Экзогенный аллергический альвеолит

 Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синоним - гиперсенситивный пневмонит) входит в группу диффузных паренхиматозных заболеваний легких с известной этиологией и относится к гранулематозам. В основе патогенеза ЭАА лежит развитие иммунологической реакции легочной ткани по III (иммунокомплексному) и IV типу при ингаляции аллергена. Этиологическим фактором болезни обычно являются термофильные бактерии, грибы, животные протеины. Другие бактерии и их продукты, амебы и некоторые химические вещества значительно реже являются причиной развития заболевания.

 Для ЭАА характерно повреждение эндотелиальных и альвеолярных клеток, лимфогистиоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, появление гигантоклеточных гранулем без некрозов, дезорганизация альвеолярных структур. В исходе заболевания - пневмофиброз и формирование сотовых структур. В течении ЭАА выделяют острую и хроническую стадии. Во всех наблюдениях ЭАА имеют место изменения по типу неспецифической хронической интерстициальной пневмонии. На ранней стадии заболевания процесс локализуется вблизи респираторных бронхиол, окружающие альвеолы остаются неизменными, в более позднюю фазу болезни процесс становится диффузным. В отдельных наблюдениях, даже в поздние сроки заметно преобладание инфильтрации вокруг бронхиол с сужением их просвета. Клеточный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов, в меньшей степени - плазматических и эпителиоидных клеток; последние часто располагаются в виде мелких скоплений вокруг бронхиол. Как правило, эозинофилы и лейкоциты встречаются в небольшом количестве, фиброз не выражен. Мелкие, гранулемы без некрозов, встречающиеся приблизительно в 75% наблюдений, располагаются в перибронхиолярном интерстиции. Эти гранулемы, как правило, нечетко очерчены и состоят из эпителиоидных клеток, гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток (рис. 4-19) и лимфоцитов. В ряде наблюдений гранулемы состоят из одних гигантских клеток. Часто в цитоплазме гигантских клеток можно обнаружить двоякопреломляющие кристаллоидные включения игольчатой формы. В одной трети наблюдений описаны изменения в виде облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмоний. При этом в просветы дистальных бронхиол и, часто, окружающих альвеол заполнены фибробластическими фокусами с примесью лимфоцитов и нежной стромой. Менее характерно для ЭАА обнаружение фибринозного внутриальвеолярного экссудата с примесью лейкоцитов. Иногда при ЭАА описывают тромбоз альвеолярных капилляров и наличие признаков васкулита. На поздней стадии заболевания, как было показано при аутопсийных исследованиях, легкие значительно изменены. Макроскопически они могут быть очень плотными с выраженной мелкой бугристой поверхностью и образованием подплевральных сот. Микроскопически в этой стадии заболевания наблюдается выраженный фиброз легких с «сотовой» дегенерацией и патогистологически его трудно отличить от фиброза при ИФА. Гранулемы на этой стадии можно не обнаружить, иногда встречаются тельца Шауманна с отложением кальция и железа [12, 20].

 path: pictures/0419.png

 Рис. 4-19. Гигантские многоядерные клетки с игольчатыми включениями в интерстиции. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание преимущественно дистальных отделов бронхиального дерева, развивающееся в ответ на действие патогенных частиц и газов и характеризующееся продуктивным неспецифическим воспалением в период ремиссии и экссудативным воспалением в период обострения, приводящее к ограничению воздушного потока с вторичным изменением ацинуса.

 Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) - 9 - 17 генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, легочных артериолах, венулах и капиллярах. Нейтрофилы вызывают катаральное, катаральногнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидноклеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи (рис. 4-20), лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление с реструктуризацией составляющих элементов стенки, с увеличением числа бокаловидных клеток более 1%, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток, что приводит к регидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей [6]. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких приводит к изменению конфигурации альвеол [21, 22], уменьшению площади альвеолярной поверхности на 75%, запустеванию капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушению эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что и характеризует развитие центролобулярной и панлобулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса - все отделы легочной ткани.

 path: pictures/0420.png

 Рис. 4-20. Гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

 Выделяют следующие виды эмфизем.

 1. Центролобулярная (центроацинарная, проксимальноацинарная).

 2. Панлобулярная (панацинарная, генерализованная).

 3. Локализованная - локальная (буллезная, дистальноацинарная, парасептальная).

 4. Перифокальная (иррегулярная, парацикатрициальная).

 В зависимости от этиологии выделяют обструктивную и необструктивную эмфизему легких. Подобные явления происходят в старческом возрасте при отсутствии хронического обструктивного бронхита, но при падении эластичности легочной ткани вследствие деградации эластических волокон [22].

 При длительно существующей тяжелой эмфиземе легких альвеолярные ходы превращаются в огромные полости, окруженные сглаженными альвеолами (рис. 4-21). При исследовании толстых срезов эмфизематозных легких убедительно доказано отсутствие разрывов межальвеолярных перегородок.

 path: pictures/0421.png

 Рис. 4-21. Эмфизема легких. Окраска по Верхоффу-ван-Гизону. Х4.

 Резорбция эластических волокон, происходящая в результате действия эластаз, приводит к исчезновению резервной извилистости этих волокон, их раздвиганию и атрофии; уменьшается число клеточных элементов межальвеолярных перегородок, происходит редукция капиллярного русла вплоть до полного их исчезновения; накопление кислых мукополисахаридов приводит к последующему фиброзу альвеолярных перегородок.

 Продолжает дискутироваться вопрос о взаимоотношении эластических и коллагеновых волокон в межальвеолярных перегородках на ранних стадиях обструктивной эмфиземы. Считается, что при выраженной тяжелой эмфиземе доля фиброза перегородок незначительна, в то время как в стенках респираторных бронхиол продуктивное воспаление приводит к более выраженному фиброзу, особенно у курильщиков. Собственно этот фиброз респираторных бронхиол, метаплазия эпителия в сочетании с увеличением числа бокаловидных клеток (респираторный бронхиолит) является, с одной стороны, важной причиной механической обструкции, а с другой, уменьшая число клеток Кларка на единицу площади, ведет к снижению концентрации альфа₁антитрипсина и, следовательно, нарушению баланса протеаз и антипротеаз.

 Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидативный стресс [23].

 Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензиии с пролиферацией на начальных этапах интимы, а в последующем и гипертрофией мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. По мере прогрессирования ХОБЛ, накопление большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки (рис. 4-22). Такие изменения стенок сосудов приводят к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, вследствие этого - к усилению работы правого желудочка сердца, гипертрофии кардиомиоцитов, т.е. к развитию «легочного сердца».

 path: pictures/0422.png

 Рис. 4-22. Утолщение интимального и мышечного слоев ветви легочной артерии. Окраска по Верхоффу-ван-Гизону. Х100.

 Соответственно стадиям ХОБЛ имеются характерные патоморфологические изменения в бронхах и легочной ткани.

 Стадия 0  (повышенный риск, необструктивный бронхит) - катаральное воспаление и гиперсекреция слизи в бронхах диаметром более 2 мм, обструкция обратима при проведении адекватной противовоспалительной терапии.

 Стадия I  (легкое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяется умеренно выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах диаметром менее 2 мм при отсутствии изменений в зоне ацинусов респираторного отдела легких.

 Стадия II  (среднетяжелое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах диаметром менее 2 мм, утолщение стенок бронхиол, возможно наличие бронхиолоэктазов и полипозного бронхиолита, признаки центролобулярной эмфиземы, преимущественно верхних долей легких, запустевание капиллярного русла, утолщение стенок артериол за счет пролиферации интимы, а в зонах эмфиземы - и мышечной оболочки артериол, появление мозаичной гипертрофии кардиомиоцитов правого желудочка с гипертрофией сосочковых и трабекулярных мышц.

 Стадия III (тяжелое течение) - к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются обструктивный бронхиолит (бронхи диаметром менее 2 мм), дву-сторонняя панлобулярная эмфизема, морфологические признаки артериальной легочной гипертензии. Легочное сердце, как правило, в стадии декомпенсации.

 

 type: dkli00053