Эозинофильный гранулематозный васкулит

 

Эозинофильный гранулематозный васкулит (идиопа­тический гиперэозинофильный синдром, эозинофилия кро­ви с васкулитом и эндокардитом) — группа заболеваний (или синдромов), иногда вторичного характера, объеди­ненных по принципу высокой эозинофилии крови и мор­фологических изменений с развитием васкулита, эозино­фильных инфильтратов в органах и пристеночного эндо­кардита.

В последние годы стали изучаться функции эозинофи­лов и патогенетические механизмы, связанные с высокой эозинофилией [Гриншпун Л. Д., Виноградова Ю. Е., 1983; Абрамычев А. Н. и др., 1984; Mahmoud А. Т., Austen К. F., 1980; Fauci A. S. et al., 1982]. В связи с этим васкулит и фибропластический эндокардит Леффлера предлагается считать не самостоятельной нозологической формой, а синдромом, развивающимся при повреждающем действии эозинофилов у больных с длительной высокой эозинофи­лией. Предложенная концепция имеет теоретическое и клиническое обоснование, однако не объясняет возникно­вение тяжелого васкулита с классической морфологиче­ской картиной узелкового периартериита и бронхиальной астмой без длительной предшествующей эозинофилии.

Высокой эозинофилией могут сопровождаться аллерги­ческие заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, лекарственная болезнь); паразитарные заболева­ния (аскаридоз, стронгилоидоз, трихинеллез); опухоли (лимфома, миелолейкоз, острый лимфобластный лейкоз, солидные опухоли); иммунодефицитные состояния; си­стемные заболевания соединительной ткани (астматиче­ский вариант узелкового периартериита, эозинофильный фасциит, ревматоидный артрит).

В тех случаях, когда причина эозинофилии не установлена, предлагается термин «идиопатический гиперэо­зинофильный синдром» [Schooley R. Т. et al., 1980; Fauci A. S. et al., 1982], под которым подразумевают нали­чие эозинофилии в периферической крови более 1,5•10³ в 1 мкл в течение 6 мес и более.

Патогенез эозинофильного васкулита связан с участи­ем эозинофилов в реакции гиперчувствительности немед­ленного типа.

Эозинофилам свойственна функция ингибитора и ре­гулятора гиперчувствительности немедленного типа. В реакции принимают участие IgE, IgG, антитела, кото­рые, адсорбируясь на поверхности тучных клеток, вызы­вают их дегрануляцию и выделение в кровь биологиче­ски активных веществ. Роль эозинофилов в этой реакции сводится к активному подавлению медиаторов тучных клеток и фагоцитозу гранул тучных клеток. В гранулах зрелых эозинофилов содержится протеин, способный по­вреждать слизистые оболочки, эндотелий сосудов, эндо­кард. В сыворотке крови определяется повышенное со­держание IgE.

Патоморфология. При эозинофильных реакциях пора­жаются преимущественно мелкие сосуды с образованием инфильтратов из мононуклеарных клеток. Помимо васку­лита, в тканях и органах находят многочисленные эози­нофильные инфильтраты, которые завершаются фибро­зом ткани и гиалинозом сосудов.

Клиническая симптоматика эозинофильных васкули­тов варьирует от легких, обратимых форм при лекарст­венной болезни до прогностически тяжелого пристеночно­го эндокардита Леффлера и генерализованного узелко­вого периартериита.

Лекарственная болезнь с гиперэозинофилией развива­ется у лиц обоего пола (чаще у женщин) в любом возрасте после применения антибиотиков (особенно пенициллина), сульфаниламидных препаратов, фурадонина, витаминов группы В, ацетилсалициловой кислоты, препаратов золота, g-глобулина и др.

В анамнезе обычно имеются указания на аллергию, повышенную чувствительность к солнечным лучам или холоду, поллиноз, непереносимость лекарств; отек Квин­ке. Следует обращать внимание на семейный анамнез — аллергические заболевания в семье и у родственников. Значительно реже лекарственная болезнь развивается у лиц, не имеющих склонности к аллергическим реак­циям.

Из общих клинических симптомов при лекарственной болезни с гиперэозинофилией обычно отмечается субфеб­рильная температура тела или длительная высокая лихо­радка до 40°С неправильного типа. Отличительная осо­бенность лихорадки — отсутствие эффекта и даже ухуд­шение состояния при применении антибактериальных препаратов.

Артралгии — очень частый симптом при лекарствен­ной болезни. Поражаются преимущественно крупные сус­тавы. Артрит развивается реже.

Миалгии, как правило, сопутствуют поражению суста­вов. Наблюдается боль во всех группах мышц, преиму­щественно плечевого и тазового пояса; мышечной слабос­ти и атрофии мышц не наступает.

Слабость, понижение аппетита, похудание наблюдают­ся у всех больных.

Дерматиты могут предшествовать клиническим прояв­лениям лекарственной болезни или возникнуть на фоне других поражений. Чаще всего встречается крапивница; однако возможны эритематозные и геморрагические вы­сыпания.

Высокая эозинофилия не характерна для сывороточ­ной болезни, хронических уртикарных высыпаний, отека Квинке.

У больных поражаются все отделы респираторного тракта — трахея, бронхи, легочная ткань, плевра. У боль­шинства развивается гиперэозинофильная бронхиальная астма. Болезнь редко начинается с приступа астмы, обыч­но прогрессирование бронхоспастического синдрома и вы­сокая эозинофилия крови связаны с активным лечением больных антибиотиками, витаминами и другими медика­ментами. В подобных случаях астма приобретает особен­но упорное течение, сопровождается астматическим ста­тусом, лихорадкой, мышечно-суставным синдромом. У большинства больных развиваются различные измене­ния легких. Наиболее часто возникают легочные инфиль­траты. Они имеют округлую форму, четкие контуры и разнообразную локализацию (рис. 21, 22). Эозинофиль­ные инфильтраты отличаются «летучим» характером, бы­строй обратимостью.

Помимо типичных инфильтратов, может развиться эо­зинофильная пневмония, неотличимая клинически и рентгенологически от очаговой бактериальной пневмонии. Важные дифференциально-диагностические признаки — нарастание эозинофилии крови, появление эозинофилов в мокроте, и отрицательный результат антибактериальной терапии.

 

 

Рис. 21. Эозинофильный васкулит. Множественные инфильтраты в легких.

 

 

Выпотной эозинофильный плеврит характеризуется высоким содержанием эозинофилов в экссудате.

Нередко развивается аллергический миокардит. Ти­пичны жалобы на тупую боль в сердце, сердцебиение, одышку. При обследовании больного отмечают увеличе­ние размеров сердца, глухие тоны, тахикардию, на ЭКГ инверсию зубца Т. Редко наблюдается сердечная недо­статочность. Иногда миокардит сочетается с серозитом (перикардитом).

При поражении желудочно-кишечного тракта харак­терны жалобы на боль в животе, понижение аппетита, тошноту, понос. При исследовании кала находят эозино­филы и кристаллы Шарко — Лейдена. Для лекарственного панкреатита типичны боль в верхней половине живота, ферментемия. Умеренное увеличение печени отмечают поч­ти у всех больных лекарственной болезнью с гиперэози­нофилией.

Умеренная протеинурия и микрогематурия развиваются у отдельных больных, возможен быстропрогрессирующий гломерулонефрит с почечной недостаточностью.

Иногда поражается периферическая нервная система в виде мононеврита или чувствительного симметричного полиневрита.

 

 

Рис. 22. Рентгенограмма той же больной через месяц: положительная динамика, исчезновение инфильтратов на фоне лечения.

 

 

Лабораторные исследования. Помимо высокой эозинофилии (30—85%), характерны лейкоцитоз (10•10⁹/л—35•10⁹/л), повышение СОЭ, диспротеи­немия с гипер-a₂-глобулинемией. Увеличивается содер­жание IgE.

Диагноз лекарственной болезни с гиперэозинофи­лией ставят на основании анамнеза заболевания (связь начала болезни с приемом лекарств) и предшествующего аллергического анамнеза. Типично сочетание лихорадки, мышечно-суставного синдрома и гиперэозинофильной астмы с легочными инфильтратами. Отрицательные ре­зультаты антибактериальной терапии и эффективность кортикостероидов подтверждают диагноз. Другие систем­ные проявления лекарственной болезни (миокардит, по­ражение желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы) наблюдаются обычно позже, при возобновлении приема лекарств. Дополняют диагностику лейкоцитоз, диспротеинемия, увеличение СОЭ и особенно повышение уровня IgE в сыворотке крови.

Клиническая симптоматика астматического варианта узелкового периартериита изложена в соответствующей главе.

Эозинофильный васкулит с пристеночным эндокарди­том описал еще в 1936 г. W. Loffler. Это заболевание описывалось под разными названиями: «фибропластический париетальный эндокардит с эозинофилией», «дис­семинированная эозинофильная болезнь», «эозинофиль­ный коллагеноз», «гиперэозинофильный синдром». В свя­зи с повреждающим действием эозинофилов на эндокард и эндотелий сосудов предлагается рассматривать фибропластический эндокардит Леффлера не как самостоятель­ную нозологическую форму, а как синдром при длитель­ных эозинофилиях (лимфобластном лейкозе, паразитар­ных заболеваниях).

Однако причина эозинофилии обычно остается не уточненной, в связи с чем эозинофильный васкулит с при­стеночным эндокардитом должен расцениваться как са­мостоятельная клиническая форма, требующая конкрет­ных лечебных мероприятий.

Наиболее часто при эозинофильном васкулите пора­жается сердечно-сосудистая система — у 54—90% боль­ных. В результате инфильтрации эндокарда и миокарда эозинофилами развивается фиброз эндокарда с рестрик­тивной кардиомиопатией. Поражение папиллярных мышц и хорд приводит к недостаточности митрального, а иног­да и трехстворчатого клапана. Эндокардит осложняется образованием пристеночных тромбов с последующей тромбоэмболией. Исходом пристеночного эндокардита служит сердечная недостаточность. Клинически у боль­ных определяют увеличение размеров сердца, тахикар­дию, глухость тонов; у отдельных больных отмечают сис­толический шум, нарушение ритма (пароксизмальная та­хикардия, мерцательная аритмия, ритм галопа) и прово­димости. У 2 больных мы непостоянно выслушивали «хордальный писк», связанный с изменением хордальных нитей.

Изменения ЭКГ неспецифичны, наблюдают опущение интервала SТ или инверсию зубца Т.

При эхокардиографическом исследовании лишь на поздних стадиях болезни выявляют расширение полостей сердца, утолщение пристеночного эндокарда, наличие тромбов. В терминальной стадии у всех больных развива­ется сердечная недостаточность, которая является наибо­лее частой причиной смерти. В редких случаях эозино­фильный васкулит осложняется бактериальным эндокар­дитом.

У 40% больных поражаются легкие. Наблюдаются инфильтраты, бронхиальная астма, эмболии ветвей ле­гочной артерии. Плевральный выпот может развиться в результате инфильтрации плевры эозинофилами или име­ет вторичный характер при недостаточности кровообра­щения или инфаркте легкого.

Неврологические нарушения обнаруживают у 30— 60% больных эозинофильным васкулитом. Возможны очаговые и диффузные изменения ЦНС с развитием геми­пареза, атаксии, нарушением речи, психическими рас­стройствами. Периферические невриты осложняют тече­ние болезни у 20% больных.

У половины больных эозинофильным васкулитом мож­но встретить кожные изменения (зуд, уртикарные, эритематозные, геморрагические высыпания).

Печень увеличивается у 1/3 больных, редко отмечается ферментемия и повышение уровня щелочной фосфатазы. При биопсии печени обычно находят эозинофильные ин­фильтраты. Возможно развитие гепатита и цирроза пе­чени.

Желудочно-кишечные расстройства проявляются диа­реей, тошнотой, болью в животе. У большинства больных обнаруживают кристаллы Шарко — Лейдена в кале. Мы наблюдали больного в возрасте 41 года, у которого забо­левание в течение года протекало в виде упорной бронхи­альной астмы с эозинофилией до 45%. В последующем развилась картина острого живота и больного трижды в течение месяца оперировали в связи с некрозом стенки кишки, ему резецировали практически весь тонкий ки­шечник. Смерть наступила от перитонита, на вскрытии обнаружены эозинофильные инфильтраты и васкулиты мелких сосудов кишечника, печени, легких, миокарда, почек и очень умеренное утолщение пристеночного эндо­карда.

У половины больных эозинофильным васкулитом об­наруживают спленомегалию, иногда с явлениями гипер­спленизма; лимфаденопатию.

Изредка наблюдается умеренный мочевой синдром. При морфологическом исследовании можно обнаружить пролиферативный гломерулонефрит и васкулит мелких сосудов.

Лабораторные данные неспецифичны и от­ражают скорее остроту процесса (повышение СОЭ, гаммаглобулинемия). У всех больных отмечается эозинофи­лия от 30 до 85%. При исследовании костномозгового пунктата находят большое число зрелых эозинофилов. За­кономерна гипериммуноглобулинемия Е, М, G или А.

Диагноз эозинофильного васкулита ставят на ос­новании высокой и длительной эозинофилии в перифери­ческой крови в сочетании с системными проявлениями и в первую очередь с поражением сердца. Диагноз более убе­дителен, когда поражение сердца сочетается с другими системными проявлениями (легочные инфильтраты, 'брон­хиальная астма, увеличение печени без признаков диф­фузного поражения, спленомегалия). Нередки очаговое или диффузное поражение ЦНС, кожные изменения.

Дифференциальный диагноз проводят с заболевания­ми и состояниями, протекающими с высокой эозинофи­лией.

Весьма целесообразна, на наш взгляд, схема обследо­вания больного с гиперэозинофилией, предложенная А. Н. Абрамычевым и соавт. (1984), которая включает следующие пункты:

1. Целенаправленный расспрос больного, уточняющий аллергический анамнез, прием лекарств и эпидемиоло­гический анамнез (для исключения гельминтозов).

2. Паразитологическое исследование (анализы кала, дуоденального содержимого, серологическое исследование).

3. Исключение опухоли.

4. Исключение иммунодефицитного состояния — ис­следование белковых фракций крови.

5. Исследование уровня IgE, серотонина, гистамина.

6. Исключение или подтверждение СВ и пристеночно­го эндокардита.

Дифференциальный диагноз эозинофильного васкули­та, астматического варианта узелкового периартериита, лекарственной болезни не всегда прост, в подобных случаях следует ориентироваться на анамнез, течение болез­ни, особенности органных поражений. В табл. 13 отраже­ны основные дифференциально-диагностические при­знаки узелкового периартериита, эозинофильного васку­лита и лекарственной болезни.

 

Таблица 13. Дифференциальный диагноз узелкового периартериита, эозинофильного васкулита, лекарственной болезни

 

Признак	Узелковый периар­териит (астмати­ческий вариант)	Эозинофильный васкулит	Лекарственная болезнь
Пол	Преимуществен­но женщины	Преимуществен­но мужчины	Женщины
Предшествующие факторы	У 50 % аллер­гия на меди­каменты	Длительная эозинофилия	Прием лекарств
Эозинофилия в крови	Всегда	Всегда	У 10—15%
Предшествую­щая бронхи­альная астма	»	Редко	Часто
Поражение сердца	Коронарит	Пристеночный эндокардит, сердечная не­достаточность	Миокардит
Артериальная гипертония	Часто	Не встречается	Не встречается
Абдоминальный синдром	Очень часто	Редко	Редко
Периферические невриты	Очень харак­терны	»	»