Неспецифический аортодртериит

 

Методы лечения. При НАА проводят медикаментозное и хирургическое лечение. Хирургическое лечение направ­лено на восстановление сосудистой проходимости с целью уменьшения ишемии органов и ликвидации реноваскулярной гипертонии.

Медикаментозное лечение. Консерватив­ное лечение имеет несколько задач: 1) влияние на активность иммунного процесса; 2) борьба с ишемичес­кими осложнениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения); 3) медикаментозная кор­рекция артериальной гипертонии, сердечной недостаточ­ности.

Медикаментозная терапия показана больным при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Тактика медикаментозной терапии различается в зависи­мости от клинических признаков активности процесса и стадии заболевания.

Большинство авторов для лечения больных НАА предлагают кортикостероиды. Используют различные ме­тодики лечения. С. П. Абугова (1978) в своей практике применяла короткие повторные курсы лечения преднизо­лоном в течение 1—1,5 мес; максимальная суточная доза не превышала 40 мг. Автор сочетала лечение глюкокортикостероидами с НСПП и гепарином.

К. Ishikava (1981) использовал длительные курсы ле­чения глюкокортикостероидами: начальная доза предни­золона составляла 30—50 мг/сут с последующим посте­пенным снижением до 10—20 мг/сут в течение нескольких лет. Критерием для снижения дозы преднизолона служи­ли лабораторные признаки активности, в первую очередь уменьшение СОЭ.

В случае толерантности к глюкокортикостероидам отдельные авторы [Volkman D. J., Mann D. L., 1982] предлагают лечение цитостатиками, хотя и предполагают, что для подавления воспаления при НАА достаточно глюкокортикостероидов.

Мы в своей практике при выборе лечения НАА руко­водствуемся степенью активности, характером органных поражений, в том числе тяжестью НАА.

При остром течении НАА назначают преднизолон в дозе 30 мг/сут и азатиоприн по 100 мг/сут. При высокой артериальной гипертонии доза преднизолона не превыша­ет 15 мг. Лечение подавляющими дозами препаратов проводят в течение 1—1,5 мес. Критерием улучшения служат клинико-лабораторные признаки: нормализация температуры тела, уменьшение артралгий, слабости, го­ловокружения; нормализация СОЭ, глобулиновых сдви­гов, повышение уровня гемоглобина.

Дозу преднизолона снижают постепенно, в среднем на 7,5—10 мг/мес до поддерживающей дозы 10 мг/сут. Лечение поддерживающими дозами проводят не менее 2 лет. Если больному предстоит операция, дозу препара­та временно увеличивают на 5—10 мг. Азатиоприн больной получает не менее года в дозе 50—75 мг/сут. Сочетанное лечение цитостатиками мы использовали у 7 больных НАА с острым течением болезни, во всех случаях удалось достичь клинической ремиссии.

При подостром течении НАА глюкокортикостероиды назначают в дозе 15—20 мг/сут с последующим сниже­нием до 5—7,5 мг/сут, лечение продолжают в течение года. В дальнейшем при стабилизации процесса могут быть использованы НСПП. При злокачественной арте­риальной гипертонии начальные дозы глюкокортикосте­роидов должны быть минимальными (7,5—10 мг) и назначаться в виде коротких курсов лечения при подго­товке к операции.

При хроническом течении НАА показаны НСПП (бруфен, вольтарен, индометацин в средних терапевтических дозах) в сочетании с антикоагулянтами, антиагрегантами и сосудорасширяющими препаратами. Курсы лечения проводят обычно 2—3 раза в год продолжительностью 1—1,5 мес.

В дальнейшем больным рекомендуют поддерживаю­щее лечение индометацином (50—75 мг/сут), вольтареном (50 мг/сут) или бруфеном (400 мг/сут). При обост­рении болезни можно сочетать лечение глюкокортикос­тероидами в небольших дозах с НСПП.

При быстром прогрессировании ишемических рас­стройств и присоединении осложнений (инфаркт миокар­да, тромбоз церебральных и периферических сосудов, ретинопатия) лечение проводят гепарином, антиагреган­тами и тромболитическими препаратами. Доза гепарина составляет 20 000—40 000 ЕД в виде подкожных инъекций 3—4 раза в сутки. При опасности тромбоза назначают гепарин (10000 ЕД на изотоническом растворе хлорида натрия) внутривенно капельно в сочетании с подкожны­ми инъекциями.

Курс лечения гепарином 4—6 нед; отменяют пре­парат медленно, уменьшая разовую дозу без сокраще­ния числа инъекций.

При назначении антикоагулянтов следует помнить, что глюкокортикостероиды являются антагонистами гепа­рина, а цитостатики, индометацин, бруфен потенцируют его антикоагулянтные свойства. Это обстоятельство сле­дует учитывать при выборе дозы гепарина.

Наряду с антикоагулянтами назначают антиагреганты, чаще курантил в дозе 225—400 мг/сут с последующим снижением до 75—100 мг в течение нескольких месяцев. При развитии тромбозов препарат вводят внутривенно капельно по 2—4 мл 0,5% раствора.

При хронических формах болезни назначают ангиопротекторы (продектин по 0,75—1,5 г/сут) в течение 6—8 мес.

Используют также препараты никотиновой кислоты (компламин, никошпан). При церебральных нарушениях широко применяют стугерон в дозе 75—100 мг/сут в течение б—12 мес.

Медикаментозное лечение при артериальной гипер­тонии проводят у неоперированных больных и в после­операционном периоде в случае неэффективности хирур­гического лечения.

Учитывая реноваскулярный механизм артериальной гипертонии при НАА, целесообразно применение капто­прила. Этот препарат с успехом используют у больных НАА. [Grossman E., Morag W., 1984], хотя имеются сообщения о развитии острой почечной недостаточности, индуцированной каптоприлом у больных со стенозом почечных артерий.

Выбор препаратов и способа лечения больных с ар­териальной гипертонией при НАА не отличаются от таковых при других СВ, сопровождающихся тяжелой артериальной гипертонией.

Хирургическое лечение показано при ар­териальной гипертонии (реноваскулярной или коарктационной), ишемии головного мозга, конечностей и орга­нов брюшной полости. Противопоказания: сердечная недостаточность, тяжелые изменения миокарда, коро­нарная недостаточность, далеко зашедшие изменения сосудов.

А. В. Покровский (1979) наиболее рациональным видом операции считает резекцию пораженного сегмента с протезированием; оперативное лечение проводят в нес­кольких сосудистых бассейнах одновременно или поэтап­но. Автор отметил стойкую нормализацию гемодинамики у 83% оперированных больных, при этом у 75% исчезли основные симптомы болезни, понизилось или нормализо­валось АД.

Результаты лечения и прогноз НАА зависят от выбора метода консервативной терапии (в том числе с исполь­зованием глюкокортикостероидов); эффективности ре­конструктивного хирургического лечения и контроля артериальной гипертонии.

Летальность при НАА несколько ниже, чем при дру­гих СВ; 5-летняя выживаемость при неосложненном НАА колеблется от 94% [Hall S. et al., 1985] до 100% [Ishikava К., 1981].

На продолжительность жизни при НАА существенно влияют осложнения (артериальная гипертония, недоста­точность клапанов аорты, артериальные аневризмы, ретинопатия). Присоединение нескольких осложнений уменьшает продолжительность жизни почти вдвое.

По данным К. Ishikava, 10-летняя выживаемость в группе больных, не имевших осложнений, составила 97%, а при развитии осложнений — 58,6%.

Причины смерти при НАА: сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообраще­ния.

Из наблюдаемых нами больных умерли 5: из них 3 от инфаркта миокарда, 1 от ишемического инсульта, при­чиной смерти еще одной больной была сердечная недос­таточность.

 

 

ВИСОЧНЫЙ АРТЕРИИТ

 

Наиболее эффективным методом лечения больных ВА является применение кортикостероидов. НСПП и салицилаты способны облегчить состояние больных с ревма­тической полимиалгией, но не предотвращают сосудис­тых катастроф и слепоты при ВА.

Методы лечения. Выбор подавляющей дозы глюкокор­тикостероидов при ВА зависит от поражения органа зрения или крупных артериальных стволов. При неослож­ненном ВА начальная доза преднизолона составляет 30—40 мг/сут. Меньшие дозы (10—20 мг/сут) отчетливо влияют на основные симптомы болезни (лихорадка, головная боль, миалгии) и приводят к значительному улучшению в течение 2—3 дней. Нарушения зрения развиваются, как правило, до начала стероидной тера­пии, однако у отдельных больных они возможны при попытке быстрого снижения дозы преднизолона до 5— 20 мг. При нарушении зрения дозу преднизолона следует повысить до 40—60 мг/сут. При поражении крупных артериальных стволов прогноз хуже, чем при неослож­ненном ВА, поэтому подавляющие дозы глюкокортикостероидов и продолжительность лечения у больных дол­жны быть большими. Подавляющая доза преднизолона в этих случаях не ниже 40 мг/сут. При ревматической полимиалгии начальная доза более низкая — 10— 20 мг/сут.

Назначение глюкокортикостероидов у всех больных ВА дает быстрый терапевтический эффект. Через 2—3 нед нормализуются СОЭ, уровень глобулинов, повышается содержание гемоглобина. Часто восстанавливается пери­ферическое кровообращение и через несколько недель после начала лечения начинает определяться пульсация сосудов. Дозу глюкокортикостероидов начинают сни­жать после достижения клинико-лабораторной ремиссии, т. е. через 4—6 нед. Предлагались различные схемы лечения глюкокортикостероидами: дробный прием пред­низолона (в течение дня); однократный (утренний) прием препарата и интермиттирующие (через день) схемы лечения.

Опыт показал, что более эффективен дробный прием препарата в связи с меньшей опасностью рецидивов и сосудистых осложнений.

Исключительно важное значение имеет тактика сни­жения дозы преднизолона. Необходимо медленно сни­жать дозу—по 1,25 мг каждые 3 дня во избежание рецидива болезни. Обострение болезни может проявлять­ся в виде возобновления миалгии, головной боли без повышения СОЭ и с увеличением СОЭ без клинических признаков болезни. В подобных случаях прекращают снижать дозу преднизолона, если это не дает положи­тельного результата, то дозу повышают.

Лечение поддерживающими дозами глюкокортикосте­роидов проводят не менее 2 лет. Через 2 года в случае отсутствия клинико-лабораторных признаков болезни преднизолон можно отменить при условии постоянного последующего контроля за больным не менее года.

Примерные схемы лечения больных ВА и ревматической полимиалгией представлены в табл. 20.

Другие методы лечения при ВА используются редко. При ревматической полимиалгии для снятия утренней скованности рекомендуется индометацин в дозе 75— 100 мг/сут в таблетках или свечах.

Вазодилататоры и антикоагулянты при лечении боль­ных ВА применяют редко, хотя есть мнение, что сочета­ние глюкокортикостероидов и антикоагулянтов при оф­тальмологических осложнениях может предотвратить раз­витие слепоты. При сосудистых осложнениях показана оксигенотерапия, чередующаяся с вдыханием 5% угле­кислоты.

Осложнения лечения. Несмотря на пожи­лой возраст, больные, как правило, хорошо переносят лечение глюкокортикостероидами. Однако в ряде случаев развиваются осложнения: сахарный диабет, остеопороз с компрессией позвонков, катаракта, миопатия. У от­дельных больных отмечено прогрессирование атероскле­роза и артериальной гипертонии.

Результаты лечения, как правило, благо­приятные. У всех больных удается добиться стойкой ремиссии болезни и отменить глюкокортикостероиды в среднем через 2—3 года. При рецидивах болезни продолжительность лечения увеличивается.

Из 15 наблюдаемых нами больных худшие результаты лечения получены у лиц с офтальмологическими ослож­нениями. Трем больным неосложненным ВА глюкокортикостероиды были отменены через 2—3 года. Причиной смерти 2 больных были атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.

 

Таблица 20. Примерные схемы лечения больных височным артериитом и ревматической полимиалгией преднизолоном, мг/сут

 

Клиническая форма	Время, мес
	1-й	2-й	3-й	4-Й	5-й	6-Й	7—12-й	13—18-й	19—24-й
Височный артериит	30	20	15	15	10	10	10	7,5	7,5—5,0
Височный ар­териит с по­ражением глаз	40	35	30	25	20	15	15	10	7,5
Ревматиче­ская поли­миалгия	20	15	10	7,5	5	5	2,5	2,5	2,5

 

 

Прогноз ВА обычно благоприятный. Большинство авторов считают, что ВА не влияет на продолжитель­ность жизни. Хуже прогноз при поражении крупных артерий и аорты. При назначении неадекватных доз и рецидивах болезни возможно развитие сосудистых осложнений, расслаивающей аневризмы аорты и инфарк­та миокарда. Основным серьезным осложнением ВА остается слепота.

 

 

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

 

Методы лечения. При лечении больных ТАО, как и при других васкулитах, ставят перед собой несколько задач: 1) предотвращение прогрессирования болезни; 2) улучшение гемодинамики и уменьшение ишемии внутренних органов и конечностей; 3) лечение сосудистых язв и гангрены.

Патогенетическое лечение разработано еще недоста­точно хорошо. Необходимо начинать лечение с полного запрета курения, поскольку тяжесть заболевания у мно­гих больных и резистентность к проводимой терапии обусловлены продолжением курения [Jurgens J. L. et al., 1980].

Из противовоспалительных средств применяют салицилаты, НСПП и иммунодепрессанты.

Эффективность иммунодепрессантов при тромбангиите, по мнению ряда авторов, сомнительна, в связи с чем предлагается ограничить лечение антикоагулянтами и вазодилататорами [Jurgens J. L. al., 1980; Cupps T. R., Fauci A. S., 1981].

A. Bollinger и соавт. (1983) являются сторонника­ми более активного лечения и назначают при неэф­фективности салицилатов преднизолон и азатиоприн. Такую же тактику лечения применяли Н. Е. Ярыгин и соавт. (1980).

Мы в своей практике при назначении противовоспа­лительных средств исходим из следующих поло­жений: а) при преимущественно периферических формах болезни используем антикоагулянты, антиагреганты, салицилаты (или НСПП); б) при быстро прогрессирую­щей висцеральной патологии (повторные инфаркты мио­карда, абдоминалгии) и лабораторных признаках актив­ности к проводимой терапии добавляем глюкокортикостероиды; при неэффективности стероидной терапии может обсуждаться вопрос о назначении цитостатиков.

Лечение глюкокортикостероидами проводят обычно в средних и малых дозах (30—15 мг/сут), постепенно снижая дозу препарата и присоединяя НСПП. Пред­низолон назначают в период обострения, поэтому про­должительность лечения не превышает нескольких ме­сяцев.

Начальная доза азатиоприна составляет 100 мг/сут. Лечение поддерживающими дозами (50—75 мг) про­должают в течение 6—8 мес.

Из других противовоспалительных средств предпоч­тение следует отдавать индометацину, который прини­мают по 100—150 мг/сут, иногда в начале лечения до 200 мг/сут. Бутадион (0,45 г/сут) или ацетилсали­циловую кислоту (3 г/сут) назначают длительно, иногда до года, не забывая об ульцерогенном действии их.

Антикоагулянты и антиагреганты применяют при всех фермах ТАО. Способ введения и дозы препаратов ре­гулируют в зависимости от остроты процесса. При гангрене и опасности развития тромбозов назначают гепарин внутривенно и под кожу (см. Неспецифический аортоартериит). Целесообразно сочетание гепарина (под кожу) с тренталом, который вначале вводят внутри­венно (200—300 мг)капельно. Курс лечения состоит из 10—15 инъекций, затем переходят на прием препарата внутрь до 600 мг/сут с последующим длительным (до 6 мес) приемом поддерживающей дозы препарата (200— 300 мг/сут).

В тяжелых случаях терапию дополняют внутривенным введением реополиглюкина, который является антиагрегантом и обладает антитромботическим свойством.

Антиагрегантные свойства трентала потенцирует нико­тиновая кислота и препараты, содержащие ее (компламин). Так же как и трентал, никотиновую кислоту вводят вначале внутривенно, переходя затем на перо­ральный прием.

Лечение продектином (ангинином) целесообразно на­чинать в амбулаторных условиях и продолжить в течение нескольких месяцев.

При церебральных нарушениях к проводимой терапии добавляют стугерон (циннаризин).

При нарушениях периферического кровообращения может быть проведена симпатэктомия.

Гипербарическая оксигенация показана больным при угрозе развития гангрены, чтобы предотвратить или ограничить очаг некроза.

Для успешного лечения больного важно соблюдение режима (постоянное пребывание в теплом помещении, защита от мелких травм и инфицированных ран ко­нечностей).

Результаты лечения. Длительной (многолетней) ре­миссии болезни удается добиться у больных с перифе­рическими формами ТАО.

При висцеральных поражениях результаты лечения хуже: нами только у 7 из 11 леченных глюкокортикостероидами больных удалось добиться временной стабили­зации процесса; в 4 случаях эффекта от лечения не получено.

Хуже результаты лечения у более молодых людей (до 30 лет). Лечение цитостатиками не гарантирует успеха и в половине случаев не предотвращает даль­нейшего прогрессирования болезни.

Наиболее сложны для лечения церебральные формы ТАО, при которых возможны только кратковременные ремиссии.

Прогноз при периферических формах ТАО благо­приятный: 10-летняя выживаемость больных не отлича­ется от таковой в общей популяции и составляет 93,6% (Jurgens J. L., 1980) в противоположность обли­терирующему атеросклерозу, при котором она равняется 66%.

Значительно хуже прогноз при висцеральных формах болезни. Наиболее частые причины смерти: повторный инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообраще­ния, реже — абдоминальные катастрофы. Из 18 больных, наблюдаемых нами в течение последних 10 лет, умерли трое с хронической постинфарктной аневризмой сердца и недостаточностью кровообращения и 1 с тромбозом мезентериальных сосудов.

 

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ

 

Методы лечения. Лечение зависит от стадии болезни (обострение, ремиссия) и преобладания того или иного синдрома — кожного, абдоминального, почечного.

Все больные геморрагическим васкулитом в стадии обострения нуждаются в госпитализации. Им следует избегать охлаждения и длительной нагрузки на ноги (стояние, ходьба). Необходимо исключить все вероятные аллергические воздействия (медикаменты, пищевые аллер­гены, введение сывороток и вакцин).

Лечение хронических очагов инфекции (в том числе тонзиллита) требует дифференцированного подхода и не должно быть поводом к необоснованной терапии анти­биотиками.

При кожно-суставном синдроме медикаментозную те­рапию следует назначать лишь после того, когда будет полная уверенность в неэффективности общих меропри­ятий. Глюкокортикостероиды при этой форме геморраги­ческого васкулита не показаны в связи с отсутствием эффекта, благоприятным прогнозом и возможностью ятрогенных осложнений.

Больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные препараты. При упорных рецидивах рекомендуют внутривенное введение 0,25% раствора новокаина в постепенно возрастающих дозах (от 5 до 30 мл) в течение месяца и НСПП, в частности индометацин по 150—200 мг/сут в течение месяца с последующим переходом на поддерживающую дозу — 50—75 мг/сут. Одновременно назначают препараты 4-аминохинолинового ряда—делагил (плаквенил) в дозе 0,25—0,5 г/сут в течение 5—6 мес.

Рекомендуемые некоторыми авторами ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) при геморраги­ческом васкулите противопоказаны [Баркаган Л. 3., 1979].

Абдоминальный синдром значительно осложняет тече­ние геморрагического васкулита и требует безотлага­тельных терапевтических мер. В последние годы широкое применение получила гепаринотерапия вследствие анти­коагулянтного и отчасти антикомплементарного действия. Лечение гепарином у большинства больных дает поло­жительные результаты и значительно уменьшает боль к концу первых суток. Успех лечения зависит от правильно подобранной дозы и лабораторного контроля. По данным Л. 3. Баркагана и Б. Ф. Архипова (1980), при гемор­рагическом васкулите происходят значительная гиперко­агуляция и множественное тромбирование сосудов со снижением антитромбинового потенциала и фибриноли­тического резерва крови. В связи с этим очень важно согласовать антикоагулянтную терапию с исходным уровнем антитромбиновой активности и при нарушении последней своевременно корригировать содержание антитромбина III в крови больного. Авторы предлагают следующую тактику лечения: гепарин вводят под кожу 6 раз в сутки через равные промежутки в начальной суточной дозе 300 ЕД/кг; при сохранении гиперкоагуля­ции дозу ступенеобразно увеличивают на 100 ЕД/кг до достижения эффекта. При отсутствии положительных результатов назначают препараты, содержащие анти­тромбин III (свежая цитратная плазма). Лечение ге­парином проводят в течение 1—1,5 мес и сочетают с приемом антиагрегантов.

У некоторых больных с абдоминальным синдромом оправдано применение больших доз глюкокортикостероидов. Преднизолон или метилпреднизолон вводят внутри­венно капельно по 300—600 мг/сут с постепенным умень­шением дозы по мере стихания боли в животе. Дальней­шее ведение больных зависит от преобладания тех или иных симптомов — геморрагической пурпуры или разви­тия гломерулонефрита.

Лечение при гломерулонефрите определяется клини­ческим вариантом и течением нефрита. По мнению боль­шинства авторов, при геморрагическом васкулите с нефропатией применение глюкокортикостероидов неэффек­тивно.

При латентном гломерулонефрите с умеренной про­теинурией и гематурией показаны 4-аминохинолиновые препараты (делагил, плаквения) на протяжении не ме­нее 6 мес.

При массивной гематурии, сочетающейся с геморра­гической пурпурой и суставным синдромом, эффективны НСПП (индометацин), антиагреганты (курантил 250— 300 мг/сут с последующим снижением до 50—150 мг в течение нескольких месяцев); внутривенные введения новокаина (0,25% раствор).

Комплексное лечение иммунодепрессантами в сочета­нии с антикоагулянтами и антиагрегантами применяют при нефротическом или смешанном варианте гломеруло­нефрита. Цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) назначают из расчета 1—2 мг/кг, т. е. 100—150 мг/сут, преднизолон по 30 мг/сут; лечение гепарином и курантилом проводят по приведенным выше схемам. Поддержи­вающая терапия включает преднизолон по 5—15 мг/сут, азатиоприн 50—75 мг/сут, курантил.

При быстро прогрессирующем гломерулонефрите оп­равдана попытка применения пульс-терапии (преднизолон внутривенно по 1000 мг/сут) в течение 3 дней с после­дующим сочетанным лечением иммунодепрессантами и антикоагулянтами. При отсутствии эффекта от проводи­мой терапии и выявлении высокого уровня ЦИК в плазме крови, а также криоглобулинемии показано проведение плазмафереза или гемосорбции.

Развитие терминальной почечной недостаточности при геморрагическом васкулите требует проведения гемодиа­лиза.

При трансплантации почки, по сводным данным J. H. Weiss (1978), более чем у половины больных была отмечена хорошая функция трансплантата, однако в отдельных наблюдениях имелся рецидив гломерулонеф­рита с мезангиальными депозитами IgA.

Прогноз кожных форм геморрагического васкулита благоприятный. Развитие геморрагической пурпуры не влияет на продолжительность жизни за исключением случаев неоправданного назначения глюкокортикостерои­дов и связанных с ним осложнений.

Абдоминальный синдром — серьезное осложнение, оп­ределяющее нередко прогноз болезни. Инвагинация закан­чивается смертью в 13%, а у неоперированных больных — в 55% случаев. При перфорации кишечника умирает более 50% больных.

Плохой прогностический признак — присоединение церебральных нарушений.

Большинство больных с поражением почек при гемор­рагическом васкулите имеют неблагоприятный прогноз. По данным нашей клиники [Щербин А. А., 1986], 10-летняя выживаемость больных геморрагическим васкулитом с гломерулонефритом составила 51%, из них сохранная функция почек отмечена лишь у 37%. Прогноз болезни ху­же у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефро­тическим и гипертоническим синдромами, а также при тяжелых морфологических вариантах нефрита.