Жалобы и анамнез больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, лихорадка. Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья. Длительные боли чаще ноющие или с характером тяжести, давления, распирания. Могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (например, при хроническом холицистите).Приступообразные боли (желчная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер. Диспепсические жалобы – понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота. Лихорадка наблюдается при наличии острого воспалительного процесса. Характерны и неспецифические жалобы, такие как общая слабость, немотивированная утомляемость, снижение работоспособности. Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием желчного пузыря. При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.   Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы. Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием поджелудочной железы. Анамнез болезни. При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы. Анамнез жизни. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.

2.Геморрагический синдром. Причины, патогенез симптомов.

Геморрагический синдром – это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется двумя основными клиническими признаками: 1) наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера; 2) появлением кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка глаз, суставы). По характеру и виду все геморрагии делят на: 1) петехиальные (мелкоточечные), которые наиболее характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки или для тромбоцитопении; 2) синячкового типа могут встречаться как при тромбоцитопении, так и при нарушении факторов свертывания крови; 3) гематомы (подкожные, мышечные и др.), как правило, свидетельствуют о серьёзных нарушениях свертывания крови. Основными причинами появления геморрагического синдрома являются:1)тромбоцитопения;2)нарушение свертывания крови;3)повышение сосудистой проницаемости. Особенности геморрагического синдрома в результате нарушений тромбоцитарного гемостаза, т.е. снижение количества тромбоцитов обусловленное повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием (например, у больных болезнью Верльгофа):- геморрагии в виде петехиальных кровоизлияний, или более крупных пятен до синяков;- частые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы;- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского(мелкие кровоизлияния в кожу плеча и предплечья, возникающие при наложении жгута на плечо);- тромбоцитопения и увеличение времени кровотечения;- отсутствие изменений показателей свертывания крови по коагулограмме. Особенности синдрома при нарушении свертывания крови (например, у больных гемофилией): - геморрагии в виде пятен, синяков невоспалительного характера или в виде обширных кровоизлияний под кожу, в мышцы и т.п. (гематомы);- частые носовые кровотечения или кровоизлияния во внутренние органы, в суставы;- выраженные изменения свертывания крови;- отрицательная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;- нормальные показатели тромбоцитарно – сосудистого гемостаза. Особенности геморрагического синдрома при воспалительных        изменениях сосудов (васкулиты ), сопровождающихся нарушением сосудистой проницаемости (например, у больных болезнью Шенлейн – Геноха):- симметричные петехиальные геморрагии (преимущественно на нижних конечностях), сочетающиеся с воспалительными изменениями кожи                (папулезными, уртикарными и др);- отсутствие нарушений свертывания крови;- отсутствие сдвигов тромбоцитарного гемостаза;- положительная проба Румпель – Лееде – Кончаловского;- другие признаки воспаления и аллергии: зуд кожи, лихорадка, крапивница и др

3.Характеристика мокроты при бронхиальной астме.

Вязкая, слизистая или слизисто-гнойная, не имеет запаха, но зачастую содержит примесь крови.
Эозинофилы в большом количестве (до 50-90% всех лейкоцитов). Спирали Куршмана представляют собой беловато-прозрачные штопорообразно извитые трубчатые образования, сформировавшиеся из муцина в бронхиолах. Тяжи слизи состоят из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей её мантии, в которую бывают вкраплены лейкоциты (чаще эозинофилы) и кристаллы Шарко-Лейдена. Кристаллы Шарко-Лейдена выглядят как гладкие бесцветные кристаллы в форме октаэдров. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождающего при распаде эозинофилов.

Билет №53

1.  Жалобы больных с заболеваниями системы мочеотделения.

1. Боль в поясничной области. Характеристика боли зависит от сочетания следующих механизмов: спазм мочевыводящих путей (мочеточника), воспалительного отека слизистых оболочки и (или) растяжения почечной лоханки при нарушении оттока мочи, растяжения почечной капсулы. Для диагностического поиска имеет значение детализация боли: интенсивность и характер. Следует выделять три разновидности болевого синдрома: почечная колика; боль при воспалении почечной лоханки (пиелите, пиелонефрите); болевой синдром при гломерулонефрите, амилоидозе, застойном полнокровии внутренних органов у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью (происходит воспалительное или застойное набухание ткани почек и растяжению почечной капсулы). 2. Отеки. Это избыточное накопление воды в межклеточном пространстве. Их появление является важным клиническим признаком диффузных поражений клубочков (клубочковых нефропатий). В патогенезе почечных отеков играют роль снижение онкотического давления, задержка жидкости в организме через активацию альдостероновой системы и гипернатриемии, собственно невыведения жидкости из организма, повышение проницаемости сосудистой стенки. Хра-ра: Локализуются в основном в верхней части туловища, на веках, вокруг глаз. В тяжелых случаях распространяются сверху вниз. Отек подвижный. При сдавливании отечной области он может сместиться. На ощупь отечная область мало отличается по температуре от других участков кожи. Внешне она немного бледнее. Часто сопровождается нарушениями со стороны выделительной системы (пониженное количество мочи, боли в пояснице). Отек может быстро появиться и быстро исчезнуть (при улучшении работы почек). Присутствуют изменения в анализе мочи (выделение с мочой белков, электролитов). 3. Дизурия - нарушение мочеиспускания проявляется учащенным более 5-7 раз за сутки (поллакиурия) и\или болезненным (странгурия) мочеиспусканием. Причиной указанных расстройств является воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря (цистит), пиелонефрит. 4. Пациенты могут предъявлять жалобы на изменение диуреза в сторону его увеличения – полиурия ( свыше 2 л в сутки), или уменьшение количества мочи – олигурия (менее 500 мл в сутки). Резкое уменьшение диуреза до 50-100 мл в сутки до его полного отсутствия носит название – анурия. Задержка мочи, обусловленная нарушением ее выведения, называется ишурией. 5. Головная боль, головокружение, также могут быть жалобами при заболевании почек, одной из причин этого является повышение артериального давления, вторая – интоксикация, как результат воспаления мочевыделительных органов или развития ОПН, ХПН. Встречаются при любой почечной патологии. 6. Изменение общих свойств мочи, таких как цвет, прозрачность, запах, могут быть причиной обращения к врачу. 7. Неспецифические жалобы: астенический синдром (повышенная утомляемость, слабость), лихорадка.

2. Воспалительный суставной синдром (на примере ревматоидного артрита): особенности болевого синдрома, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

 К воспалительным суставным синдромам относятся: болезнь(синдром) Рейтера и реактивные артриты. Первый суставной синдром чаще проявляется полиартритом, реже- олигоартритом и еще реже моноартритом. Процесс обычно начинается остро или подостро и характеризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей- коленный, голеностопный, мелких суставов стоп. Суставы поражаются постепенно, один за другим, причем нередко снизу вверх. Характерна асимметричность поражения суставов. Через несколько дней после появления боли появляются объективные изменения пораженного сустава - гиперемия, припухлость, повышение местной температуры. Особенно часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием (сосискообразные пальцы). Наряду с поражением периферических суставов нередко в патологический процесс вовлекаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. Для данного заболевания характерны тендиниты и бурситы нижних конечностей. Среди общих реакций следует отметить лихорадку, которая наблюдается более чем у половины больных и главным образом при остром и подостром развитии болезни. При втором синдроме поражаются преимущественно суставы ног- коленные, голеностопные, характер поражения асимметричный по типу моно- или олигоартрита. При осмотре сустава отмечаются яркие местные признаки воспаления.Часто вовлекаются в процесс сухожильно-связочный аппарат. Кроме периферических суставов, могут вовлекаться в процесс илеосакральные сочленения и позвоночник. Для о.воспалительного синдрома хар-о: деигурация сустава, припухлость, выпот в полость сустава; покраснение и гипертермия кожи; болезненность суставной щели или капсулы; стрессовый хар-р боли при движении; легкая крепитация,хруст; одинаковое ограничение в объеме акт и пасс джижений в суставе. Лабораторно-инструментальные методы исследования. ОАК: можно выявить железодефицитную анемию (100 г/л и менее), которая встречается у больных с ревматоидным артритом. Увеличение количества лейкоцитов может быть связано с воспалительными болезнями позвоночника и суставов или с применением кортикостероидов. СОЭ – показатель активности воспалительного процесса при болезнях суставов, динамическое изучение которого облегчает контроль за течением болезни и лечением. Биохимические исследования. Большое значение имеет определение в крови белков острой фазы. При этих заболеваниях регистрируется увеличение содержания общего белка сыворотки крови за счет гамма-глобулиновых фракций. При электрофорезе белков наиболее часто выявляется нарушение в структуре глобулиновых фракций. При воспалительных заболеваниях суставов отмечается повышение содержания альфа-2-глобулинов, которое коррелирует со степенью активности воспаления. Кроме того, о воспалительной активности свидетельствует повышение показателей фибриногена, серомукоида, появление в крови С-реактивного белка, который в крови здоровых людей отсутствует. Из биохимических тестов большое диагностическое значение имеет определение мочевой кислоты. В норме у мужчин ее содержание не превышает 0,257-0,325 ммоль/л (у женщин на 20% ниже), а при подагре возрастает до 700-800 ммоль/л и более. Иммунологические исследования Для ранней диагностики ревматоидного поражения особое значение имеет ревматоидный фактор – антиглобулиновое антитело, которое образуется в лимфатических узлах, селезенке, синовиальной оболочке. Для выявления ревматоидного фактора в сыворотке крови применяют различные методы. Реакция Валера-Роуза выявляет агглютинирующую деятельность ревматоидной сыворотки и бараньих эритроцитов, сенсибилизированных кроличьими антителами, против эритроцитов барана. Реакция считается положительной, когда титр равен или выше 1:64. Латекс-тест представляет в принципе реакцию между ревматоидной сывороткой и инертными частицами латекса, покрытыми человеческим гамма-глобулином. Реакция положительная при титре, равном или превосходящем 1:40. У больных РА определяются циркулирующие антителак экзоферментам стрептококка – АСЛ-О, АСК, АСГ. Высокие титры перечисленных противострептококковых антител весьма характерны для ревматизма. Однако повышение титра антител может быть и при банальной стрептококковой ангине и фарингите. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяются методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля, который способен осаждать из сыворотки агрегированные иммунные глобулины и иммунные комплексы, с последующим количественным определением преципитата по степени помутнения. Значительная концентрация ЦИК является показателем высокой активности, а при ревматоидном артрите – показателем развития системности. Инструментальные методы. Очень важное значение имеет рентгенологическое исследование суставов. Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, а в динамике объективно оценить эффективность терапии. При этом для сравнения и выявления патологических изменений производят рентгенографию симметричных костей и суставов не менее чем в двух проекциях. Анализируя рентгенограмму, сравнивают форму, внутреннюю структуру, состояние суставной щели симметричных костей. Возможно обнаружение таких патологических изменений, как остеопороз (разряжение костной ткани), очаговые дефекты кости (при опухолевых поражениях, метастазах опухоли в кость), остеосклероз (уплотнение костной ткани), деформации костей, изменение взаимного расположения костей в суставе (Сужение или расширение суставной щели, подвывих и вывих костей, образующих сустав). В последнее время получили распространение специальные методы исследований суставов: артроскопия, радиоизотопные методы, тепловидение, жидкие кристаллы.

3. Сидеропенический синдром: клиническая характеристика, общий анализ крови.

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов. Для таких больных больных характерно извращение вкуса – непреодолимое желание употреблять в пищу что-нибудь необычное, несъедобное или малосъедобное - мел, зубной порошок, уголь, глину, песок (геофагия), лёд (погофагия), а также сырое тесто, сырой фарш, крупу. Эти симптомы усиливаются во время беременности и в период менструации. Часто больные имеют пристрастие к необычным запахам - бензина, керосина, мазута. Как самый приятный запах нередко отмечают запах ацетона, лака для ногтей, красок, нафталина, выхлопных газов машин. Также отмечается выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы, связанная с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания. Крайне редко больных беспокоят императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при        смехе, кашле, чиханье, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;  При осмотре кожи и её придатков обращает внимание сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии  («ложкообразная вогнутость ногтей»), появляются трещины, («заеды») в углах рта. Нередко можно увидеть симптом «синих» склер характеризующийся синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через неё просвечивается сосудистая оболочка глаза; При осмотре языка определяется сглаженность сосочков - атрофический глоссит («лакированный» язык), сопровождающийся покраснением языка. Атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмера – Винсона). Причиной дисфагии является возникновение трещин, вызывающих боль, снижение секреции в глотке и пищеводе в норме облегчающих скольжение пищевого комка. При пальпации живота может выявляться болезненность в эпигастральной области, обусловленная  атрофическим гастритом в сочетании с ахилией и ахлоргидрией, что связано с нарушением тканевого дыхании. Картина крови. Железодефицитная анемия - это анемия нормобластическая, гипохромная (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).

 

Билет №54