Нормотимики из группы аэп (финлепсин, депакин, ламиктал)

Концептуальные принципы:

- Стабилизируют работу нейронов прежде всего височной коры (глубоких и конвек-ситальных отделов), лобной доли, подкорковых структур, включая гиппокамп;

- Перекрестное действие на те же медиаторные системы, что при БАР, РД и ШАР

- Родство патогенеза и некоторых нейрофизиологических маркеров аффективных расстройств при парциальной эпилепсии и эндогенных заболеваниях

- Нейропротективное действие (особенно привлиянии на глутаматергическую систему и рецепторы NMDA)

 

Антидепрессанты

• ТЦА (мелипрамин, амитриптилин, кломипрамин)
• СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин, феварин, циталопрам и др)
• СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин и др.)
• Ингибиторы МАО-А (моклобемид, пиразидол)

Антипсихотики (нейролептики)

— Типичные (блокируют Д2 рецепторы мезолимбической, нигростриальной, в меньшей степени тубероинфундибулярной зоне)

Галоперидол, аминазин, клопиксол

— Атипичные (блокируют Д2 – Д2\3 и 5-НТ2 рецепторы преимущественно в мезолимбической, туберо-инфундибулярной зоне, в меньшей степени в нигростриальной)

Рисперидон, кветиапин, арипипразол (частичный агонист), оланзапин, сертиндол

 

Профилактическая терапия

Профилактика рецидивов БАР

Это реально!!!Соблюдение адекватной длительности поддерживающей терапии.

Средний курс – не менее 1 года при БАР II

Не менее 2-5 лет при БАР I

Циклы с быстрой сменой фаз - пожизненно

Препараты выбора – нормотимики!!

 

+Терапия БАР. Если у пациента диагностировано данное расстройство, то базовым препаратом должен избираться нормотимик. В зависимости от фазы заболевания выбирается дополнительный препарат.

  При депрессии назначается антидепрессант. Выбор антидепрессанта необходимо производить с учетом вида депрессии (меланхолическая, тревожная, апатическая и т. п.), ее тяжести, возраста пациента и его соматического состояния. В своей терапевтической практике врач может использовать достаточно широкий арсенал существующих антидепрессантов. В тяжелых случаях у пациентов молодого возраста без тяжелых соматических заболеваний в стационарных условиях возможно применение трициклических антидепрессантов, при необходимости — парентерально. Если речь идет о возрастных пациентах, имеющих проблемы с соматичским здоровьем, но страдающих тяжелой депрессией, то возможно применение препаратов «двойного» действия (СИОЗСиН). При длительной (иногда многолетней) поддерживающей терапии более целесообразно применение препаратов селективного действия (СИОЗС). Тревожные депрессии, особенно на начальных этапах лечения, требуют включения в терапевтическую схему транквилизаторов (для усиления эффекта — парентерально). Однако длительно применять транквилизаторы нецелесообразно, так как, с одной стороны, они могут «смазывать» реальную клиническую картину (создавать мнимое впечатление об эффективности лечения), а с другой — может появиться риск формирования зависимости.

Лечение маниакальной фазы будет включать в себя сочетание нормотимического препарата и нейролептика. Выбор нейролептика также зависит от тяжести мании, возраста пациента и его соматического состояния. В тяжелых случаях (мания с бредовой симптоматикой) возможно применение мощных инцизивных нейролетиков (даже парентерально). В последние годы предпочтение все чаще отдается атипичным нейролептикам, таким как кветиапин.

  В период ремиссии (интермисии), в качестве противорецидивного лечения необходимо применение нормотимика.

Терапия депрессий при униполярном течении БАР либо при единственном депрессивном эпизоде существенно отличаться не будет. Терапия типичной депрессивной фазы всегда должна начинаться с применения антидепрессантов. Нецелесообразно начинать лечение депрессий с назначения нейролептика, так как это в большинстве случаев будет формировать лишь резистентность. Однако при наличии атипии (сенестоалгии, обсессии, соматизированная сиптоматика и т. п.) возможно подключение нейролептиков. Основная цель терапии депрессии — формирование клинической ремиссии (интермиссии). Наибольшие трудности вызывает лечение хронических резистентных форм депрессий. Для того, чтобы констатировать терапевтическую резистентность, необходимо провести активную стандартную терапию в максимальных дозировках не менее чем в течение 4 месяцев, с применением парентерального введения антидепрессантов (безусловно, с учетом переносимости). При констатации резистентности необходимо проведение противорезистентных мероприятий: разгрузочно-диетическая терапия, электросудорожная терапия, фототерапия, депривация сна.

 

23.  Современные подходы и принципы терапии депрессивных расстройств

 

1. Выбор лекарственных средств зависит от выраженности депрессивного состояния и дополнительных симптомов, осложняющих его течение. При тяжелых депрессиях с выраженным тоскливым аффектом терапия начинается с применения антидепрессантов трициклического ряда. При тревожных депрессиях к основной терапии трициклическими антидепрессантами целесообразно добавлять анксиолитические нейролептики, например, тизерцин и хлорпротиксен.

Трициклические антидепрессанты вызывают достаточно выраженные побочные эффекты и при более легких вариантах депрессии целесообразно назначать более безопасные и менее токсичные антидепрессанты из группы СИОЗС (сертралин, пароксетин, флувоксамин и др.) и обратимые ИМАО (пиразидол, моклобемид и др.).

2. При безуспешной терапии антидепрессантами рекомендуется проведение электросудорожной терапии - 6-8 сеансов. Показаниями к проведению электросудорожной терапии являются тяжелые депрессии со ступорозными состояниями, отказами от еды, быстрой потерей массы жла и тяжелые ажитированные депрессии с упорными суицидальными мыслями и тенденциями.

При депрессиях с преобладанием идей самообвинения целесообразно сочетание амитриптилина с (мяг. НЛ) этаперазином, трифтазином, при адинамических депрессиях - с небольшими дозами нейролептиков.

3. При длительном и безрезультатном лечении больных с депрессивными состояниями антидепрессантами (резистентные формы) показана резкая отмена препаратов. За 2-3 нед. до отмены увеличивают дозы с обязательным использованием препаратов холинолитического действия: трициклического действия, корректоров, хлорпротексена и других нейролептиков. Одномоментная отмена психотропных препаратов сопровождается своеобразным соматоневрологическим комплексом, получившим название «синдром отмены»: различные нарушения сна, соматовегетативные и неврологические расстройства, тошнота, рвота, «норексия, потливость, экстрапирамидные расстройства, повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия. Эти расстройства наиболее выражены к 3-4-му дню и к концу недели редуцируются. Для купирования вегетативных расстройств используются транквилизаторы бензодиакпинового ряда, при выраженных экстрапирамидных расстройствах назначают пирацетам в суточной дозе до 2400 мг (циклодол назначать не рекомендуется, так как он может уменьшить эффект отмены).

 

+ Лечение – АД + когнитивно-бихевиоральная или интерперсональная психотерапия.

Принципы:

1. Фармакотерапия:

o Старт терапии с малых доз с постепенным их увеличением до оптимальных терапевтических доз.

o При отсутствии положительного эффекта в течение 3-4 нед – замена АД на АД с другим механизмом действия

o При частичном эффекте (в течение 6-8 недель и более) – увеличение дозы АД или назначение ЛП, увеличивающего эффект АД или замена АД

o При отрицательном эффекте: комбинация АД+АД или АД+транквилизатор или АД+НЛ (в случае коморбидной депрессии – с навязчивостями, истерическими или тревожными расстройствами, ипохондрическими расстройствами {+транкв}, с бредом {+НЛ}).

o При резистентности или по жизненным показаниям – ЭСТ

Психотерапия

o Индивидуальная (когнитивная)

o Групповая (межличностная)

o Семейная

 

+ Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией и тоской. Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны анафранил, мелипрамин, ципрамил, паксил, прозак; при субпсихотических депрессиях предпочтительнее петилил, пиразидол, которые могут благоприятно воздействовать на тревожный компонент депрессии.

Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности. При выраженной тревожной депрессии (особенно с суицидальными мыслями и намерениями) показан амитриптилин; при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают лудиомил, азафен, При плохой переносимости антидепрессантов и при повышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил.

Психотерапия, или "лечение словом", - эффективный способ лечения реактивной (психогенной) депрессии, Вам может стать легче при простом описании своих ощущений. Однако эффективность этого метода лечения депрессии различается при депрессии разного происхождения. При реактивной депрессии психотерапия будет достаточно эффективна, поскольку она направлена против первопричины депрессии. При эндогенной депрессии психотерапия может быть дополнительным поотношению к приему антидепрессантов методом лечения депрессии. В некоторых случаях особенно эффективной может оказаться комбинированное лечение депрессии (сочетание психотерапии и лекарственной терапии).

Когнитивно-поведенческая психотерапия поможет обнаружить и изменить мысленные и поведенческие установки, лежащие в основе депрессии

Интерперсональная (межличностная) психотерапия концентрируется на том, как депрессия может быть связана с нарушенными эмоциональными отношениями с другими людьми.

Психодинамическая психотерапия является вариантом психоаналитической психотерапии. Она ищет причины депрессии в ранее перенесенных травмах и конфликтах, особенно в детском возрасте. Она может быть как краткосрочной, так и долгосрочной.

 

+Современные подходы к терапии аффективных расстройств должны соот-ветствовать нескольким основным принципам.

1. Своевременность. Начинать терапию целесообразно максимально быстро, так как чем дольше длится аффективное расстройство, тем выше вероятность хронификации заболевания и, как следствие, вероятность появления тенденции к резистентности.

2. Длительность терапевтических мероприятий связана прежде всего со скоростью достижения ремиссии (интермиссии). Именно с момента достижения полной медикаментозной ремиссии (интермиссии) мы можем говорить о длительности поддерживающего лечения. При этом необходимо обращать внимание на множество факторов. Один из важнейших факторов — это вид аффективного расстройства (БАР, единичный депрессивный эпизод, дистимия). Если речь идет, например, о дистимии, то, как правило, поддерживающая терапия должна быть длительной, не менее полугода, а иногда и несколько лет. Несмотря на то что по степени тяжести дистимия относится к легким депрессивным расстройствам, в силу низких компенсаторных возможностей организма заболевание принимает затяжное многолетнее течение, а это, в свою очередь, требует и длительных терапевтических мероприятий. При БАР мы обращаем внимание на униполярность либо биполярность течения, на длительность предшествующих фаз и протяженность интермиссий, наличие сезонной зависимости, пол, текущий возраст пациента, возраст начала заболевания. Поэтому при БАР разброс данных по длительности лечения весьма вариабелен — от нескольких дней/недель до нескольких лет. К сожалению, в клинической практике не всегда удается добиться ремиссии — встречаются случаи истинной резистентности. При таком развитии событий пациентам, возможно, придется принимать препараты неограниченно долго, как и при часто рецидивирующих случаях.

3. Индивидуальность. Индивидуальность лечения во многом связана с переносимостью и эффективностью отдельных препаратов у конкретного пациента. Рутинное следование шаблонам может привести к осложнению в лечении.

4. Комплексный характер. Комплексный характер подразумевает сочетание медикаментозной патогенетической и симптоматической терапии с методами психотерапии.

5. Выбор базовой терапевтической стратегии зависит от вида аффективного расстройства.

 

+Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией и тоской. Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны флуоксетин, венлафаксин, милнаципран, бупропион, кломипрамин, имипрамин; при субпсихотических депрессиях предпочтительнее дезипрамин, пиразидол, которые могут благоприятно воздействовать на тревожный компонент депрессии.

· Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчётном беспокойстве, угрюмой раздражительности. При выраженной тревожной депрессии (особенно с суицидальными мыслями и намерениями) показаны пароксетин, эсциталопрам, сертралин, миртазапин, амитриптилин; при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают людиомил, азафен. При плохой переносимости антидепрессантов и при повышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил.

· В случаях лёгкой и умеренной депрессии можно применять растительные препараты: гиперицин (зверобой), который легче переносится, чем традиционные антидепрессанты, и, тем не менее, при его приёме необходимо принимать в расчёт потенциально опасные взаимодействия с традиционными антидепрессантами и с другими лекарственными препаратами.

· Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин — он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов.

При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: при назначении стимулирующего антидепрессанта — к обострению тревоги, усилению суицидальных тенденций; при назначении седативного препарата — к развитию психомоторной заторможенности (вялости, сонливости) и снижению концентрации внимания.

Антидепрессанты не действуют сразу — чаще всего антидепрессивный эффект проявляется по истечении 2—3 недель, в отличие от седативного или стимулирующего. В некоторых случаях он развивается лишь через 6—8 недель приёма препарата, а иногда через 10—16. Препарат и его дозировка для каждого пациента определяются индивидуально.

После купирования депрессивной симптоматики приём препарата продолжается как минимум 4—6 месяцев (а порой и несколько лет), что обусловлено высокой вероятностью возникновения рецидива в этот период. Кроме того, в некоторых случаях при резком прекращении приёма антидепрессанта возможен синдром отмены.

При терапии антидепрессантами возможна инверсия аффекта (развитие мании или гипомании). Риск инверсии аффекта особенно высок при биполярной депрессии; при униполярной депрессии смена фаз (обычно — развитие гипомании) происходит редко. Для предотвращения инверсии аффекта при биполярной депрессии антидепрессанты назначают в сочетании с нормотимиками.

При неэффективности монотерапии, а также при тяжёлых, трудно поддающихся лечению депрессиях применяют одновременное сочетание нескольких антидепрессантов. Например, есть данные небольшого исследования, согласно которым комбинация двух антидепрессантов (например, миртазапина с флуоксетином, венлафаксином или бупропионом) позволяет увеличить число ремиссий вдвое по сравнению с терапией одним препаратом. Существуют и другие эффективные варианты сочетаний, при этом использовать можно лишь препараты из разных фармакологических групп антидепрессантов.

Эффективной при резистентной депрессии может быть также стратегия потенцирования (то есть добавления другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант). Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, некоторые антиэпилептические препараты и атипичные антипсихотики (из последних главным образом арипипразол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, хотя все они обладают значительным риском возникновения побочных эффектов), наряду с трийодтиронином, мелатонином, тестостероном, клоназепамом, скополамином и буспироном являются потенцирующими препаратами первой линии.

 

Психотерапия

При депрессии средней и лёгкой тяжести могут использоваться в качестве средств первого выбора не только психотропные средства, но также и небиологические виды терапии. Например, может использоваться как основной метод психотерапия, без применения психотропных средств. Также психотерапия и фармакотерапия могут применяться в сочетании. При тяжёлой депрессии показаны либо фармакотерапия, либо сочетание фармакотерапии и психотерапии. Согласно данным исследований, комбинация антидепрессантов и психотерапии представляет собой наиболее многосторонний и эффективный подход для лечения острого депрессивного эпизода и очень значима также при лечении резистентных депрессий с тенденцией к хроническому течению и частым рецидивам.

Наиболее распространёнными методами психотерапии депрессии являются когнитивно-поведенческая, интерперсональная, экзистенциальная, психодинамическая и клиент-центрированная терапии. К менее известным методам относятся терапия воспоминаниями, терапия, направленная на решение социальных проблем, ролевая терапия и другие, в большинстве своём эклектичные варианты психотерапии депрессии.

 

Физические упражнения

Для достаточного терапевтического эффекта необходимо, чтобы занятия спортом происходили регулярно — по меньшей мере 2—3 раза в неделю. Близким или друзьям желательно оказывать больному поддержку: например, заниматься вместе с ним физической деятельностью.

 

Электросудорожная терапия

В случаях затяжной и резистентной депрессии применяется электросудорожная терапия (ЭСТ). Суть её заключается в том, чтобы вызвать регулируемые судороги, пропуская через мозг электрический ток в течение 1—2 секунд. В результате химических изменений в мозгу выделяются вещества, повышающие настроение. Эта процедура проводится с применением анестезии. Кроме того, чтобы избежать травм, пациент получает средства, расслабляющие мышцы. Обычно назначают 6—10 сеансов. Отрицательные последствия ЭСТ — потеря памяти и ориентации, обычно временная. По существующим оценкам, результативность ЭСТ значительно выше в сравнении с результативностью применения антидепрессантов.

 

Другие методы лечения

· Эффективный метод лечения любых видов депрессии представляет собой светотерапия

· Одним из немедикаментозных способов лечения некоторых видов депрессий (в особенности с элементами апатии является депривация сна. Полная депривация сна (пациент проводит без сна всю ночь и следующий день) эффективна у 60—70 % депрессивных пациентов, депривация позднего ночного сна (пациента будят между 1 и 2 часами ночи, и он не спит до конца дня) тоже является эффективным методом лечения и легче переносится.

· Существуют данные, показывающие эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в сравнении с ЭСТ, а также эффективность её при комбинации с некоторыми психофармакологическими средствами. Тем не менее, достоверные данные указывают и на то, что эффект этого метода, как правило, кратковременен.

· Стимуляция блуждающего нерва

· Невысокой доказательностью в терапии депрессии обладает лечебный наркоз, низкой степенью доказательности — эфферентные методики (плазмаферез, экстракорпоральная фармакотерапия, ультрафиолет, лазер), гипербарическая оксигенация, краниоцеребральная гипотермия. Есть ряд доказательств пользы массажа при депрессии. Доказательных данных о применении гипноза при депрессии мало, но мета-анализ, охвативший 6 исследований гипнотерапии в лечении депрессивных расстройств, показал эффективность этой методики. Имеются предположения о возможной эффективности дозированной гипоксии, йоги, гимнастики цигун и медитации, нейрохирургических методов.

· Депрессию также лечат музыкотерапией, арт-терапией, танцевальной терапией, трудотерапией, цветотерапией, ароматерапией, воздействием магнитного поля на мозг пациента (магнитотерапией).

· Имеются определённые, хотя и скромные данные об эффективности акупунктуры, применяемой в качестве монотерапии при депрессии.

· Возможно также применение аутогенной тренировки — метода снятия напряжения собственными усилиями, осуществляемого индивидуально либо в группе

 

24.  Современные подходы и принципы терапии сосудистой деменции

Лечение СД включает сочетание собственно патогенетической терапии, на-

правленной на лечение первичного сосудистого заболевания и предупреждение

последующих нарушений мозгового кровообращения (в том числе улучшение це-

ребральной гемодинамики и нейропротекцию), и лечение когнитивных и психопа-

тологических расстройств. Дополнительные меры терапевтического воздействия

включают коррекцию двигательных, вегетативных и других сопутствующих невро-

логических нарушений; лечение сопутствующих соматических заболеваний и соци-

ально-психологическую реабилитацию больных. Предупреждение повторных клинических (инсульт) и субклинических ишемических эпизодов ПНМК, с которыми

связано прогрессирование когнитивного дефицита, достигается длительным при-

емом антиагрегантов. Препаратом выбора является аспирин (50–100 мг/сут), при

его недостаточной эффективности — клопидогрел (75 мг/сут). При высоком риске

кардиогенной эмболии (например, при постоянной форме мерцательной аритмии)

и коагулопатиях рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов — варфа-

рина (2,5–10 мг/сут) под контролем международного нормализованного отношения

(МНО). У больных с обширной лейкоэнцефалопатией применение антиагрегантов

ограничено из-за повышенного риска внутримозговых кровоизлияний. Для опти-

мизации кровоснабжения головного мозга применяют различные вазоактивные

средства (кавинтон, пентоксифиллин, сермион [ницерголин]), однако их способ-

ность существенно уменьшать когнитивный дефицит или устранять его причину

при СД не доказана. Важное значение для прогноза может иметь применение нейропротективных и нейротрофических средств: курсовое лечение церебролизином

(по 10–20 мл в 100 мл физиологического раствора хлорида натрия в/в капельно, на

курс — 20 инфузий) и актовегином (по 600–1200 мг/сут в 3 приема перорально в те-

чение 4–6 нед.). Для улучшения когнитивных функций, как и при лечении БА, при-

меняют различные ингибиторы холинэстеразы и антиглутаматергическое средство акатинол мемантин (ингибитор NMDA-рецепторов). Эффективность указанных

медикаментозных воздействий при СД доказана в международных исследованиях

только в отношении четырех препаратов: донепезила (алзепил, арисепт), галанта-

мина, ривастигмина и мемантина. Однако галантамин (реминил), ривастигмин (экс-

елон) и донепезил (алзепил, арисепт) в России по показанию «сосудистая деменция»

не зарегистрированы. Акатинол мемантин достоверно улучшает когнитивное функ-

ционирование, но его способность повышать повседневную активность пациентов

с СД не была доказана. К препаратам с предполагаемой эффективностью при СД

можно отнести предшественники ацетилхолина — цитиколин и холина альфосце-

рат. Цитиколин (цераксон) применяется в виде питьевого раствора (1000 мг/сут в 2

приема), а холина альфосцерат (глиатилин) — по 1200 мг/сут (в 3 приема). Обосно-

вано лечение актовегином, продолжительность курсовой терапии от 3 до 6 мес.

Лечение психопатологических и поведенческих расстройств. При депрессии

показано лечение пирлиндолом, сертралином, миртазапином (особенно при нару-

шении сна), СИОЗС (пароксетин, ципралекс, ципрамил). При лечении тревожных

расстройств показаны эти же препараты, а также кратковременные курсы алпразо-

лама и лоразепама. При бредовых и галлюцинаторных расстройствах рекомендуют

атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, оланзапин). При выраженном

психомоторном возбуждении возможно кратковременное использование галопери-

дола в небольших дозах. При развитии спутанности сознания необходимо выяснить

его причину и применить специфические терапевтические воздействия (в том числе

неотложную госпитализацию при необходимости).

Для лечения состояния спутанности целесообразно в/в или в/м введение холина

альфосцерата по 1000 мг/сут в течение 10 дней с последующим переходом к перо-

ральному приему. Для купирования неадекватного поведения при спутанности со-

знания назначают кратковременно рисперидон, галоперидол в минимальных зонах.

Прогноз. СД чаще всего не достигает степени глубокого распада психических

функций, характерного для БА. В течение 3 лет выживают в среднем 66,7% пожилых

больных с СД (при БА — 42,2%, для лиц без деменции — 23,1%). Развитие деменции

после инсульта — крайне неблагоприятный прогностический фактор: в ближайшие

годы после инсульта при СД смертность достигает 20%, в то время как у лиц, пере-

несших инсульт без последующего развития деменции, — 7% (Медведев А.В., 2009).

Трудоспособность больных СД стойко утрачена.

25. Современные подходы и принципы терапии деменции при болезни Альцгеймера.

 

Современная патогенетическая терапия БА предусматривает со-

четание компенсаторной (холинергической или глутаматергической) и нейро-

протективной (нейротрофической) методики медикаментозного воздействия

(табл. 3.6). Основные направления фармакотерапии БА основаны на холинерги-

ческой недостаточности, развивающейся в связи с прогрессирующей дегенераци-

ей холинергических нейронов уже на ранних этапах болезни. Выраженность хо-

линергических нарушений коррелирует с тяжестью деменции, гибелью нейронов,

а также с числом сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков — основных

морфологических признаков БА. При БА утрачивается от 30 до 95% холинергиче-

ских нейронов, особенно в коре и гиппокампе. Для преодоления холинергической

недостаточности используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Наиболь-

шую распространенность в последнее время приобрели ингибиторы АХЭ второго

поколения: ривастигмин (экселон), галантамин (реминил) и допенезил (алзепил,

арисепт), терапевтические эффекты которых, так же как и безопасность их приме-

нения у больных с мягкой-умеренной деменцией, доказаны в многочисленных кли-

нических исследованиях. Имеются также ограниченные доказательства эффектив-

ности ингибитора АХЭ первого поколения — ипидакрина (нейромидин, аксамон).

В последние годы получены доказательства вовлечения в нейродегенеративный

процесс альцгеймеровского типа не только холинергической, но также и других

нейротрансмиттерных систем, и в первую очередь — глутаматергической. Установ-

лено, что при БА существенно снижено число глутаматных рецепторов в области

гиппокампа — ключевой зоне развития нейродегенерации альцгеймеровского типа,

причем уровень снижения достоверно коррелирует с тяжестью деменции. Разрабо-

тана концепция глутаматопосредованной эксайтотоксичности и получены экспери-

ментальные и нейропатологические данные, подтверждающие участие этого меха-

низма в процессе нейродегенерации альцгеймеровского типа. Мемантин (акатинол

мемантин, нооджерон, меманталь) является неконкурентным низкоаффинным

антагонистом NMDA-рецепторов. Он позволяет физиологически активировать

NMDA-рецепторы в процессе нейрональной передачи сигнала и одновременно бло-

кирует обусловленную нейродегенеративным процессом патологическую актива-

цию NMDA-рецепторов. Мемантин, назначенный на стадии умеренной деменции,

обеспечивает симптоматическое улучшение когнитивных функций за счет того, что

блокирует патологическую активацию NMDA-рецепторов. При применении на ста-

дии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции мемантин способен вызывать позитив-

ный симптоматический эффект на уровне еще сохранившихся глутаматергических

синапсов, что способствует поддержанию повседневной активности пациента.

На основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в па-

тогенез первичных нейродегенеративных заболеваний (и в первую очередь БА) дефицита нейротрофических ростовых факторов (НРФ) разработана нейропро-

тективная (нейротрофическая) стратегия терапии. Поскольку было установле-

но, что фактор роста нервной ткани (NGF) и некоторые другие НРФ препятству-

ют развитию нейроапоптоза, введение нейротрофинов было признано значимым

направлением нейропротективной (нейротрофической) терапии БА, способной,

с одной стороны, сохранять дегенерирующие холинергические нейроны, а с дру-

гой — усиливать функции еще сохранных нейронов. Церебролизин, обладающий

нейротрофическими эффектами, сходными с активностью NGF, способен редуци-

ровать процесс аномального амилоидогенеза, препятствовать активации клеток

нейроглии и продукции воспалительных цитокинов, тормозить процесс нейро-

апоптоза, стимулировать производство стволовых клеток — предшественников

нейронов, а также рост дендритов и формирование синапсов и таким образом

препятствовать реа лизации различных патогенетических механизмов, ведущих

к нейродегенерации и нейрональной гибели при БА (Rockenstein E. et al., 2000).

Достоверные симптоматические эффекты курсовой терапии церебролизином при

лечении БА, так же как и безопасность его применения в высоких суточных дозах

(20–30 мл в 100 мл физраствора хлорида натрия по 20 в/в инфузий на курс), к насто-

ящему времени доказана в клинических плацебо-контролируемых исследованиях

(Ruther E. et al., 1994; Gavrilova S.I. et al., 1997; Reiner M. et al., 1997). Рекомендует-

ся постепенное (в течение 3 дней) повышение дозировки церебролизина. Доказан

болезньмодифицирующий эффект церебролизина при применении повторных

курсов терапии по указанной выше методике в течение длительного времени (Гав-

рилова С.И., 2007). Долговременная курсовая терапия церебролизином (1–2 курса

в год) позволяет замедлить течение нейродегенеративного процесса не только на

стадии мягкой, но даже на этапе умеренной деменции. Применение церебролизи-

на не показано при наличии судорожной активности, психотических расстройств,

а также на стадии тяжелой деменции.

В качестве средств нейропротективного лечебного воздействия могут приме-

няться холина альфосцерат (глиатилин) и ацетил-L-карнитин (карницетин). В ка-

честве монотерапии они могут быть рекомендованы только для пациентов с мягкой

деменцией в виде чередующихся с ингибиторами холинэстеразы курсов терапии.

Во всех остальных случаях они могут применяться только как один из компонентов

комплексной патогенетической терапии, т.е. в сочетании с одним из ингибиторов

холинэстеразы или мемантином.

Антипсихотическая терапия направлена на купирование или коррекцию пове-

денческих и психопатологических расстройств, сопровождающих развитие демен-

ции альцгеймеровского типа у 50% пациентов на том или ином этапе развития БА

(Burns A. et al., 1990). Выделяют следующие группы поведенческих и психопатоло-

гических расстройств, встречающихся у пациентов с БА: психотические (бредовые,

галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые) расстройства; аффективные рас-

стройства (депрессивное настроение, тревога, дисфория, апатия, отсутствие моти-

ваций), а также собственно поведенческие нарушения (агрессия, блуждание, дви-

гательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение

и т.д.). Ведение пациентов с поведенческими и психопатологическими симптомами

БА включает широкий диапазон психофармакотерапии и психосоциальной помо-

щи больному и его семье. При назначении антипсихотической терапии пациентам

с БА необходимо учитывать наличие у них дефицитарности холинергической ней-

ротрансмиттерной системы, вызванной самим нейродегенеративным процессом,

в связи с чем у больных особенно часто возникают побочные эффекты от приме-

нения психотропных препаратов. К антихолинергическим эффектам психотропной

терапии относят запоры, нечеткость зрения, сухость во рту, задержку мочи, ортоста-

тическую гипотензию, заторможенность, экстрапирамидные расстройства (паркин-

сонизм, дискинезия), а также резкое когнитивное ухудшение, вплоть до развития

спутанности сознания. Кроме того, пожилые больные часто склонны к падениям,

а психотропные препараты, вызывающие заторможенность, ортостатическую гипо-

тензию, экстрапирамидные симптомы, значительно увеличивают у них риск падений

и соответственно опасность переломов. В терапии поведенческих и психотических

симптомов деменции используют различные группы психотропных препаратов:

нейролептики, антидепрессанты, бензодиазепины, противосудорожные средства.

Наиболее широко для лечения поведенческих и психопатологических симптомов БА

применяют нейролептические препараты. Однако из-за высокого риска необрати-

мых или малообратимых экстрапирамидных симптомов, а также упомянутых выше

периферических и центральных антихолинергических нежелательных эффектов

нейролептики следует использовать только у пациентов с тяжелыми поведенчески-

ми или психотическими симптомами, причем предпочтение отдается препаратам,

не обладающим (или имеющим минимальные) антихолинергическими эффектами.

Трициклические депрессанты (ТЦА) таким больным противопоказаны. Бензодиа-

зепиновые производные, в том числе гипнотики, можно назначать кратковремен-

но (не более 2 нед.). При симптомах агрессии возможно применение тиоридазина (20–100 мг/сут) в качестве монотерапии или в комбинации с СИОЗС. При симптомах

депрессии и тревоги рекомендовано применить СИОЗС или пиразидол. При выра-

женном возбуждении и агрессии возможно кратковременное назначение галопери-

дола (в дозе 2,5 мг в/м 2 р./сут) только в условиях стационара. Атипичные антип-

сихотические препараты обладают значительным преимуществом по сравнению

с традиционными (типичными) нейролептиками, поскольку в низких, но клиниче-

ски эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают экстра-

пирамидных побочных явлений. Атипичные нейролептики возд