При проведении длительной противорецидивной терапии у больных с низкой комплаентностью рекомендуются антипсихотические препараты пролонгированного действия.

Фармакотерапия шизофрении должна быть дифференцированной, динамичной и максимально индивидуализированной. Выбор препаратов, тактика терапии должны исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла, принципов индивидуальной необходимости и разумной достаточности. И, наконец, фармакотерапия шизофрении является базовой, но не единственной составляющей лечения пациентов. Успех терапии определяется ее комплексностью, сочетанием фармакотерапии, психосоциальных вмешательств и психотерапии.

Психосоциальная терапия и реабилитация — формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности) навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладения у психически больных с изъянами социальной адаптации,

обеспечивающих их интеграцию в общество.

Должен применяться комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых, функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положения в обществе.

 

+При лечении приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении психофармакотерапевтические мероприятия сводятся в первую очередь к быстрому купированию остроты состояния с одновременным и последующим редуцирующим воздействием на актуальность галлюцинаторно-бредовых расстройств. Существует точка зрения о целесообразности комбинированного лечения с параллельным воздействием как на аффективную, так и на бредовую симптоматику. Выбор терапевтической тактики обусловлен структурой бредового психоза и механизмами бредообразования при формировании его картины. Этих показателей при оценке бредовых (галлюцинаторных) синдромов значительно больше, так как она включает поливалентную характеристику бреда, в которую входят, помимо оценки указанных параметров, типология бредовых состояний, тяжесть (глубина) бредовых нарушений, их фабула, степень завершенности бредовых построений, степень остроты, клиническая сущность сходных по формальным психопатологическим признакам состояний, квалифицируемых как бредовые или галлюцинаторные. Такой дифференцированный подход к выбору методов и видов терапии приступообразно-прогредиентной шизофрении наиболее перспективен и во многом определяет качество жизни этих больных, что является критерием исхода шизофрении и степени воздействия на негативные симптомы. Если острые бредовые и галлюцинаторные расстройства при шизофрении развиваются после экзогенной провокации и определяются выраженным бредовым аффектом страха, тревоги, доминированием острого чувственного бреда по типу бреда восприятия, значения — вплоть до развития в картине острого параноида синдрома Кандинского—Клерамбо, то здесь купирование острого психоза происходит почти критически, в течение 1—3 дней (реже 1—2 нед), и при этом не требуется интенсивной терапии. Более показаны в этих случаях нейролептики с выраженным общим седативным влиянием (хлорпромазин, галоперидол). Назначают умеренные, а подчас и малые суточные дозы указанных препаратов (хлорпромазин — по 50—200 мг в день, галоперидол — 5—10 мг/сут).

В случаях, когда галлюцинаторно-бредовые расстройства определяются механизмами аутохтонного развития приступа, а психопатологическая картина представлена параноидом с тенденцией к фантастическому видоизменению бредовых расстройств и формированием синдрома Кандинского— Клерамбо в структуре чувственного образного бреда, при психофармакотерапии указанных психотических приступов требуется комбинация седативных нейролептиков с препаратами антибредового и антипсихотического действия (хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин). Купирование таких состояний достигается парентеральным введением нейролептиков в более высоких суточных дозах (хлорпромазин — по 150—300 мг, трифлуоперазин — по 15—20 мг, галоперидол — по 15—30 мг). Редукция бредовых расстройств происходит в более поздние сроки, от 3—4 нед до 2—3 мес, а в ремиссии эпизодически возникают рудименты психоза, при которых необходима поддерживающая терапия.

 

После редукции бредовых расстройств в ремиссии может развиться стойкий паранойяльный бред, обычно трудно поддающийся лечению. В этих случаях требуется сочетанное длительное применение нейролептиков с выраженным антипсихотическим (антибредовым) действием — стелазина, галоперидола, галоперидола-деканоата. Столь же трудны для лечения в интервалах между приступами навязчивости, нередко граничащие с психическим автоматизмом и сенестопатиями. Дезактуализации последних можно добиться с помощью мощных нейролептиков в больших дозах (клозапин до 300— 400 мг, стелазин — 40 мг в день) в сочетании с бромазепамом (до 10 мг/сут).

 

Псевдогаллюцинаторно-бредовые состояния в рамках затяжного шизофренического приступа, сходные по своей структуре с состояниями обострения при непрерывнотекущей шизофрении, формированием синдрома Кандинского—Клерамбо на основе несистематизированного интерпретативного бреда более резистентны к психофармакотерапии. Редукция болезненных проявлений здесь длится от 1,5 до 6 мес. При лечении этих состояний требуются максимальные дозы нейролептиков с сильным общим антипсихотическим действием и антибредовой направленностью: галоперидол — в суточной дозе 40 мг и более, трифлуоперазин (стелазин) — до 40—60 мг в день, клопиксол — по 50—60 мг/сут, клозапин — до 400 мг в день. Эффективность лечения повышается при сочетании указанных нейролептиков и использовании разных путей их введения (прием внутрь, внутримышечно и внутривенно-капельные инфузии). Перспективно использование новых атиличных нейролептиков — рисперидона и оланзапина, которые оказывают выраженное влияние и на негативные симптомы болезни. Ремиссии после таких состояний обычно неполные, а в дальнейшем отмечается стойкий резидуальный бред. Поэтому при организации поддерживающей терапии этих больных нужно рассчитывать на ее продолжительный характер с использованием тех же нейролептиков, что и в активном периоде, но в меньших дозах. Обычно речь идет о депо-нейролептиках (галоперидол деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо) и нейролептиках, способных уменьшать выраженность негативных симптомов (клозапин, рисперидон, оланзапин). Лечение должно проводиться под контролем врача.

 

Больные рассмотренной группы, помимо лечения, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на социально-трудовую адаптацию с постоянным подбором для них адекватной трудовой и профессиональной деятельности. Многие социореабилитационные мероприятия, применимые в качестве поддерживающей терапии у больных с непрерывно-прогредиентной формой параноидной шизофрении, используются и при ее приступообразно-прогредиентных шубообразных формах. Этим больным наряду с поддерживающей психофармакотерапией могут быть рекомендованы промышленная трудотерапия и арттерапия. Оптимизации психопрофилактической и реабилитационной помощи в условиях производства может способствовать создание специализированных психопрофилактических служб на крупных промышленных предприятиях. Помимо психофармакотерапии, предусматривают различные психотерапевтические мероприятия, «социальный тренинг», модель «терапевтического партнерства» с участием врачей, пациентов и их семей, создание специальных коммун; в результате добиваются сокращения числа рецидивов у этих пациентов до 15 %. Все большее распространение получают психотерапевтические и психоаналитические методы лечения больных шизофренией в период становления ремиссии и в ремиссии. Среди них наиболее распространенными являются так называемая поддерживающая психотерапия, направленная на восстановление уровня адаптации, ряд поведенческих видов психотерапии, а также некоторые приемы психоанализа.

 

43.  Лечение психических расстройств в остром периоде ЧМТ

В остром периоде ЧМТ необходимо соблюдение постельного режима (его продолжительность, в зависимости от тяжести состояния, составляет от 2 до 6 нед). Назначают средства, поддерживающи сердечно-сосудистую деятельность и дыхание. При открытых травмах, во избежание инфицирования, рекомендуют антибиотики. При наличии возбуждения назначают транквилизаторы, нейролептики. Д ля купирования отёка мозга применяют маннитол. Симптоматическая терапия на последующих этапах лечения может включать противосудорожные средства, антидепрессанты, стимулирующие препараты, а также средства общеукрепляющего действия и нейропротекторов.

Трудовые ограничения определяют с учётом конкретных условий производственной деятельности и тяжести клинических проявлений заболевания. Наиболее частая причина инвалидизации больных — выраженные астенические нарушения, психопатоподобные изменения личности, интеллектуально-мнестическое снижение, пароксизмальные расстройства сознания, судорожные приступы.

+ Лечение больных с черепно-мозговой травмой предполагает в остром периоде соблюдение покоя (в течение 2—4 нед), назначение дегидратационной терапии (сульфата магния, диакарба, лазикса, концентрированного раствора глюкозы), ноо- тропных препаратов (аминалона, ноотропила, энцефабола, це- ребролизина). Для уменьшения раздражительности, коррекции расстройств сна назначают транквилизаторы (феназепам, диа- зепам и др.). В случае возникновения эпилептиформных пароксизмов назначают противосудорожные средства (фенобарбитал, карбамазепин). Следует учитывать, что карбамазепин (финлепсин) способствует стабилизации настроения больных, предотвращает раздражительность, вспыльчивость, смягчает психопатоподобные проявления при посттравматических изменениях личности, может быть назначен и при отсутствии пароксиз- мальной симптоматики. При психозах вместе с общеукрепляющими и ноотропными средствами назначают нейролептики. Следует учитывать довольно высокую вероятность возникновения побочных эффектов нейролептиков, поэтому данные средства назначают в сочетании с корректорами в относительно низких дозах. Предпочтение отдается препаратам с меньшим количеством побочных эффектов (хлорпротиксен, неулептил, сонапакс, аминазин, азалептин). При депрессии назначают антидепрессанты с учетом возможных побочных эффектов.

+

Лечение: госпитализация обязательна и постельный режим на 7-10 дней. При симптомах повышения внутричерепного давления: магнезия 25%, лазикс, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга - мочевина, монитол. Для купирования вегетативных расстройств – транквилизаторы, при возбудимости – нейролептики, при гипоксии мозга – оксигенотерапия. Общеукрепляющая терапия.

Лечение всех видов черепно-мозговых травм в начальном и остром периодах относится к компетенции нейрохирургов, отоларингологов, стоматологов - специалистов по челюстно-лицевой хирургии, а также психиатров. Даже лица с легкими коммоциями мозга подлежат госпитализации, должны соблюдать постельный режим не менее недели и оставаться в больнице 2 нед. У детей и лиц пожилого возраста постельный режим и пребывания в стационаре продлеваются. Во всех случаях необходимо электроэнцефалографическое исследование.

При травмах средней тяжести и тяжелых длительность постельного режима зависит от многих условий. Осложнение острого периода явным психическим расстройством всегда делает показанным продление постельного режима и пребывания в стационаре. Лечение собственно психозов направлено не только на устранение продуктивных расстройств, но и на борьбу с их причиной, в первую очередь с отеком мозга (препараты фенотиазина, прежде всего аминазин, оксибаротерапия, вливания глюкозы, клизмы с сульфатом магния).

Если выражена дисфория, то показан неулептил, при других депрессивных состояния х: амитриптилин; тизерцин; элениум; седуксен. Последний особенно рекомендуется в случаях с вазовегетативными расстройствами.

При сумеречном помрачении сознания и делирии целесообразны внутримышечное введение аминазина, клизмы с хлоралгидратом.

При утяжелении психического состояния показана спинномозговая пункция в положении лежа. Спинномозговую жидкость извлекают медленно в количестве, не превышающем - 20-25 мл. Необходимо уменьшить судорожную готовность с помощью люминала.

После черепно-мозговой травмы долго сохраняются астенические расстройства, и больные после выписки из стационара должны находиться под динамическим амбулаторным наблюдением в течение 6-12 мес, а в ряде случаев и значительно дольше.

Рекомендуется избегать психического и физического перенапряжения (привычный труд, временно в облегченных условиях).

 

+ В острый период черепно-мозговой травмы терапевтические мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Перенесшие даже легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7—10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозе-пам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

 

+ Лечение больных в остром периоде черепно-мозговой травмы проводится обычно в специализированных учреждениях под наблюдением нейрохирурга и невролога. При возникновении опасных для жизни нарушений больной должен проходить лечение в отделениях реанимации.

В случаях психических нарушений при черепно-мозговой травме используются психофармакологические средства и нелекарственные методы лечения.

Психофармакотерапия осуществляется с учетом следующих особенностей действия препаратов и реакций больных, перенесших черепно-мозговую травму:

1) используемые препараты могут преимущественно влиять на те или иные мозговые структуры (стволовые, подкорковые или корковые; правое или левое полушарие мозга);

2) при последствиях травм часто оказываются достаточными малые дозы седативных препаратов; у них чаще и быстрее проявляются побочные эффекты (особенно экстрапирамидные и холинолитические);

3) психофармакологические препараты могут давать в отношении основного травматического процесса как благоприятные, так и неблагоприятные эффекты.

Характер психофармакологического лечения определяется основными психопатологическими синдромами. При дефицитарных нарушениях (транзиторное слабоумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы) лечение проводится непрерывно чередующимися курсами. Используют ноотропные, метаболические и цереброваскулярные препараты, дополняя их в случае необходимости психостимуляторами или нейропротекторами.

Применяется также ряд препаратов, оказывающих влияние на мозговое кровообращение, — кавинтон, сермион, циннаризин, танакан. Психостимуляторы повышают двигательную и интеллектуальную активность, увеличивают скорость психических актов. Они применяются при аспонтанности и адинамии, апатоабулических и ступорозных состояниях, ускоряют мышление, устраняют чувство усталости и сонливости. Нейропротекторы благотворно влияют на течение психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая тропностью к определенным функциям разных полушарий, активизируют психомоторную или психосенсорную сферы. При продуктивных психопатологических нарушениях психофармакологические средства применяют с учетом характера синдрома.

Основным методом лечения при различных видах возбуждения (хаотическое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психопатоподобное, тревожное и т. д.) является применение нейролептиков с преимущественно седативным действием. Для купирования возбуждения можно использовать также транквилизаторы, барбитураты, седативные антидепрессанты. При галлюцинаторных и бредовых расстройствах рекомендуется назначение нейролептиков с преимущественным антипсихотическим действием. Эмоциональные нарушения корригируются различными препаратами. При маниакальных состояниях показаны нейролептики (преимущественно седативные) и транквилизаторы, при дисфориях — транквилизаторы и противосудорожные средства, при депрессиях — антидепрессанты. Для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией, используются антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действием. При тревожной депрессии они могут вызвать как некоторое успокоение, так и усугубление тревоги. При тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности показаны антидепрессанты с преимущественно седативным действием. Акцент при распределении суточной дозы должен приходиться на вечерние и ночные часы.

Лечебное воздействие при пограничных расстройствах также зависит от их клинических особенностей. Психопатоподобные нарушения корригируются малыми нейролептиками, в основном «корректорами поведения» (неулептил, сонапакс). При неврозоподобных нарушениях (астения, обсессии, истерия, ипохондрия) терапия чаще осуществляется транквилизаторами. Препараты этой группы, обладающие выраженным седативным эффектом, уменьшают страх, напряжение, раздражительность, способствуют успокоению, засыпанию. Но в некоторых случаях они вследствие снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию. Наибольшая часть суточной дозы этих препаратов должна приходиться на вечерние часы. Основным нежелательным побочным эффектом практически всех препаратов этой группы является чрезмерная седация с ослаблением сосредоточенности, памяти, познавательных и психомоторных процессов. При наличии тревожно-депрессивного аффекта возможно применение седативных антидепрессантов. Больным с эпилептическим синдромом необходимо назначать противосудорожные препараты. В соответствии с общими принципами антиэпилептического лечения выбор препаратов осуществляется с учетом структуры припадков.

+ Лечение ЧМТ направлено на предотвращение или уменьшение действия вто-

ричных факторов повреждения мозга (шока, гипоксии, отека и сдавления мозга

и т.д.) и стимуляции саногенетических механизмов. Психиатрическая помощь по-

страдавшим должна начинаться после ликвидации угрожающих для жизни явлений,

решения основных нейрохирургических и реанимационных задач. Она включает

в себя и психофармакологический, и психотерапевтический подходы. Адекватный

подбор фармакологических препаратов зависит прежде всего от точного определе-

ния структуры синдрома, существенно различаясь в зависимости от выраженности

симптоматики. Так, при лечении пострадавших с синдромами угнетенного сознания (вегетативное состояние, различные виды мутизма, состояния с грубым рас-

падом речи) преимуществом обладают нейромедиаторные препараты: при прева-

лировании признаков угнетения стволовых структур мозга — холиномиметические

(ипидакрин (нейромидин), цитиколин, холина альфоцерат), а при доминировании

симптомов подкоркового поражения — дофаминомиметические (амантадина суль-

фат, наком, леводопа). При возникновении на фоне такой терапии нецеленаправ-

ленного возбуждения необходимым оказываются резкое снижение доз или отмена

вышеперечисленных средств, переход на терапию препаратами с седативным ком-

понентом действия (фенибут, ноофен, пантогам). Если, несмотря на это, возбуж-

дение продолжает проявляться с прежней выраженностью, для его купирования

целесообразно подключение транквилизаторов (клоназепам, феназепам, диазепам),

лечебных доз антиконвульсантов (ВЛП или КБЗ), а в некоторых наблюдениях —

и седативных нейролептиков (лучше дибензодиазепиновых: оланзапин, кветиапин,

клозапин). В терапии пострадавших, находящихся в состоянии дезинтегрированного сознания (спутанность, корсаковский и грубый дисмнестический синдромы),

определенные преимущества дает подключение полипептидных препаратов (се-

макс, церебролизин, кортексин и др.). Для купирования возбуждения, особенно

с галлюцинаторным и бредовым компонентами, иногда оказываются необходимы-

ми не только седативные, но и антипсихотические нейролептики (в первую очередь

атипичные: рисперидон, зипрасидон; галоперидол может быть использован только

в отдельных резистентных случаях из-за высокой частоты побочных эффектов; при

их развитии следует избегать назначения циклодола из-за его холинолитического

действия, более предпочтителен препарат D-, L-гопантеновой кислоты пантогам-ак-

тив).