Выживаемость, причины смерти и прогноз

Несмотря на значительный прогресс в лечении боль­ных УП, прогноз болезни по-прежнему остается достаточ­но серьезным. Однако если до применения иммунодепрес­сантов продолжительность жизни больных УП не превы­шала одного года, то теперь она составляет в среднем 5—10 лет.

Если причинами смерти ранее был острый генерализо­ванный васкулит, то в настоящее время большинство авторов основной причиной смертельного исхода при УП называют артериальную гипертонию и связанные с ней осложнения. Реже определяют прогноз УП желудочно-кишечные катастрофы и ХПН.

R. D. Cohen и соавт. (1980) из клиники Мейо, наблю­давшие 53 больных УП минимум 2 года, установили, что средняя 5-летняя выживаемость больных составляет 55%. Из 53 больных умерли 22, из них у 10 причиной смерти был острый васкулит с развитием почечной недостаточ­ности или множественные висцериты. Продолжительность жизни больных с активным васкулитом не превышала 8 мес. У остальных наблюдаемых без признаков актив­ного васкулита причиной смерти были сосудистые ослож­нения (инфаркт миокарда и церебральные нарушения); средняя продолжительность болезни составила 29 мес. У 18 больных достигнута ремиссия на фоне иммунодепрессивной терапии. Авторы установили, что продолжи­тельность жизни меньше у больных с поражением почек и желудочно-кишечного тракта.

Е. S. Leib и соавт. (1979), анализируя результаты наблюдения 64 больных УП, считают, что продолжитель­ность жизни зависит от проводимой терапии: 5-летняя выживаемость больных, получавших неспецифическую терапию, составила 12%, в группе, получавшей глюкокортикостероиды,—53%, а при лечении цитостатиками и глюкокортикостероидами — 80%.

Средняя выживаемость нелеченных больных соста­вила 3 мес; леченных глюкокортикостероидами — 63 мес, а получавших сочетанную терапию глюкокортикостерои­дами и цитостатиками — 149 мес.

A. Serra и соавт. (1984) сообщают о течение УП у 53 больных с поражением почек и считают прогноз наи­более тяжелым именно в этой группе заболевших: 35 больных умерли, из них 20 в ранние сроки болезни; 5-летняя выживаемость больных составила 38%.

Авторы полагают также, что прогноз лучше у больных с неактивным васкулитом, чем при «тлеющем процессе». Прогноз болезни определяется и характером почечных поражений — более неблагоприятное течение у больных с сегментарным некротизирующим гломерулитом.

Тяжелая артериальная гипертония часто трактуется как плохой прогностический признак УП, хотя отмечено, что она не влияет на течение болезни в первые 6 лет [Leehardt A. et al., 1984]. Ряд исследователей связывают тяжесть артериальной гипертонии и прогноз болезни с персистированием HBsAg [Michalak Т., 1978; Godeau P. et al., 1981] и считают, что продолжительность жизни больных без антигенемии больше, чем у носителей HBsAg.

При анализе наших наблюдений до 1970 г. причиной смерти у 8 из 10 умерших был генерализованный васку­лит с поражением многих органов и ЦНС. Из 67 боль­ных, леченных в последние 10 лет иммунодепрессантами, умерли 27 (40,2%), из них только у 4 причиной смерти был генерализованный васкулит; 5 человек скончались от перитонита, возникшего в результате перфорации сосу­дистых язв кишечника. Причиной смерти 14 больных была тяжелая артериальная гипертония, осложнившаяся нарушением мозгового кровообращения у 5 и сердечной недостаточностью у 5; 4 больных умерли от почечной недо­статочности. При сравнении двух равноценных по составу групп больных УП с персистированием HBsAg и без антигенемии лучшие результаты лечения иммунодепрес­сантами (ремиссия в 83%) получены у больных II груп­пы. У больных УП с антигенемией клинический эффект отмечен лишь в 46,7% случаев; 1/3 больных этой группы умерли.

 

 

Рис. 23. Выживаемость боль­ных узелковым периартерии­том при лечении глюкокортикостероидами (1) и сочетанной терапии с цитостати­ками (2).

 

Наши наблюдения свидетельствуют о значительно большей эффективности и лучшем прогнозе при сочетанной терапии: 5-летняя выживаемость больных УП соста­вила 75% при сочетанном лечении иммунодепрессантами и 11% — при лечении одним преднизолоном (рис. 23).

Таким образом, прогноз УП определяют: 1) рано на­чатая терапия цитостатиком и глюкокортикоидами; 2) тя­жесть поражения почек и артериальная гипертония; 3) желудочно-кишечные осложнения (перфорация сосу­дистых язв, кровотечение); 4) персистирование HBsAg в сыворотке крови.

 

 

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

 

Методы лечения ГВ претерпевали изменения в связи с эволюцией взглядов на этиологию и патогенез болезни. Прогноз нелеченого ГВ крайне неблагоприятен — про­должительность жизни больных не превышает 5 мес. При применении глюкокортикостероидов продолжитель­ность жизни больных увеличилась до 12 мес [Hollan­der D., Manning R. Т., 1967].

В 1954 г. J. L. Faley и соавт, впервые применили для лечения больных ГВ цитостатики. В дальнейшем появи­лись работы, положительно оценивающие лечение боль­ных ГВ цитостатиками.

Иммунодепрессанты

Глюкокортикостероиды без комбинации с цитостатиками при ГВ использовались лишь в 50—70-е годы. Эффект от лечения был частичным и временным: заболевание обычно прогрессировало, особенно пораже­ние почек и легких. В настоящее время терапия только глюкокортикостероидами при ГВ не рекомендуется.

Цитостатики. Ранние сообщения о применении различных цитостатических препаратов (метотрексат, 6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил) при ГВ были обнадеживающими, однако наиболее перспектив­ным оказался циклофосфан.

При ГВ длительно проводимое лечение циклофосфа­ном в достаточных дозах наряду с альтернирующими схемами приема преднизолона приводит к длительной и стойкой ремиссии у подавляющего большинства больных. В настоящее время препаратом выбора при ГВ является циклофосфан. Фактически не имеется сообщения о реци­дивах болезни при назначении циклофосфана в дозе 2,5 мг/(кг- сут). Имеются сведения об успешном лечении циклофосфаном в случаях, резистентных к другим ци­тостатикам. В настоящее время существует два вопроса, которые требуют дальнейшей разработки: какой продол­жительности должен быть курс лечения циклофосфаном для достижения стойкой ремиссии? Что является более предпочтительным — комбинация циклофосфана с глю­кокортикостероидами или другими методами, такими, например, как плазмаферез?

Лечение иммунодепрессантами показано всем боль­ным активным ГВ, за исключением больных, имеющих абсолютные противопоказания (агранулоцитоз, неперено­симость препаратов, сепсис).

Дозы препаратов и длительность ле­чения. Используют различные методики сочетанного лечения при ГВ М. I. Reza и соавт. (1975) в случаях острого течения ГВ предлагают внутривенное введение циклофосфана в дозе 3—4 мг/кг в течение 3—4 дней с переходом затем на пероральный прием из расчета 2— 3 мг/кг. Продолжительность курса лечения составляет 6—39 мес. Кроме того, имеется ряд сообщений об успеш­ном лечении цитостатиками больных генерализованными и ограниченными формами болезни. Продолжительность лечения составляет 5—66 мес. Авторы не видят разницы в способах лечения при различных вариантах ГВ.

Наибольшее число наблюдений (85 больных) в миро­вой литературе имеется у A. S. Fauci и соавт. (1983).

Предложенная ими схема лечения больных ГВ такова: в острую фазу назначают циклофосфан по 2 мг/кг и преднизолон из расчета 1 мг/кг, лечение продолжают в течение 2—4 нед. Затем переходят на интермиттирую­щую схему приема преднизолона (через день); дальней­ший режим приема преднизолона зависит от индивиду­альной реакции и продолжается 6—12 мес, у некоторых больных дольше. Дозу циклофосфана начинают снижать после достижения полной ремиссии, но не ранее чем через год. Дозу циклофосфана снижают на 25 мг каждые 2—3 мес. При быстро прогрессирующем течение авторы предлагают большие дозы препаратов — преднизолона 2 мг/кг, циклофосфана 4—5 мг/кг с последующим переходом на обычный режим.

В своей практике мы использовали две схемы лече­ния: по первой схеме больным в активную фазу болезни назначали преднизолон 40—60 мг/сут и азатиоприн 150—200 мг/сут. При достижении клинического эффекта (через 1—2 мес) дозу преднизолона постепенно снижали до поддерживающей—10—15 мг/сут. Темп снижения зависел от величины дозы (чем меньше доза, тем медлен­нее темп снижения) и от обострения болезни. Поддержи­вающей дозы обычно достигали к 12—18-му месяцу ле­чения.

В течение первого года болезни доза азатиоприна должна составлять 150—200 мг/сут. Первый год болезни наиболее сложен для подбора лечения. В последующем при отсутствии обострения больной продолжает прием 7,5—15 мг преднизолона и 100—150 мг азатиоприна в сутки. При обострении заболевания дозу препаратов увеличивают.

По второй схеме (которую мы используем преимуще­ственно в последние годы) циклофосфан назначают в сочетании с преднизолоном. Доза циклофосфана и способ введения (внутривенный или пероральный) зависит от остроты заболевания. Обычно назначают 100—200 мг/сут.

При достижении клинического эффекта и отсутствии выраженных побочных реакций больного переводят на интермиттирующий прием циклофосфана (по 200 мг через 2—3 дня) и постепенно снижают преднизолон до поддерживающих доз. Если не развиваются побочные реакции, лечение продолжают в течение 1—1,5 лет, а в дальнейшем заменяют циклофосфан азатиоприном. При обострении болезни или резистентности к цитоста­тикам рекомендуется гемосорбция или плазмаферез'.

Опыт показывает, что можно добиться неплохого результата при лечении азатиоприном, однако ремиссии нестойкие, а попытка снижения дозы иммунодепрессантов часто заканчивается обострением.

При лечении циклофосфаном ремиссии более стойкие, однако возможность серьезных лекарственных осложне­ний требует более тщательного врачебного контроля.

Примерные схемы лечения больных представлены в табл. 17. Длительность лечения должна быть не менее 5 лет, в наших наблюдениях больные продолжали прием иммунодепрессантов в течение 6—8 лет.

 

Таблица 17. Примерные схемы лечения больных гранулематозом Вегенера

 

	Препа­рат, мг/сут	Время, месяцы
		1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-Й	7—12-й	13—18-й	19—24-й
Схема 1	Предни­золон	60	40	30	20	20	20	15	10	10
	Азатио­прин	200	200	200	200	200	150	150	150	150
Схема 2	Предни­золон	По схеме 1
	Цикло­фосфан	200	150	100	100	100— 75	100— 75	100— 75	Азатиоприн 150 150

 

 

Гемосорбция, плазмаферез

Плазмаферез и гемосорбцию следует рекомендовать при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами. Некоторые авторы [Pinching A. J. et al., 1983] отмечают лучший эффект при сочетанном лечении плазмаферезом и иммунодепрессантами, чем при лечении только лекарствами. Показанием к проведению плазмафереза являются быстро прогрессирующее поражение почек и непереносимость цитостатиков.

Из наблюдаемых нами больных ГВ трое лечились экстракорпоральной иммуносорбцией: двум больным про­водили гемосорбцию в связи с продолжающейся высокой активностью основного заболевания на фоне лечения иммунодепрессантами; одному больному проведено 2 курса лечения плазмаферезом из-за быстро прогресси­рующего поражения почек. Во всех 3 случаях достигну­та стойкая ремиссия болезни.

 

Антимикробные средства

В связи с предположением бактериальной и вирусной этиологии ГВ некоторыми авторами [De Remee R. A. et al., 1985] предпринята попытка лечения антимикробными средствами. С этой целью 12 больным ГВ преимуще­ственно хронического течения или при отсутствии эффек­та от лечения иммунодепрессантами назначали бисептол. Вначале больные принимали по 1 таблетке бисептола (400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма) 2 ра­за в день, переходя в дальнейшем на поддерживающее лечение одной таблеткой. При обострении болезни дозу увеличивали; длительность лечения от нескольких меся­цев до 2 лет.

Большая часть больных продолжала прием циклофос­фана и преднизолона. У 11 из 12 больных отмечено кли­ническое улучшение. Эффективность лечения, по мнению авторов, предполагает возможность микробной инфекции в развитии ГВ, а также иммунодепрессивное действие бисептола.