В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют 3 этапа.

Первый этап — купирующая терапия — начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихотической фармакотерапии этот этап может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6–8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Эффективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза (острое начало, психомоторное возбуждение, напряженные аффекты — тревога, страх, экстаз, растерянность, депрессия, агрессивность, яркие галлюцинаторно-бредовые переживания, острый чувственный бред, нарушения сна, негативизм, расстройства сознания, грубые нарушения социальной адаптации), изменчивость, калейдоскопичность симптоматики и динамическая нестабильность состояния в целом. Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания, наличии в преморбидном периоде личностных изменений, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, при систематизированном интерпретативном бреде, гебефренической симптоматике, отсутствии признаков критического отношения к болезни, пассивности поведения, при застывших, малоподвижных формах с редукцией динамического потенциала и снижением реактивности.

Второй этап — долечивание или стабилизация — заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии, вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, в воздействии на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановлении, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания. Обычная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. Важно раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической терапии. При персистировании резидуальной негативной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение антипсихотических средств с дезингибирующей активностью c целью создания оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилитации.

С учетом того что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, у большинства больных требуется переход к следующему, третьему, этапу — длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания. Этот этап прежде всего определяется спонтанными тенденциями течения процесса и частотой приступообразования. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования пациента.

 

)

Непрерывный тип — самый неблагоприятный. Однажды начавшись, заболевание протекает без ремиссий. Психотические и прежде всего негативные симптомы полностью никогда не исчезают. Выраженность продуктивных расстройств может варьировать в зависимости от проводимого лечения. Активная терапия может до некоторой степени уменьшить выраженность продуктивной симптоматики, однако лекарственные ремиссии нестойкие, сохраняется необходимость в продолжении интенсивной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Применение атипичных нейролептиков, обладающих эффектом не только в отношении продуктивной симптоматики, но и первично негативных расстройств, иногда позволяет перевести течение психоза в разряд приступообразного. Особая злокачественность и тенденция к непрерывному прогрессированию типичны для ядерных форм шизофрении (гебефренической, юношеской кататонической, простой). Это проявляется в раннем начале заболевания наличием уже в его дебюте негативной симптоматики, которая преобладает на протяжении всего течения болезни, быстрым формированием конечных состояний. Ранняя инвалидизация больных в этих случаях, как правило, является неизбежной и необратимой

 

+ При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (азалептин, клопиксол, рисполепт, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявления. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эффективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин, рисполепт, азалептин, сероквель, оланзапин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Применяются депонированные формы нейролептиков (флюанксол-депо). В первые 1-2 года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к терапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербальный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролепсия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться атипичные нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побочных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, оланзапин, сероквель, зелдокс).

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с растормаживающим эффектом (флюанксол, рисполепт, эглонил). В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия.

У больных с психомоторным возбуждением в структуре разных приступов используют инъекционные нейролептики с затормаживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизерцин, галоперидол. топрал).
Лечение фебрильной шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях. Применяют активную дезинтоксикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматическую терапию и иногда аминазин. В случаях особой тяжести состояния, по витальным показаниям, проводят ЭСТ.

В периоды между приступами осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов. Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах. При высоком удельном весе аффективных расстройств в структуре приступов назначают на длительное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, вальпроат натрия, ламиктал).

Медикаментозное лечение вялотекущей шизофрении проводится сочетанием малых или средних доз нейролептиков - антипсихотиков или нейролептиков с более мягким действием (сонапакс, неулептил) и антидепрессантов. Во многих случаях назначают и транквилизаторы. При вялотекущей шизофрении с преобладанием фобий и обсессий назначают транквилизаторы-седатики (алпразолам, феназепам, лоразепам, реланиум), высокие дозы антидепрессантов и умеренные - нейролептиков.

В последние годы появилась возможность смягчать проявления психического дефекта. Такая способность обнаружена у атипичных нейролептиков (флюанксол, рисполепт, зипрекса, эглонил, сероквель, зелдокс).

+Противорецидивная терапия. В случае прекращения терапии в течение 1–2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года. У пациентов с несколькими эпизодами следует решить вопрос о поддерживающей терапии на протяжении 2–5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах — пожизненная терапия). Прежде всего многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и рано начавшихся формах. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально, с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов.

У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока. Во всех случаях для профилактики рецидива рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия. Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам с шизофренией, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима или у них имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии.