Основные теоретические положения

1. Способ структурирования индивидом ситуаций определяет его поведение и чувства.В центре стоит интерпретация субъектом внешних событий, которая реализуется по следующей схеме: внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → аффект (или поведение). Если интерпретации и внешние события сильно расходятся, это ведёт к психической патологии.

2. Аффективной патологией является сильное преувеличение нормальной эмоции, возникающее вследствие неправильной интерпретации под действием многих факторов (см. пункт 3). Центральный фактор — «частные владения» (личное пространство) — англ. personal domain, в центре которого лежит Эго: эмоциональные нарушения зависят от того, воспринимает человек события как обогащающие, как истощающие, как угрожающие или как посягающие на его владения. Примеры:

Печаль возникает в результате утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения.

Эйфория — ощущение или ожидание приобретения.

Тревога — угроза физиологическому или психологическому благополучию.

Гнев является следствием ощущения прямого нападения (намеренного или непреднамеренного) либо нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида.

3. Индивидуальные различия. Они зависят от прошлого травматического опыта (например, ситуация длительного пребывания в замкнутом пространстве) и биологической предрасположенности (конституциональный фактор). Е. Т. Соколова предложила концепцию дифференциальной диагностики и психотерапии двух видов депрессий, основанную на интеграции когнитивной терапии и психоаналитической теории объектных отношений:

• Перфекционистская меланхолия (возникает у т. н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией, потребностью в самоутверждении, достижении, автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Т. о., здесь речь идёт о нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обострённому самолюбию, уязвлённой гордости и чувству стыда).
• Анаклитическая депрессия (возникает у т. н. «социотропной личности», по Беку). Связана с эмоциональной депривацией. Следствие: неустойчивые паттерны межличностных отношений, где эмоциональное избегание, изоляция и «эмоциональная тупость» сменяются сверхзависимостью и эмоциональным прилипанием к Другому. Стратегия психотерапевтической работы: «холдинг» (эмоциональное «до-питывание»).

4. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. Возникают экстремистские суждения, проблемное мышление, нарушается концентрация внимания и прочее.

5. Психопатологические синдромы (депрессия, тревожные расстройства и проч.) состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Примеры: депрессия — утрата, тревожное расстройство — угроза или опасность и т. п.

6. Напряжённое взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа («Мне всё равно, она мне не нужна…» вместо реальной «Я ничем не могу ей помочь»), приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, её неадаптивные когниции ещё более усиливаются.

 

Показания к применению

Когнитивная психотерапия эффективна в лечении очень широкого спектра заболеваний — в частности, она может применяться при униполярной депрессии, повышенной тревожности, посттравматическом стрессовом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве, фобиях всех видов, расстройствах приёма пищи (в том числе нервной анорексии), мигренях, тревожности, возникающей во время публичных выступлений, при лечении приступов гнева, хронических болей, при личностных расстройствах, антисоциальном поведении. Также когнитивная терапия эффективна при работе с семьями, в которых существуют эмоциональные проблемы, при работе с алкоголиками и наркоманами (в частности, её можно применять в дополнение к традиционным методам при лечении пристрастия к героину).

В сочетании с приёмом медикаментов когнитивная психотерапия может успешно применяться при лечении биполярного аффективного расстройства и шизофрении. Так, сочетание когнитивной терапии и фармакотерапии эффективно при лечении галлюцинаций у лиц с шизофренией, а также может использоваться для того, чтобы помочь им регулировать их причудливое мышление и поведение. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при шизофрении может способствовать смягчению симптомов и улучшению связанных с ними аспектов — самоуважения, социального функционирования и осознания своего состояния; снижению дистресса, испытываемого пациентами, страдающими психозом, и улучшению качества их жизни.

Когнитивная терапия считается очень значимым методом лечения депрессии. На основе исследований эффективности терапии депрессии протокол NICE (англ.)русск. (National Institute for Health and Care Excellence — Национальный институт здоровья и клинического совершенствования) в 2004 году рекомендовал при депрессии лёгкой степени методом выбора считать КПТ; при депрессии умеренной степени — фармакотерапию антидепрессантами или (на выбор клиентов) КПТ; при депрессии выраженной степени тяжести, а также при хронической и рекуррентной депрессии применять сочетание терапии антидепрессантами и КПТ. При фармакорезистентной депрессии наряду с возможностями той или иной замены психофармакологических препаратов было рекомендовано применять как вариант добавление КПТ к фармакотерапии.

Некоторые разновидности депрессии — в частности, психотическая депрессия и меланхолия — относительно плохо поддаются лечению при помощи когнитивной терапии, если она используется в качестве единственного метода воздействия; тем не менее, согласно результатам исследований, те виды депрессии, которые нельзя вылечить только когнитивной терапией или только антидепрессантами, лучше поддаются лечению, если применять сочетание обоих этих методов].

Доказана также эффективность когнитивной психотерапии при лечении ряда хронических соматических состояний, таких как боль в пояснице, колит, гипертония и синдром хронической усталости.

Когнитивная психотерапия широко признана в научном сообществе. На основе когнитивной психотерапии и поведенческой психотерапии была разработана комплексная когнитивно-поведенческая психотерапия, в настоящее время имеющая очень широкое применение в клинической практике.

 

38.  Суггестивные методы (гипноз, внушение, самовнушение, аутогенная тренировка) психотерапии, показания к применению.

Суггестивная психотерапия - группа методов, в основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступает внушение или самовнушение. Внушение может реализовываться в состоянии бодрствования или гипнотического погружения.

Классификация суггестивной психотерапии:

• Аутосуггестия и гетеросуггестия
• Внушение в состоянии бодрствования и внушение в состоянии гипнотического сна (гипносуггестия).

+ Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эффективен этот метод у детей. Психотерапевтические формулы (высказывания врача) должны быть лаконичны, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Любые громоздкие фразы, утверждения, содержащие отрицание («У вас НЕ болит голова!»), снижают эффективность лечения. Внушение может проводиться опосредованно, например вместе с применением плацебо («Вы сразу почувствуете, насколько эти таблетки эффективнее!»). Контроль сознания может быть снижен применением фармакологических препаратов или введением больного в состояние гипноза.

Различают гетеросуггестию — внушение, производимое другим лицом, и аутосуггестию — самовнушение. Внушение, вызванное каким-либо процессом, действием, называют реальным, вызванное же с помощью слов — вербальным.

Внушение, реализуемое непосредственно через слово врача, определяют как прямое. Больной обычно может установить связь между произведенным прямым внушением и вызванным им действием, то есть источник поступления информации им осознается. При косвенном внушении врач прибегает к помощи добавочного (промежуточного) раздражителя, с которым больной, как правило, и связывает полученный лечебный эффект.

Внушение с лечебной целью может проводиться в бодрствующем состоянии, в гипнозе, а также в состоянии неглубокого естественного и наркотического сна. Не последнюю роль при этом методе психотерапии играет аффективное состояние пациента. Подмечено, что страх, гнев, экстаз и другие эмоционально насыщенные состояния способствуют резкому повышению внушаемости и создают возможность осуществления массового внушения наяву (при боевых действиях, на митингах и т. д.). Внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов, особенно при истерическом, при алкоголизме и табакокурении, с целью коррекции девиантного поведения. Особенно эффективен этот метод лечения у детей и у лиц с повышенной внушаемостью.

 

Гипноз — это особое состояние сознания, возникающее под влиянием направленного психологического воздействия, отличающееся как от сна, так и от бодрствования, и сопровождающееся значительным повышением восприимчивости к специфически направленным психологическим факторам при резком понижении чувствительности к действию всех других факторов внешней среды. Внушаемость — это своеобразное свойство психики человека, позволяющее ему воспринимать информацию без критической её оценки. Не следует смешивать внушаемость с гипнабельностью. Гипнабельность – это свойство центральной нервной системы достигать изменённого состояния сознания в ответ на направленное психологическое воздействие. Степени внушаемости и гипнабельности не всегда совпадают. Лишь в отдельных случаях хорошая реакция на внушение сочетается с достаточно глубоким торможением центральной нервной системы. Эффективность гипнопсихотерапии в большей степени зависит от степени внушаемости, чем от глубины гипнотического состояния, поэтому перед началом психотерапии при выборе наиболее оптимального в данном случае психотерапевтического воздействия необходимо изучить внушаемость больного.

Со времен Бреда и до настоящего времени для вызывания гипнотического сна используют метод словесного внушения, иногда - фиксации взора на блестящем предмете или монотонные однообразные раздражители, воздействующие на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы. Гипнотическое состояние является особым состоянием сознания, переходным между сном и бодрствованием, при котором между врачом и пациентом сохраняется речевая связь - раппорт (от франц. гарроп - связь).

Выделя ют три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй - признаки каталепсии (восковая гибкость, обездвиженность, мутизм), при третьей - полная отрешенность от реальности (транс), снохождсние (сомнамбулизм) и внушенные образы.

Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Проводиться гипнотические сеансы должны только специалистами - врачами и психологами, прошедшими специальную подготовку и имеющими медицинский сертификат ввиду возможных осложнений во время сеанса и действия послевнушения.

Осложнениями гипноза могут быть провоцирование припадка эпилепсии при наличии эпилепсии в анамнезе, спонтанные трансы, утрата раппбрта, переход гипнотического состояния в состояние сна или сомнамбулизма, выраженные истерические психотические расстройства.

Противопоказаниями для гипноза являются эпилепсия, осложнения гипноза, которые с трудом поддаются купированию, выраженная психотическая симптоматика, расстройство сознания, нежелание или страх пациента. Кроме того, может возникать психологическая зависимость от гипноза и лица, его проводившего. По этой причине (возникновение зависимости) официально запрещено проведение наркогипноза. Стремясь к проведению гипноза, некоторые пациенты психопатического склада в то же время могут прибегать к шантажному поведению в отношении врача, обвиняя его в использовании в корыстных целях их бессознательного состояния (воровство, изнасилование и т.п.).