарушений сна:

• нитразепам по 0,005-0,010 г в сутки.

4. Противосудорожные средства:

• карбамазепин по 0,6 г в сутки;

• фенобарбитал по 0,05-0,1 г в сутки.

3. Нитраты, сердечные гликозиды.

2. Гепатопротекторы:

• адеметионин по 0,8 г в сутки;

• тиоктовая кислота по 0,6 г в сутки; -о- фосфолипиды по 4-6 капсулы.

5. Ноотропные препараты:

• пирацетам по 12,0 г в сутки.

6. Витаминотерапия.

7. Антианемические препараты.

 

5. Галлюциногены: При острой интоксикации обычно достаточно эмоциональной поддержки, ободрения. При выраженной тревоге назначают анксиолитики, иногда — бутирофеноны (фенотиазины использовать не следует, так как они могут потенцировать антихолинергический эффект).

-+-+-+-+----&--

В нашей стране применение современных средств и методов купирования абстинентного синдрома предусматривает немедленное полное лишение наркотиков, за исключением случаев злоупотребления барбитуратами и другими седативными средствами или при сочетании других наркотиков с высокими дозами снотворно-седативных средств. Во многих странах Запада, как известно, широкое распространение получила заместительная терапия в лечении опийной (героиновой) наркомании с помощью метадона. В Украине несмотря на существующее мнение о целесообразности данного метода и активное его лоббирование, метадон запрещен к использованию и внесен в список. Наиболее распространенными и эффективными патогенетическими средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются: клонидин (клофелин) - агонист альфа 2-адренорецепторов ЦНС; тиаприд (тиапридал) - атипичный нейролептик из группы замещенных бенза-минов; трамал (трамадола гидрохлорид) - обезболивающее средство центрального действия. Комплексное применение данных препаратов - лучший способ купировать основные проявления абстинентного синдрома. Терапию клофелином начинают с первого дня развития абстиненции и продолжают в течение 5-9 дней, постепенно уменьшая дозу. Клофелин наиболее быстро полностью купирует соматовегетативные расстройства, в значительно меньшей степени он влияет на психопатологическую и алгическую симптоматику. Среди побочных эффектов препарата возможны сухость во рту, выраженная седация, понижение АД. В случае падения АД ниже 90/60 мм рт.ст. дозу клофелина уменьшают и назначают кардиотонические средства (кордиамин, кофеин и др.). Тиаприд высокоэффективен в отношении алгического синдрома, психопатоподобных и аффективных нарушений. Лечение проводится по следующей схеме: препарат вводят внутримышечно в дозе 200 мг 3-4 раза в сутки первые 3-4 дня, затем в течение последующего дня доза снижается до 100 мг. В первые дни лишения опиатов при резко выраженном болевом синдроме назначают инъекции трамала 2,0-4,0 мл 3-4 раза в день, затем переходят на пероральный прием - 50-100 мг 3-4 раза в день, постепенно снижая дозу по мере уменьшения интенсивности болевого синдрома.

В качестве средства купирования опийного абстинентного синдрома разработана схема комбинированного применения антагонистов опиатов (налоксона гидрохлорида и налтрексона) со средствами, устраняющими проявления абстиненции, вызванной введением налоксона, а именно с альфа ₂ -адреноблокатором клофелином. Налоксон ускоряет высвобождение метаболитов опия из рецепторов, что сокращает сроки купирования до 5-6 дней. Целесообразно в первые дни терапии назначать максимальные дозировки клофелина (0,9-1,2 мг) и минимальные - налоксона (0,2 мг), затем постепенно снижать дозы первого и увеличивать дозы второго (до 1,8 мг/сут.), чтобы к концу лечения больной получал только налоксона гидрохлорид.

В последние годы получил распространение метод быстрого купирования опийного абстинентного синдрома путем проведения многочасового наркоза, во время которого вводятся по определенной схеме антагонисты опиоидов - налоксон или налтрексон. Метод, получивший название ультрабыстрой опиоидной детоксикации, в основном используется для лечения больных со значительной длительностью приема наркотиков в больших суточных дозах. По мнению авторов, использующих данный метод, его отличие от других способов лечения состоит в том, что купирование абстинентного синдрома достигается значительно быстрее. Кроме того, пик развития абстинентного синдрома приходится на период быстрой детоксикации, когда пациент находится под наркозом и не ощущает симптомов абстиненции.

Среди других средств купирования опийного абстинентного синдрома используется геминеврин (хлорметиазол, декстраневрин). Известно, что геминеврин действует опосредованно через ГАМКергическую систему на дофаминовую передачу, нормализуя баланс катехоламиновой системы, нарушающийся при хронической интоксикации опиатами. Он оказывает положительное влияние при таких расстройствах, как стойкая бессонница, психопатоподобные нарушения, тревога, входящие в структуру синдрома отмены. Геминеврин назначается внутрь - в капсулах по 300 мг. Одним из наиболее перспективных направлений в лечении наркоманий считается применение таких средств, как нейропептиды. Данные вещества устраняют дисбаланс катехоламиновой нейромедиации, возникающий при хронической интоксикации наркотиками и другими веществами, вызывающими зависимость. Холецистокинин (панкреазимин) является одним из классических нейропептидов, применяемых для купирования абстинентного синдрома. По данным, полученным в эксперименте, холецистокинин нормализует нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому (И.П.Анохина). Для купирования опийного абстинентного синдрома используется парентеральный (внутривенный) медленный путь введения. Количество препарата рассчитывается на 1 кг массы тела больного.

У больных, злоупотребляющих препаратами седативно-снотворной группы (главным образом, барбитуратами), дозы наркотика снижаются постепенно для исключения возможности развития в структуре абстиненции судорожных припадков и психозов. Или назначается заместительная терапия: 30 мг фенобарбитала на каждые 100 мг злоупотребляемого снотворного, т.е. около 1/3 дозы. После 2-дневной стабилизации на выбранной дозе проводят ее постепенное снижение до полной отмены или назначают в течение 4-5 дней паглюферал - по 2 табл. 2-3 раза в день. Для купирования абстинентного синдрома, развивающегося у больных барбитуратовой наркоманией, токсикоманией седативными средствами (транквилизаторами бензодиазепинового ряда, антигистаминными средствами и др.), полинаркоманией, заключающейся в систематическом употреблении барбитуратов или других седативных средств, хорошие результаты были получены при использовании препарата милдронат. Милдронат обладает противосудорожным и стимулирующим эффектом. Парентеральное его применение с первых дней абстинентного синдрома (3-4 инъекции 5 мл 10% раствора в сутки) позволяет предотвратить развитие у больных судорог, свойственных барбитуратовому синдрому отмены, и купировать характерные для данных форм наркоманий тяжелые астенические расстройства (чувство (разбитости, слабость, вялость и т.д.). Длительность лечения в среднем составляет 5-7 дней. Побочных эффектов и осложнений при применении милдроната не наблюдалось.

Оптимальной схемой терапии синдрома отмены при наркоманиях, вызванных приемом психостимуляторов, является комбинация средств, влияющих на дофаминергические механизмы (бромокриптин), купирующих в первую очередь астенический симптомокомплекс и отчасти неврологические расстройства, и средств, влияющих на серотонинергические системы (препараты из группы СИОЗС), оказывающих воздействие на выраженный аффективный компонент данного синдрома. Бромокриптин (парлодел) назначается больным в первые дни развития синдрома отмены в суточной дозе 2,5-3,75 мг. После купирования острых абстинентных явлений лечение препаратом продолжается в дозах 1,0-1,25 мг/сут. перорально в течение нескольких месяцев для профилактики возможной актуализации патологического влечения к наркотику и профилактики рецидивов. Антидепрессанты с преимущественно серотонинергическим компонентом действия (флуоксамин) (назначаются, когда появляются основные признаки синдрома отмены: снижение настроения, апатия, вялость, слабость, раздражительность. Средняя суточная доза составляет 150 мг на 3 приема. Длительность (терапии - от 1 нед. до 2 мес.
Параллельно с описанной патогенетической терапией проводятся симптоматическое лечение и дезинтоксикационные мероприятия с использованием лекарственных средств, обычно применяемых с этой целью, в том числе витаминов, аминокислот (глутаминовая кислота), гепатопротекторов.
Для купирования психопатологических проявлений, представленных в структуре абстинентных расстройств преимущественно аффективной и психопатоподобной симптоматикой, используются нейролептики и антидепрессанты. Препараты и их дозы подбираются индивидуально.
Помимо медикаментозного лечения, для смягчения абстинентного синдрома применяются немедикаментозные методы: рефлексотерапия, нейроэлектростимуляция, плазмаферез, различные методы психотерапии. Большое место в лечении занимает физиотерапия, естественно, с учетом противопоказаний.

 

+Меры по купированию абстинентного синдрома зависят от типа наркотика и преобладающей симптоматики.

Наиболее тяжело переносится больными абстиненция при опийной наркомании. Поэтому в этих случаях применяются успокаивающие средства и адреноблокаторы: клофелин (в дос­таточно больших дозах), пирроксан, нейролептики (тиапри-дал, неулептил, сонапакс, этаперазин, тизерцин), транкви­лизаторы (элениум, диазепам, феназепам), тимостабилизаторы (карбамазепин). Необходимо тщательно следить за нормализацией сна. Могут быть назначены различные снотворные средства (радедорм, имован, фенобарбитал). Положительный эффект отмечается при применении акупунктуры. Можно ис­пользовать и пиротерапию (пирогенал). В последние годы предложены новые методики интенсивной терапии опийной абстиненции — провоцирование делирия с помощью атропина с последующим его купированием (физостигмином или галантамином) или введение в состоянии наркоза антагонистов опиоидных рецепторов (налоксона). При неприятных болезнен­ных ощущениях со стороны внутренних органов применяют анальгетики (анальгин, амидопирин, трамал), антигистаминные средства (димедрол).

При приеме психостимуляторов и кокаина абстинентный синдром, как правило, не выражен, однако отмечаются при­знаки тяжелого истощения нервной системы, часто в сочета­нии с депрессией. На первом этапе лечения в этом случае доминирующее значение имеет общеукрепляющая терапия, — витамины, глюкоза, ноотропы, инсулин, эссенциале, норма­лизация питания, физиолечение. Могут быть назначены безопасные антидепрессанты" (гептрал, миансерин, коаксил, пи- разидол, пароксетин и флувоксамин), для снятия тревоги и нормализации сна — транквилизаторы и карбамазепин.

 

32.  Общие принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии неврозов.

Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром или психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразности стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых неврозах больного желательно «вывести» из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим лучше всего его поместить в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.

Лечение комплексное: психотерапия, психофармакотерапия, общеукрепляющие методы (витамины, ноотропы, режим питания, массаж, прогулки, физические упражнения, водные процедуры и др).

Ведущая роль - психотерапия, а подчиненное, вспомогательное место – психофармакотерапия.

При незначительной выраженности невротических расстройств лечение может быть проведено только психотерапией. При необходимости ≈ перемена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической Н.) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов и транквилизаторов. Психотерапия должна быть направлена на изменения отношения больного к психотравмирующей ситуации, побуждая его занять активную позицию в решении той или иной проблемы.

При неврастении рекомендуется назначать транквилизаторы — тазепам, седуксен (си-базон) до 20—25 мг/сут. При выраженности вегетативной симптоматики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин утром и днем по 100 мг. Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клинической формы невроза. При неврастении и неврозе навязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутогенной тренировки. Всем больным неврозами показана групповая психотерапия и семейная, если это не встречает у больного отрицательной реакции.

Принципы лечения:

1. Упорядочение режима труда, сна и отдыха.
2. Индивидуальная психотерапия (на основании клинической формы, стадии заболевания, личностных особенностей больного)
3. Индивидуальная психофармакотерапия (на основании клинической формы, стадии заболевания, личностных особенностей больного):

- снятие тревожности, повышенной раздражительности – короткие курсы (не более 2-3 недель) дневных транквилизаторов с их минимальных психорелаксирующим, некоторым активирующим действием и более выраженными вегетостабилизирующими свойствами (мексидол, грандаксин, атаракс, алпразолам)

- Нормализация сна – диазепам (седуксен), феназепам – в течение ограниченного времени (иначе – привыкание)

+ Ноотропы (ноотропил, пикамилон, феннибут, пантогам), стимуляторы растительного происхождения (левзея, лимонник и др), витамины, средства, улучшающие микроциркуляцию, антиоксиданты.

 

+(35-36) Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. На начальных этапах лечения широко применяют и лекарственную терапию, в основном транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. Эти препараты позволяют устранить тревогу, купировать острые клинические проявления, успокоить пациента, ослабить астенические проявления, для того чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе. Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза. Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки, при истерии — методы, основанные на внушении (гипнотерапия), и психоанализ, при навязчивых состояниях — методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тренировки. Применяют как индивидуальную, семейную, так и групповые модели психотерапии.

 

+ При неврастении лечение должно сочетаться с полноценным отдыхом. Госпитализация позволяет отделить больного от травмирующей ситуации.

  Психотерапия играет ведущую роль. На первом этапе выбирают релаксирующие методики: аутогенную тренировку, внушение в бодрствующем состоянии с использованием образов простора, прохлады, полета, отдыха. Используются также релаксирующие физиотерапевтические процедуры и массаж. В период реконвалесценции применяют активизирующие тренирующие методики с постепенным увеличением нагрузки для подготовки к самостоятельному преодолению препятствий (лечебная физкультура, групповая психотерапия, анади направленный на экспрессию психологических защит).

Фармакотерапия используется в качестве дополнительного средства, часто большое значение имеет плацебо-эффект. Показаны безопасные антидепрессанты с седативным эффектом (тианептин, флувоксамин, пароксетин, адеметионин). Для преодоления усталости назначают ноотропы (пирацетам, фенибут, семакс, пиридитол) и неспецифические общеукрепляющие средства (витамины, женьшень, элеутерококк, пантокрин), при бессоннице — транквилизаторы на ночь (зопиклон, лоразепам, оксазепам, алпразолам), при раздражительности — мягкие нейролептические средства (тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид, неулептил, малые дозы галоперидола). Широко используется и симптоматические средства (в-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов).

 

Профилактика: социальные и психогигиенические мероприятия, в том числе – создание благоприятных семейно-бытовых и трудовых условий, рациональной профессиональной ориентации, претупреждение эмоционального перенапряжения, устранение профессиональных вредностей и др. У детей и подростков психопрофилактика основана прежде всего на психогигиенических мероприятиях, направленных на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию неправильного воспитания. Учитывая важную роль в этиологии неврозов особенностей характера ребенка, целесообразны воспитательные мероприятия по психическому закаливанию детей с тормозимыми и тревожно-мнительньши чертами характера, а также с невропатическими состояниями. К таким мероприятиям относятся формирование активности, инициативы, обучение преодолению трудностей, дезактуализация пугающих обстоятельств (темнота, разлука с родителями, встреча с незнакомыми людьми, с животными и т.п.). Важную роль играют индивидуальный подход к воспитанию в коллективе, формирование навыков межличностных отношений. Определенная профилактическая роль принадлежит также мерам по укреплению физического здоровья, прежде всего занятиям физкультурой и спортом. Немалая роль в профилактике астенических нарушений принадлежит психогигиене умственного труда школьников, предупреждению интеллектуальных и информационных перегрузок

+См 35 + ПФТ - при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40—60 мг/сут, тера-лен до 20—30 мг/сут, можно применять аминазин или тизерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность резкого понижения артериального давления). Психотерапия – При истерическом неврозе для снятия моносимптомов, например, мутизма, блефароспазма, проводится несколько сеансов гипнотерапии.

 

+истерические: Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении диссоциативных расстройств отводят психотерапии, в частности рациональной. Пациенту необходимо деликатно объяснить, что симптомы вызваны не соматическим заболеванием, а психологическими причинами, например, можно сказать больному, что у него всё в порядке, что все болезненные симптомы со временем пройдут и что ему показано лечение с помощью психологических методов. Если сказать таким больным, что все их жалобы являются плодом воображения, это приводит не к улучшению, а к ухудшению. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания.

Психологическое лечение.

Психотерапи я – центральное место в лечении. Основа психотерапевтического подхода – установление доверительных отношений с больным, обеспечение эмоциональной поддержки. Важно добиться осознания больным вытесненных событий и отношений, имеющих для него психотравмирующее значение.

Метод выбора — психоаналитическая психотерапия. В некоторых случаях успешными оказываются гипноз и поведенческая психотерапия. Важное условие успешного лечения — изучение социальной ситуации больного с целью устранения вторичных выгод от заболевания.

Лекарственная терапия. Она играет незначительную роль в лечении диссоциативных расстройств, кроме тех случаев, когда конверсионные симптомы возникают вторично и обусловлены депрессивными расстройствами. При выраженной тревоге рекомендуют транквилизаторы, например, диазепам 2–10 мг внутрь 2–4 р/сут (длительное лечение не показано из-за высокого риска развития зависимости). При депрессивных состояниях назначают антидепрессанты, например, флуоксетин 20–40 мг/сут.

Тактика ведения пациента. У большинства больных на фоне лечения наступает улучшение. При отсутствии эффекта от терапии необходимо ещё раз исключить возможность соматического заболевания. Для лечения диссоциативных расстройств применяются более короткие и директивные методы психотерапии. Чем больше времени такие больные находятся в роли больных, тем хуже они поддаются терапии.

+

1. индивидуальность

2.обязательность консультирования психиатра

3.медикаментозная тераппия (общеукрепляющая, седативные, снотворные, вегетотропные, вазоактивные, нейропротективные препараты)

4. психотерапия (рациональная по Дюбуа)

5. Аутогенная тренировка

6. физиотерапия

7. Санаторно-курортное лечение

 

 Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии и фармако­терапии. Широко используются методы неспецифическоro воздей­ствия - физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия, массаж, диетоерапия. Хотя довольно часто лечение про водится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больногo психотравмирующей ситуации.

При неврастении лечение должно сочетаться с полноценным отдыхом. Госпитализация позволяет отделить больного от травмирующей ситуации.

а) Психотерапия играет ведущую роль. На первом этапе выбира­ют релаксирующие методики: аутогенную тренировку, внушение в бодрствующем состоянии с использованием образов простора, прохла­ды, полета, отдыха. Используются также релаксирующие физиотера­певтические процедуры и массаж. В период реконвалесценции применяют активизирующие тренирующие методики с постепенным увеличением нагрузки для подготовки к самостоятельному преодолению препятствий (лечебная физкультура, групповая психотерапия, анализ, направленный на экспрессию психологических защит).

б ) Фармакотерапия используется в качестве дополнительного средства, часто большое значение имеет плацебо­эффект. Показаны безопасные АД с седативным эффектом (тианептин, флувоксамин, пароксетин, адеметионин) Для преодоления усталости назначают ноотропы (пираце­там, фенибут, семакс, пиридитол) и неспецифические обшеукрепляющие средства (витамины, женьшень, элеутерококк, пантокрин), при бессоннице -­ транквилизаторы на ночь (зопиклон, лоразепам, оксазепам, алпразолам ), при раздражительности ­- мягкие НЛ (тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид, неулептил, малые дозы rалоперидола).

Широко используется и симптоматические средства (В-­адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов).

 

При неврозе навязчивости

а) психофармаколоrические средства явля­ются наиболее важной составной частью терапии. В последние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антиде­прессантам. Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-­то определенный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (ТЦА ­- кломипрамина, имипрамина; СИОЗС -­ флуоксетина, пароксетина ИМАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применя­ются транквилизаторы короткото действия (лоразепам, алпразолам) и инъекционные средства (диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид), однако следует учитывать возможность формирования зависимости. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При монотематичных стереотипных страхах назначают мягкие нейролептические средства (терален, тиоридазин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.).

б) Одновременно с фармакологическим лечением про водится психотерапия. Обычно больные с обсессивно­-фобическим неврозом отличаются меньшей внушаемостью, поэтому гипноз и другие методики внушения бывают малоэффективны. Чаще используются поведенческая терапия (систематическая десенсибилизация, конфронтация, научение, биообратная связь), а также рациональная психотерапия, rрупповые методы, иногда психоанализ. Неспецифическое общеукрепляющее лечение обычно неэффективно.

 

При лечении истерическою невроза

а) психотерапия -­ основной метод. Особенно эффективны различные виды внушения и rипноз. Показана высокая эффективность неспецифических методов (ЭСТ, рефлексотерапия, физиотерапевтическое лечение, прием лекар­ственных сборов, rомеопатия и пр.). Следует учитывать высокое значе­ние плацебо­-эффекта при применении любых терапевтических методик в данной группе больных.

б) Широко используются психофарма­препараты: нейролептики -­ при повышенной возбудимости, антиде­ссанты -­ при сопутствующей депрессии. Во всех случаях следует применять средства с минимальным количеством побочных эффектов, вызывающие зависимости.

На завершающих этапах лечения важно сформировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) релаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной, так как во многих случаях формируются признаки своеобразной зависимости от врача» с возобновлением заболевания сразу после пре­кращения психотерапевтических сеансов. Если в основе невроза лежит расстройство личности (психопатия), показана rpупповая или аналитическая психотерапия.

 

33.  Современные подходы к лечению психосоматических расстройств

 

Лечение психосоматических расстройств включает проведение профилактических и лечебных мероприятий, при которых требуется комплексный подход с участием не только врачей, но и психологов, а также представителей других специальностей. Лечение (особенно в выраженных случаях) проводится интернистом (терапевтом, хирургом и другими специалистами) и психиатром, нередко психотерапевтом. С позиций улучшения психического состояния в равной степени важны как лекарственное лечение, так и психотерапия. Легкие и некоторые умеренные психические расстройства могут купироваться нелекарственными методами, включая психотерапию, тогда как более выраженные и тяжелые психопатологические нарушения требуют психофармакологического вмешательства. Фармакотерапия при психосоматических расстройствах имеет двоякое назначение: устранение или редукцию проявлений патологии внутренних органов (с этой целью используют соматотропные препараты) и купирование психических расстройств. Назначают психотропные средства основных психофармакологических классов, преимущественно анксиолитики и антидепрессанты, реже психостимуляторы, ноотропы и антипсихотики. Целесообразно по возможности ограничиться монотерапией, применять минимальные стартовые дозы (вплоть до субтерапевтических) с медленным и осторожным их повышением в случае необходимости (малые добавки с интервалами не менее 3 дней). Разработка схемы лечения проводится с учетом как необходимости купирования психических расстройств, так и соматических противопоказаний.

Фармакокинетика психотропных средств зависит от сохранности функции внутренних органов, участвующих в метаболизме и элиминации психофармакологических препаратов. Например, экскреция лития происходит исключительно через почки, поэтому у пациента с выраженной почечной недостаточностью резко повышается риск токсических эффектов стандартных доз лития и более адекватным представляется назначение альтернативного нормотимика — вальпроата или карбамазепина, метаболизм которых осуществляется в печени. Лекарственные взаимодействия также служат определяющим фактором выбора психотропных средств в общей медицине, учитывая условия полифармакотерапии с одновременным применением большого числа медикаментов для лечения соматических расстройств.

Вовлечение пациента в процесс лечения в качестве активного и информированного участника

очень полезно для поддержания адекватной самооценки пациента и должного уровня комплаентности к терапии. Такой подход оказывается достаточно эффективным в большинстве случаев, за двумя основными исключениями: 1) состояние пациента отрицательно сказывается на возможности понимания предоставленной информации и принятия обоснованного решения (например, острый психоз) или 2) средства терапии, о которых просит пациент, противоречат понятию медицинской помощи (например, просьба о назначении наркотических средств в случае наркоманической зависимости). Процесс информирования пациента с разъяснением всех возникающих в процессе терапии проблем, включая побочные эффекты, недостаточную эффективность, необходимость изменения дозы или замены препарата и др., должен продолжаться на протяжении всего периода лечения.

 

Организация специализированной помощи при психосоматических расстройствах предусматривает оказание комплексной квалифицированной медицин-

ской помощи в учреждениях общемедицинской сети, что подразумевает междисци-

плинарный подход с привлечением психиатров и интернистов, взаимодействующих

в рамках психосоматической парадигмы, и должно иметь двустороннюю направлен-

ность. В наибольшей мере данный принцип реализован в модели «встречного движе-

ния». В рамках данной модели психиатр становится полноценным и непосредствен-

ным участником лечебно-диагностического процесса, основанного на реализации

принципа холистического подхода. Психиатрическая помощь в рамках модели

«встречного движения» предполагает профилизацию психосоматической службы

с целью дальнейшего развития наметившихся междисциплинарных направлений

(психокардиология, психоонкология, психодерматология, нейропсихиатрия и др.),

что обосновано кардинальными отличиями тяжести и спектра психосоматических

расстройств при конкретных соматических заболеваниях, необходимостью приоб-

ретения знаний о совместимости психотропных средств с соматотропными пре-

паратами, применяемыми при различных формах патологии внутренних органов,

возможных патологических реакциях со стороны психической сферы, связанных

с проводимой соматотропной терапией. В перспективе функционирование такой

модели подразумевает создание методических центров на базе междисциплинарных

отделений и сети подразделений в амбулаторном и госпитальном звеньях общей ме-

дицины. Преимущества модели «встречного движения» и перспективность ее при-

менения залючается в следующем.

1. Утверждается междисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи.

2. Обеспечивается квалифицированная и своевременная диагностика психи-

ческих расстройств, что повышает качество медицинской помощи и снижа-

ет прямые и непрямые затраты на лечение больных с сочетанной патологией.

3. Реализуется квалифицированное проведение психофармакотерапии, позво-

ляющее применять широкий спектр современных психотропных препаратов

и избежать при этом негативных лекарственных взаимодействий с сомато-

тропными препаратами, отслеживать безопасность лечения психотропными

средствами при сочетанной патологии, а также менять лечение в соответ-

ствии с рекомендуемыми алгоритмами при резистентных ее формах.

4. В процессе интерактивного взаимодействия обеспечивается перманентное

повышение эффективности работы междисциплинарных групп, включаю-

щих врачей разных специальностей.

5. Расширяются возможности инициации совместных междисциплинарных

клинико-эпидемиологических и терапевтических программ, имеющих це-

лью оптимизацию диагностики и лечения психических расстройств в общей

медицине, внедрение новых диагностических категорий, расширение пред-

ставлений об эффективности и безопасности психотропных средств у раз-

ных категорий соматически больных.

6. Координируются потоки больных с сочетанными расстройствами в рамках

консультативной сети с дифференциацией форм последующего их лечения и медицинского обслуживания. С учетом соотношения тяжести психиче-

ской и соматической патологии осуществляется направление в соматопси-

хиатрические и психосоматические отделения, кабинеты неврозов террито-

риальных поликлиник и диагностических центров, в иные учреждения и их

подразделения общемедицинской или психиатрической сети.

7. Решаются проблемы дестигматизации и оптимальных форм институализа-

ции больных с психической патологией, накапливающихся в общесоматиче-

ской сети и в большинстве случаев самостоятельно за специализированной

помощью не обращающихся.

 

34. Психотерапия: определение, цели, основные психотерапевтические направления, методы психотерапии, показания к применению.

 

Психотерапия - это вид межличностного взаимодействия "человека, обладающего специальными знаниями" [психотерапевта] и "клиента" [пациента], при котором больным оказывают профессиональную помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера.

 

Направления (комплекс методов, объединенных общим принципом к лечению) в психотерапии:

1. психоаналитическое (--> бессознательные психологические процессы [З.Фрейд]; невроз - конфликт между бессознательным и сознательным; решение конфликта)

2. поведенческое (--> поведение - единственная реальность [С.Ф.Скиннер]; невроз - неадаптированное нарушение поведения; заменить на адаптивное поведение) (бихевиориальное)

3. опытное (гуманистическое) (--> гуманистическое направление А. Маслоу, Фрам; уникальность физического личности; самореализация; невроз - невозможность самореализации) (экзистенциально-гуманистическое)

 

Метод психотерапии - конкретный способ реализации общего принципа лечения, вытекающий из понимания сущности психического расстройства в рамках определенной концепции психотерапии. Выделяют 4 плоскости использования термина «метод» в психотерапии:

1‑й уровень — это конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2‑й уровень — отражает виды психотерапии: семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия (на основании условий, в которых она протекает и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей);

3‑й уровень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий): индивидуальная (инструмент лечебного воздействия — психотерапевт) и групповая психотерапия (инструмент — психотерапевтическая группа);

4‑й уровень — уровень теоретического подхода (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие), определяющий характер терапевтических интервенций (вмешательств: директивный или недирективный стиль).

 

Существует огромное количество классификаций психотерапевтических методов лечения. Обозначим некоторые из них.

Из всего многообразия методов психотерапии среди практических врачей сейчас наиболее распространены следующие:

1) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоционально-стрессовая психо