Классификация (Делей, Деникер).

А. Психолетики (вещества с седативным, депримирующим действием):

А1. Нейролептики.

А2. Транквилизаторы.

А3. Нормотимики.

Б. Психоаналептики (вещества с активирующим, стимулирующим действием):

Б1. Психостимуляторы.

Б2. Антидепрессанты.

Б3. Ноотропы.

В. Психодизлептики (вещества, обладающие потенциалом как купировать болезненное состояние, так и самостоятельно вызвать психоз): в РФ запрещены к применению; в зарубежной психиатрии накоплен немалый опыт применения каннабиса, LSD, амфетаминов для лечения депрессии и шизофрении.

Внутри каждого класса предусматривалось разделение препаратов по химической структуре (например, нейролептики подразделялись на производные резерпина, бутерофеноны, фенотиазины и т. д.).

 

+Классификация (нац рук)

I класс – психолептики (вещества с седативным, депримирующим действием):

1. Антипсихотики (нейролептики):

а) с преимущественно седативным действием (хлорпромази, левопромазин, хлорпротиксен)

б) с мощным антипсихотическим (инцизивным) действием (зуклопентиксол, галоперидол, трифлуоперазин и др.)

в) с преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием (сульпирид, амилульпирид, пимозид и др.)

г) атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, зипрасидон, рисперидон, сертиндол, арипиразол и др.)

2. Анксиолитики, или транквилизаторы (агонисты бензодиазепиновых, 5-HT-рецепторов, а также препараты разного типа действия).

II класс – психоаналептики.

1. Антидепрессанты (тимоаналептики)

а) с преимущественно седативным действием (тримипрамин, амитриптилин, миансерин, флувоксамин и др.)

б) со сбалансированным действием (мапротилин, пирлиндол, сертралин, пароксетин и др.)

в) с преимущественно стимулирующим действием (ингибиторы МАО, флуоксетин и др.)

2. Психостимуляторы (мезокарб, кофеин)

3. Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы)

а) с седативными свойствами (аминофенлмасляной кислоты гидрохлорид, пикамилон, производные ГАМК и др.)

б) с психостимулирующими свойствами (пиринтоил, ГАМК и соли ГАМК и др.)

III класс – психодислептики (ЛСД, мескалин и др.)

IV класс – Тимодислептики, или нормотимики (соли лития, карбамазепин, соли вальпроевой кислот и др.)

 

+ Клиническая характеристика психотропных препаратов

В соответствии с концепцией Г. Я. Авруцкого (1981), индивидуальный спектр психотропной активности препарата формируется в результате соотношения следующих основных элементов:

1. Собственно психотропное действие — ряд свойств препарата, которые выявляются в типичной форме и у больных, и у здоровых. Именно эти свойства препарата являются его постоянной характеристикой, определяют его терапевтическую активность. По собственно психотропному действию различают препараты в основном затормаживающего или стимулирующего действия. При этом главное клиническое влияние таких препаратов направлено на психопатологические синдромы с противоположным знаком, т. е. для психолептиков — на состояния, сопровождающиеся возбуждением, для психоаналептиков — на состояния, сопровождающиеся заторможенностью. Несоблюдение этого элементарного принципа клинической адекватности показаний может привести к ухудшению состояния.

Седативные и активирующие компоненты собственно психотропного действия не всегда выступают в чистом виде, а часто сочетаются с дополнительными характеристиками препарата. Так, существуют нейролептики и транквилизаторы, у которых основное затормаживающее действие сочетается со своеобразным активирующим компонентом, и, наоборот, среди психоаналептиков существуют антидепрессанты с седативным компонентом. В клинике это не меняет основного направления психотропной активности препарата, но существенно его трансформирует, что важно для установления показаний.

2. Общее антипсихотическое действие — глобальное инцизивное, общее редуцирующее влияние на психоз, сравнимое с терапевтическим действием шоковых методов (ЭСТ, инсулинотерапии, лечебного голодания). Этот глобальный компонент определяет силу психофармакологического воздействия препарата и подвергает целостной, гармоничной и практически одномоментной редукции все многообразие психопатологических проявлений заболевания, а нередко приводит и к резкому обрыву психоза. Общее антипсихотическое действие ответственно также за замедление темпа прогредиентности психоза, а в благоприятных случаях — за переход к стационарному или регредиентному течению.

3. Избирательное антипсихотическое действие характеризует способность препарата элективно, прицельно воздействовать на определенные психопатологические проявления и определяет симптомы‒мишени данного медикамента, т. е. обусловливает клинически обоснованные показания.

4. Специфическое влияние на разные уровни психопатологических расстройств. Присущее всем психотропным препаратам общее и избирательное антипсихотическое действие достаточно специфично адресуется к определенным уровням психических нарушений. Так, общее антипсихотическое действие нейролептиков развертывается на психотическом уровне, в то время как при пограничных состояниях (невротический уровень) наиболее эффективно применение транквилизаторов.

5. Сомато- и нейротропные особенности действия.

Существует несколько концепций, объясняющих действие психотропных препаратов. Наибольшее число сторонников имеет нейромедиаторная гипотеза: у каждого класса препаратов есть характерный профиль воздействия на нейромедиаторы, именно это воздействие и лежит в основе терапевтической активности лекарства. Есть и другие взгляды. К примеру, стоит упомянуть элегантную концепцию первичного эмоциотропного действия всех психотропных препаратов. Ее суть состоит в утверждении, что препараты адресуются прежде всего к патологически измененному аффекту, первично воздействуя на эмоциональную сферу. Психофармакологическая блокада аффекта вызывает последовательную цепь вторичных антипсихотических эффектов. В зависимости от остроты состояния и уровня реактивности организма происходит обрыв психоза или постепенная редукция симптоматики. Кроме того, в процессе реконвалесценции включаются заблокированные ранее аффектом компенсаторные и защитные личностные механизмы. При этом выделяются следующие основные компоненты действия психотропных препаратов.

1. Быстрое непосредственное седативное или тимоаналептическое действие, суммарным результатом которого является уменьшение аффективной насыщенности психотических расстройств.

2. Медленное непосредственное действие, приводящее к перестройке клинических проявлений и изменению форм течения.

3. Опосредованные непрямые эффекты, возникающие сразу же за прямыми эффектами и выражающиеся в ослаблении психопатологических симптомов, расслоении, фрагментации, а затем и в их исчезновении.

В рамках рассматриваемой концепции утверждается, что прямой эффект от приема препарата является преимущественно симптоматическим и адресуется к первичному патологическому аффекту, вслед за редукцией которого устраняется и другая сопутствующая продуктивная симптоматика. При этом чем больше эмоциональные возможности психики больного, что обнаруживается в остроте и яркости аффективных переживаний, тем выраженнее фармакотерапевтический эффект и в отношении вторичных продуктивных расстройств (например, галлюцинаторно-бредовых). В случае ослабленных эмоциональных реакций (например, вследствие эмоционального уплощения у больных шизофренией) и снижения напряженности аффекта перспективы психофармакотерапии хуже. В целом,застывшие, малоподвижные формы психических расстройств плохо поддаются терапии. Этот хорошо известный клиницистам факт находит внятное объяснение в рамках концепции первичного эмоциотропного действия.

 

7. Психофармакотерапевтические препараты антипсихотического (нейролептического) действия: классификация (типичные и атипичные), механизм действия, показания к применению.

Психофизиологическое определение (признаки нейролептиков, Делэй и Деникер):

1. Психолептическое действие без снотворного влияния.

2. Купирование различных состояний психомоторного возбуждения.

3. Способность редуцировать психозы.

4. Способность вызывать характерные неврологические и нейровегетативные реакции.

5. Преимущественное воздействие на подкорковые структуры мозга.

 

Классификация.

а) с преимущественно седативным действием (хлорпромази, левопромазин, хлорпротиксен) затормаживающий эффект

б) с мощным антипсихотическим (инцизивным) действием (зуклопентиксол, галоперидол, трифлуоперазин и др.) мощный глобальный антипсихотический эффект

в) с преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием (сульпирид, амилульпирид, пимозид и др.) растормаживающее, активирующее действие

 

типичные НЛ – действуют на дофаминовые рецепторы.

 

г) атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, зипрасидон, рисперидон, сертиндол, арипиразол и др.) больше влияют на серотониновые, а не дофаминовые рецепторы, реже вызывают: экстрапирамидные расстройства, гиперпролактинемию, нейролептическую депрессию, негативные симптомы, нейрокогнитивный дефицит.

 

Механизм действия:

1. Способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина является общим биохимическим свойством для всех нейролептиков. На дофаминовые рецепторы Д1 и Д3 нейролептики влияют незначительно. Основное нейролептическое действие препаратов развивается вследствие блокады Д2 (развитие неврологической симптоматики) и Д4 (антипсихотический эффект) постсинаптических рецепторов. Другими клиническими проявлениями блокады дофаминергической системы является анелгизирующее и антиэметическое свойство нейролептиков (угнетение рвотного центра).

+/- выраженность антипсихотического эффекта в большей мере зависит от локализации рецепторов, а не от их типа. Мезолимбические, а возможно, и мезокортикальные дофаминэргические пути, по-видимому, являются образованиями, в которых совершается антипсихотическое действие. + есть доводы против дофаминовой гипотезы действия нейролетиков.

А. Хотя блокирующий эффект рецепторов антипсихотиков совершается мгновенно, для полного развития антипсихотического действия необходимы недели. Это наблюдение позволяет предположить, что какое-то, более медленно развивающееся гомеостатическое действие в мозге, возможно, является фактическим механизмом действия, вызывающим антипсихотический эффект этих препаратов.

Б. Больной может реагировать на один из препаратов и не реагировать на другой. Эта разница в индивидуальной реакции не может быть объяснена с позиций модели блокирования дофаминовых рецепторов, что заставляет предполагать участие других нейротрансмиттерных систем в возникновении терапевтического эффекта этих препаратов.

В. Хотя корреляция эффектов блокирования дофамина со способностью к антипсихотическому клиническому действию привела к возникновению дофаминергической гипотезы шизофрении, факты свидетельствуют о том, что эти препараты редуцируют психотическую симптоматику независимо от диагноза.

2. В последние годы резко активизировался интерес к серотониновым рецепторам. Атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон, кветиапин, оланзапин, зипразидон, сертиндол) обладают сильной способностью воздействовать на них, с чем связывается отсутствие у этих препаратов

выраженных экстрапирамидных побочных эффектов и положительное влияние на негативную симптоматику при шизофрении.

 Это явление объясняется двояко:

- серотонинергическая система оказывает модулирующее влияние на дофаминергическую систему;

- одновременная сбалансированная блокада дофаминовых и серотониновых рецепторов дает возможность оказывать эффект у резистентных к классическим препаратам больных шизофренией.

3. Действие на М- холинорецепторы. Холинолитическое и дофаминоблокирующее действие находятся в реципрокных отношениях. Именно этим обусловлено корригирующее влияние на нейролептические экстрапирамидные побочные явления холинолитических препаратов. Тиоридазин, хлорпротиксен, клозапин имеют высокую тропность к мускариновым рецепторам и практически не вызывают экстрапирамидных побочных эффектов, так как блокируют одновременно холинергические и дофаминергические рецепторы. Галоперидол и фенотиазины слабо воздействуют на

М-холинорецепторы, но очень сильно — на дофаминергические. Этим обусловлена их способность вызывать выраженные экстрапирамидные побочные явления, которые уменьшаются при применении высоких доз, когда холинолитическое влияние становится ощутимым.

4. Влияние на рецепторы гистамина. Этим влиянием объясняется антиаллергическое и противозудное действие. Высокой антигистаминной активностью обладает алимемазин.

5. Адренолитические свойства. Блокада центральных и периферических альфа-адренорецепторов. В результате — гипотензивное и другие вегетативные побочные явления.

 

+Параметры клинической активности:

1. Глобальное антипсихотическое («инцизивное», т. е. режущее, проникающее во франц. терминологии) действие. Общая способность препарата недифференцированно и равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания, что феноменологически напоминает действие шоковых методов терапии.

2. Селективное антипсихотическое действие. Связано с преимущественным воздействием на отдельные симптомы‒мишени состояния (бред, галлюцинации, расторможенность влечений, нарушения поведения).

3. Первичное затормаживающее действие. Помимо явления психомоторной заторможенности, седативный эффект сопровождается глобальным депримирующим влиянием на ЦНС, в том числе явлениями брадипсихизма, нарушениями концентрации внимания, снижением вигилитета (уровня бодрствования) и гипнотическим действием. В течение первой недели терапии выраженность

этой симптоматики уменьшается. Ее персистирование более длительное время должно настораживать в плане развития нейролептической депрессии.

4. Активирующее (растормаживающее, дезингибирующее) действие. Развивается постепенно, связано с налаживанием интерперсональных связей. Больные становятся более открытыми, инициативными, доступны контакту, а также психотерапевтическому и социореабилитационному воздействию. Активирующий эффект присущ большинству нейролептиков, обладающих мощным глобальным антипсихотическим действием при применении в небольших дозах.

5. Депрессогенное действие. Способность вызывать специфические нейролептические «заторможенные» депрессии. В зависимости от типа нейролептика их феноменология может несколько отличаться. При использовании седативных нейролептиков развиваются вяло-апатические формы, а при применении мощных антипсихотиков (инцизивных нейролептиков) чаще возникают гипервитальные варианты.

6. Нейротропное действие. Проявляется целым спектром неврологических нарушений: от острых до хронических. Нейротропный эффект минимален у атипичных нейролептиков.

7. Соматотропное действие. Нейровегетативные и эндокринные побочные эффекты. Связаны с выраженностью адренолитических и холинолитических свойств препарата.

 

Биполярные и монополярные нейролептики. Нейролептикам с сильным общим антипсихотическим эффектом при применении в малых дозах свойственны растормаживающие эффекты, с наращиванием дозы нарастают их купирующие (инцизивные) свойства. В силу двойственности клинических эффектов в зависимости от уровня применяемых доз, такиенейролептики иногда называют биполярными или двухфазными в отличие от монополярных (седативных), которые, независимо от дозы, обладают затормаживающими свойствами — например, аминазин, тизерцин, клозапин.

 

Главными показаниями для применения нейролептиков являются:

ü острые и хронические психозы различной этиологии (преимущественно в рамках шизофрении, но и органические, и интоксикационные психозы);

ü синдромы психомоторного возбуждения (все виды);

ü шизофрения — в целях постоянного подавления продуктивной симптоматики, профилактики обострений, сдерживания прогредиентности, а также для коррекции негативных расстройств;

ü синдром Жилля де ля Туретта и другие гиперкинетические двигательные расстройства;

ü психосоматические расстройства. В этой сфере себя отлично зарекомендовали такие препараты, как сульпирид (особенно в сфере гастроэнтерологии) и тералиджен.

 

+показания для назначения типичных НЛ:

- купирование психомоторного возбуждения и нарушения поведения, обусловленных выраженной психической симптоматикой. Перорально/парентерально НЛ глобального и селективного антипсихотического действия

- противорецидивная (профилактическая терапия). С этой целью назначают депонированные формы ЛП, либо небольшие или средние дозы ЛП для получения дезингибирующего (антинегативного) эффекта.

-преодоление терапевтической резистентности к атипичным антипсихотикам при купировании острых психотических состояний – парентерально НЛ глобального и селективного антипсихотического действия.

 

+ П оказания к применению

· шизофрения и шизоаффективные психозы

· мании

· психоорганические синдромы/старческие психозы

· состояния возбуждения любого генеза

· делирии

· в качестве дополнительного лечения психотических депрессий, поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, навязчивых расстройств

 

+Атипичные НЛ (НЛ второго поколения) – более эффективны при коррекции негативных, аффективных и когнитивных расстройств, что сочетается с лучшей переносимостью и меньшим риском возникновения экстрапирамидной симптоматики. Характерные черты атипичных НЛ: отчетливое антинегативное и антидепрессивное влияние бережность в плане лекарственно индуцированной экстрапирамидной неврологической симптоматики при немалом потенциале вызывать метаболический синдром.

. Клозапин – психозы (препарат резерва), хронические мании, психическое возбуждение, агрессия, достижение седации, как снотворное у психотических больных. Рисперидон – купирование обострений, противорецидивное лесение, терапия первого психотического эпизода, коррекция негативных симптомов и редукция аффективных симптомов при шизофрении, терапия БАР.

8. Нейролептики пролонгированного действия: механизм действия, показания к применению.

Механизм тот же, что и у НЛ

Применение пролонгированных форм значительно облегчает проведение длительной амбулаторной терапии. Преимущества пролонгов:

1) максимальная непрерывность терапевтического воздействия;

2) надежный контроль за приемом нейролептика;

3) более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови, с чем, вероятно, связана меньшая выраженность побочных явлений;

4) более удобный для работающих больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам.

 

Наиболее частые показания:

1) наличие резидуальной постприступной симптоматики;

2) профилактика рецидива;

3) коррекция негативной симптоматики;

4) несоблюдение больным режима приема таблетированных средств;

5) резистентность к пероральной терапии.                                                        

Следует обратить внимание на то, что в перечне показаний отсутствует приступ шизофрнии. У пролонгированных препаратов инцизивное действие заметно меньше, чем у традиционных форм, и это делает крайне сомнительной перспективу обрыва ими приступа болезни. Иллюзия сглаженности психопатологической симптоматики позже перерастает в уверенность в лекарственном патоморфозе — рекуррентной шизофрении в шубообразную, а шубообразной в непрерывную.

Пролонги следует применять исключительно по показаниям.

Выбор пролонга зависит от особенностей состояния и течения заболевания, от спектра активности нейролептика. Закономерности:

• избирательная антибредовая и антигаллюцинаторная активность
• уменьшается в ряду: клопиксол-депо — пипортил L4 — галоперидол-деканоат —модитен-депо — флуанксол-депо;
• сила дезингибирующего влияния уменьшается в ряду: флуанксол-депо— клопиксол-депо — модитен-депо — пиппортил L4 — галоперидол-деканоат;
• побочные эффекты наиболее часто возникают при терапии модитен-депо и галоперидолом-деканоатом.

 

9.  Транквилизаторы, классификация, механизм действия показания к применению.

 

Транквилизаторы (ТР) — называемые также анксиолитиками (antianxiety agents), седативными средствами, — класс различных по химическому составу психотропных препаратов, относящихся к психолептикам (обладают депримирующим действием на психические функции), способных устранять эмоциональную напряженность, тревогу и страх.

По клинико-фармакологическим свойствам выделяют 6 основных параметров действия ТР.

1. Транквилизирующий (анксиолитический) или успокаивающий эффект — собственно психотропное действие ТР. Его общий признак — устранение тревоги и эмоциональной напряженности, сочетающееся с возникновением приятного чувства расслабления, общего хорошего самочувствия.

2. Седативный — способствующий возникновению психомоторной заторможенности, дневной сонливости, снижению концентрации внимания, уменьшению быстроты реакции. Как правило, этот эффект наблюдается при введении высоких доз ТР.

3. Миорелаксирующий — проявляющийся в снятии мышечного напряжения, ощущении слабости, усталости, вялости; связан с влиянием на ЦНС, а не с периферическим курареподобным действием, поэтому ТР иногда называют центральными релаксантами.

4. Противосудорожный (антиконвульсивный) — обладающий способностью подавлять пароксизмальные проявления.

5. Снотворный (гипнотический) — облегчающий наступление и углубление сна, эффект свойственен всем бензодиазепинам, но особенно препаратам с коротким периодом полужизни.

6. Вегетостабилизирующий — регулирующий деятельность вегетативной нервной системы, купирование вегетативных проявлений тревоги.

Некоторые исследователи также выделяют психостимулирующий (активирующий) — обычно наблюдается в относительно малых дозах (диазепам, грандаксин) и антифобический эффект (влияние на фобии, навязчивости, панические расстройства; например, альпразолам, клоназепам).

Механизм действия. Производные бензодиазепина обладают высоко-специфичным механизмом действия, взаимодействуя лишь c так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, которые расположены только в одной из нейротрансмиттерных систем — ГАМК-ергической (как с пре-, так и с постсинаптическими ГАМК-ергическими нейронами). Вследствие того, что ГАМК-ергические

синапсы морфологически однородны и распространены в самых разных отделах ЦНС (кора головного мозга, мозжечок, лимбическая система, базальные ганглии, мозолистое тело и др.), бензодиазепины могут влиять на большую часть функциональных образований головного мозга. ТР, взаимодействуя с рецепторами:

• лимбической области — вызывают анксиолитическое действие;
• ствола и коры — противосудорожный эффект;
• вестибулярного аппарата и мозжечка — атаксические нарушения;
• спинного мозга — миорелаксирующий эффект.

 

Показания к применению ТР бензодиазепинового ряда охватывают как преклинические (субклинические), так и психопатологически завершенные состояния.

К преклиническим относятся: эпизодические нарушения, возникающие как в связи с психогениями, стрессовыми ситуациями (смена часовых поясов, межличностные конфликты и пр.) и/или изменениями соматического статуса, так и беспричинно и проявляющиеся психопатологически незавершенными клиническими феноменами. Это: соматоформные расстройства, транзиторные на-

рушения сна и адаптации (кратковременные реакции на стресс). Применяются небольшие дозы в виде коротких курсов (не более 2 недель). При этом бензодиазепины выступают как адаптогены для повышения устойчивости к повседневным стрессам.

Принимать транквилизаторы могут и здоровые люди с целью лучшей адаптации к той или иной трудной ситуации; можно рекомендовать лишь эпизодический прием, в предвидении или при наступлении исключительных дезадаптирующих обстоятельств.

К психопатологическим завершенным состояниям (четко очерченные синдромы) относят тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные расстройства, ПТСР.

ТР применяются для коррекции экстрапирамидных расстройств (акатизии, тахикинезии, мышечной ригидности).

Показаниями к применению ТР является абстинентный синдром и делириозные расстройства у больных с алкоголизмом.

Применяются ТР в анестезиологии (в качестве премедикации).

ТР широко применяются в психосоматике.

 

+П оказания:

1. Невротические, пограничные состояния с явлениями напряжения, беспокойства, тревоги, страха

2. Психотические состояния (тревожно-депрессивные, аффективно-бредовые) в комбинации с НЛ, АД

3. Нарушения сна

4. Абстинентные расстройства при хроническом алкоголизме

5. Премедикация перед наркозом (как компонент комбинированного наркоза)

6. Психосоматические заболевания (ЯБЖ и 12к)

7. Сердечно-сосудистые нарушения с симпатоадреналовой направленностью.

 

+Классификация

1. "Большие" (сильные) транквилизаторы.

1.1. Производные бензодиазепина: бромдигидрохлорфеншбензодиазепин ("Феназепам"),диазепам ("Седуксен"), лоразепам ("Лорафен"), оксазепам ("Нозепам").

1.2. Производные дифенилметана: гидроксизин ("Атаракс").

1.3. Транквилизаторы разных химических групп: тетраметилтетраазабициклооктандион("Мебикар"), афобазол, пророксан ("Пророкон").

2. "Малые" (дневные) транквилизаторы.

2.1. Производные бензодиазепина: медазепам ("Рудотель"), тофизопам ("Грандаксин"),

2.2. Других групп: буспирон ("Спитомин"), аминофеншшасляная кислота ("Фенибут"),

 

Механизм действия

Связан с угнетением структур мозга (лимбической системы, гипоталамуса, ретикулярной формации ствола мозга, таламических ядер), ответственных за регуляцию эмоциональных реакций. В настоящее время хорошо изучен механизм действия производных бензодиазепина.

В мозге были найдены "бензодиазепиновые" рецепторы, тесно связанные с рецепторами ɣ-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК - универсальный тормозной нейромедиатор, реализующий свои функции через открытие в мембране нейрона каналов для иона хлора. Возбуждение бензодиазепиновых рецепторов активирует ГАМК- рецепторы, что способствует раскрытию хлорных каналов и торможению нейронов центральной нервной системы. Бензодиазепины усиливают ГАМКергическое торможение на всех уровнях ЦНС.

Выделено несколько подтипов бензодиазепиновых рецепторов, расположенных на мембране нейронов структур мозга, регулирующих эмоциональное состояние человека (лимбическая система, гипоталамус, ядра таламуса, спинной мозг). Поэтому бензодиазепины обладают разносторонней активностью: анксиолитической ("противотревожной" - снятие страха, тревоги, напряжения), седативной, гипнотической, миорелаксантной и противосудорожной.

 

Анксиолитическое действие связано в основном с влиянием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы миндалевидного комплекса лимбической системы. Этот эффект присущ всем препаратам, но особенно - феназепаму, диазепаму (сибазон, седуксен), хлордиазепоксиду(хлозепид, элениум).

Седативный (успокаивающий) эффект связан с действием препаратов на другой тип бензодиазепиновых рецепторов, локализованных в ретикулярной формации ствола мозга, неспецифических ядрах таламуса. Наиболее выражен этот эффект у феназепама, диазепама,лоразепама, но мало проявляется у мезапама, мидазолама. Седация усиливается с увеличением дозы препаратов и при длительном лечении. Тип рецепторов, локализованных в гиппокампе, обеспечивает противосудорожный эффект бензодиазепинов. Диазепам, клоназепам,нитразепам являются ведущими средствами противосудорожной терапии. Через свои рецепторы вставочных нейронов спинного мозга бензодиазепины снижают тонус скелетной мускулатуры, их относят к центральным миорелаксантам (в отличие от курареподобных средств -тубокурарин и другие - периферического действия, блокирующих нервно-мышечные синапсы). Умеренное миорелаксантное действие бензодиазепинов является положительным свойством, так как снижает настороженность, тревогу, помогает снять нервное беспокойство, как правило, сопровождающееся мышечным напряжением. Миорелаксация хорошо выражена у диазепама (сибазона, седуксена), слабо проявляется у оксазепама, медазепама. Вместе с тем глубокая миорелаксация не всегда желательна, поскольку может помешать инициативности, вниманию, принятию активных решений.

Гипнотический эффект обусловливает быстрое наступление сна, увеличивает его продолжительность и удлиняет действие средств, угнетающих центральную нервную систему. Наиболее выраженным снотворным эффектом обладают нитразепам, диазепам, феназепам.

 

Показания к применению

1) неврозы, неврозоподобные состояния, психосоматические нарушения (при гипертонической болезни, стенокардии, аритмиях, язвенной болезни, кожных заболеваниях), сопровождающиеся раздражительностью, зудом и т.д.;

2) премедикация и атаральгезия (в сочетании с наркотическими анальгетиками и другими средствами) в анестезиологии;

3) предупреждение и снятие судорожного статуса - диазепам, клоназепам, феназепам, нитразепам;

4) спастические состояния скелетной мускулатуры (при поражениях головного и спинного мозга), гиперкинезия;

5) абстиненция при алкоголизме и наркомании.

10. Ноотропы: классификация, механизм действия, показания к применению.

 

Под ноотропным эффектом понимают способность некоторых веществ положительно влиять на процессы мышления и памя­ти, нивелировать последствия органического поражения ЦНС, повышать устойчивость мозга к нагрузкам и внешним воздействиям.

Ноотропы – это ЛП, которые:

1) оказывают специфическое активирующее влияние на интегративные функции мозга;

2) улучшают память и умственную деятельность;

3) стимулируют обучаемость;

4) повышают устойчивость мозга к агрессивным воздействиям;

5) усиливают кортико-субкортикальные связи.

 

Аспекты действия ноотропов (Механизмы действия) (изученность и воспроизводимость этих аспектов выгодно отличает группу ноотропов от ближайших «конкурентов» — БАД):

· нейрометаболические эффекты (накопление в нейронах АТФ, белка и РНК);

· влияние на нейромедиаторные процессы (оптимизация);

· регуляция тока ионов калия (обеспечивает мнемотропное действие);

· электрофизиологическое (оптимизация биоэлектрической активности глубоких отделов мозга);

· антигипоксическое и иммуномодулирующее действие.

 

Клиническая классификация ноотропов:

А. Препараты с выраженным психоэнергезирующим компонентом. Эффективны при экзогенно-органических поражениях головного мозга (пирацетам, пиридол, пантогам).

Б. Препараты, увеличивающие содержание ацетилхолина. Эффективны при дегенеративных заболеваниях (ингибиторы ацетилхолинэстеразы: донепезил, ривастигмин, галантамин; донаторы ацетилхолина: глиатилин, нейромидин, церебролизин).

В. Вазоактивные препараты. Эффективны при сосудистом поражении (ницерголин, кавинтон, пентоксифиллин, галидор, циннаризин).

 

Сферы применения ноотропов / показания (указанные ниже положения и дозы относятся к пирацетаму, который считается классическим представителем группы ноотропов. Остальные препараты тоже могут быть использованы в названных разделах работы, с большей или меньшей вероятностью успеха):

ü психоорганический синдром любого генеза, но преимущественно сосудистого, токсического и травматического (оптимальная доза — выше 1,5 г/сут);

ü шизофрения на органической почве (2–3 г/сут);

ü депрессия на органической почве (2–3 г/сут);

ü эндогенные заболевания без органической почвы;

ü преодоление резистентности к терапии нейролептиками и антидепрессантами (не менее 3 г/сут, не менее 3 недель);

ü использование в методике одномоментной отмены (препарат назначается за неделю до одномоментной отмены, сохраняется весь период отмены и неделю после возобновления психофармакотерапии);

ü лечение мнестических нарушений;

ü геронтопсихиатрия (особенно депрессии позднего возраста);

ü детская практика (от детской шизофрении и олигофрении до лечения энуреза);

ü наркология (абстиненция, делирий);

ü все критические состояния (комы любого происхождения. ИКТ);

ü неврозы;

ü профилактическое назначение у здоровых лиц, находящихся в условиях чрезмерных интеллектуальных, физических, эмоциональных нагрузок.

 

+П оказания:

v Заболевания ЦНС, сопровождемые снижением интеллекта и нарушениями памяти

v Головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность

v Лечение инсульта

v Деменция вследствие нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцеймера

v Коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза

v Депрессивные состояния

v Психорганический синдром (астенический вариант)

v Купирование АС и делириозных состояний при алкоголизме, наркомании

v Невротические состояния с преобладанием астении

v Нарушения обучаемости у детей, не связанные с социально-педагогической запущенностью (в составе комбинированной терапии)

v Серповидно-клеточная анемия (в составе комбинированной терапии)

v Кортикальная миоклония

 

+ Механизм действия

· улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты);

· активация пластических процессов в ЦНС за счет усиления синтеза РНК и белков;

· усиление процессов синаптической передачи в ЦНС;

· улучшение утилизации глюкозы;

· мембраностабилизирующее действие.

 

Доказано, что ноотропы активируют аденилатциклазу, повышают её концентрацию в нейроне. А повышенный уровень циклического АМФ (каскадом мало изученных на сегодня внутриклеточных реакций) ведёт через изменение потока внутриклеточных ионов K+ и Ca2+ к ускоренному высвобождению медиатора (серотонина) из сенсорного нейрона. Помимо этого, активированная аденилатциклаза поддерживает стабильность выработки в клетке АТФ без участия кислорода, а