Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Осложнения при лечении цитостатиками и их предупреждение
Основные осложнения развиваются при лечении циклофосфаном. Непосредственно цитотоксическое свойство препарата проявляется в подавлении костномозгового кроветворения. Цитопения (лейкопения, нейтропения) возникает у всех больных, леченных циклофосфаном, в разные сроки. С целью определения толерантности к циклофосфану в начале лечения исследуют кровь больного через день для подсчета числа лейкоцитов и тромбоцитов. При достижении стабильного уровня лейкоцитов число исследований сокращают до одного раза в неделю. При снижении числа лейкоцитов до 3,5•109/л — 3•109/л и нейтрофилов до 1—1,5 в 1 мкл дозу циклофосфана уменьшают или препарат временно отменяют. Следует помнить, что циклофосфан обладает кумулятивным свойством и развитие лейкопении запаздывает, поэтому быстрое снижение числа лейкоцитов требует более ранней коррекции дозировки. При нарастании гранулоцитопении целесообразно увеличить дозу глюкокортикостероидов. Интермиттирующая схема приема глюкокортикостероидов создает большую угрозу цитопении. Риск токсических осложнений выше у больных с почечной недостаточностью, поэтому при КФ ниже 30 мл/мин дозу циклофосфана уменьшают вдвое. Инфекция — грозное осложнение при лечении цитостатиками, затрудняющее тактику дальнейшего ведения больного. Опасность инфекции возрастает при обширных некротических изменениях респираторного тракта (верхних дыхательных путей и легких). Появление местных гнойных осложнений (синусит, гнойный бронхит, абсцесс легкого) в ряде случаев позволяет продолжить патогенетическую терапию при условии подбора адекватных антибактериальных препаратов. В противоположность больным УП аллергические реакции на лекарства при ГВ возникают редко, в связи с чем противомикробные средства следует назначать при деструктивных изменениях не только с лечебной, но и с профилактической целью. Помимо антибиотиков, может быть использовано лечение бисептолом. Развитие сепсиса и туберкулеза у больных активным ГВ создает драматическую ситуацию и крайне осложняет проведение патогенетической терапии. В подобных случаях необходима гибкая тактика, умело сочетающая цитостатическую и антибактериальную терапию, хотя прогноз у таких больных, как правило, серьезен.
Геморрагический цистит — нередкое осложнение при лечении циклофосфаном. Перед началом лечения циклофосфаном необходимо убедиться в отсутствии болезней мочевого пузыря у больного в прошлом. Для предупреждения цистита рекомендуется обильное питье — не менее 3 л в день. Важно избегать концентрации утренней мочи, предлагая больному питье на ночь. При появлении дизурических расстройств и увеличении микрогематурии дозу циклофосфана следует снизить и провести цистоскопию. Показанием к отмене циклофосфана или замене его другим препаратом (хлорамбуцил) является результат цистоскопического исследования, при котором находят диффузные геморрагические изменения и множественные телеангиэктазии с начинающимся фиброзом мочевого пузыря. Опасность развития геморрагического цистита меньше при одноразовом приеме циклофосфана в сутки и увеличивается при дробном применении. Желудочно-кишечные расстройства, особенно тошноту и рвоту, можно уменьшить при достаточной гидратации больного и временном переводе на внутривенное введение циклофосфана. Если подобные инфузии проводить в вечернее время, максимум действия препарата приходится на время сна, что позволяет избавить больного от мучительных ощущений. После уменьшения диспептических жалоб циклофосфан назначают внутрь. Влияние на гонадотропную функцию чаще наблюдается у больных пожилого возраста, в молодом возрасте функции восстанавливаются после отмены препарата. Азооспермия, развивается при длительном приеме циклофосфана. Алопеция уменьшается при снижении дозы или отмене препарата.
Результаты лечения Результаты лечения оценивают по основным клинико-лабораторным показателям. Под полной ремиссией понимают стойкое отсутствие признаков активности (исчезновение легочных инфильтратов, стабилизация функции почек, нормализация СОЭ). Неполная ремиссия или рецидивирующее течение подразумевает четкое подавление прогрессирования болезни, стабилизацию функции почек, отсутствие отрицательной динамики со стороны легких и других органов;
СОЭ может быть повышена. Попытка снизить дозу цитостатиков или отменить их прием при неполной ремиссии приводит к рецидиву болезни. При лечении азатиоприном рецидивы протекают тяжелее, труднее поддаются коррекции и могут закончиться летально. Рецидивы ГВ при лечении циклофосфаном отличаются мягкостью течения и при увеличении дозы быстро исчезают.
Таблица 18. Результаты лечения больных гранулематозом Вегенера цитостатиками
Результаты лечения цитостатиками (различными препаратами) ГВ представлены в табл. 18. Продолжительность лечения азатиоприном составила от 6 мес до 9 лет (в среднем 4,9 года). Эффект лечения отсутствовал у больных, принимавших азатиоприн кратковременно (менее года). Лечение циклофосфаном проводилось от 1 года до 6 лет (у некоторых больных чередовалось с приемом азатиоприна); средняя продолжительность лечения 2,75 года. Из этой группы 11 больных продолжают прием препаратов. Таким образом, наши наблюдения подтверждают необходимость длительного приема цитостатиков и свидетельствуют о лучших результатах (в 92% случаев ремиссия) при назначении циклофосфана. При лечении азатиоприном положительные результаты лечения составляют 46%. Примером успешного лечения циклофосфаном и плазмаферезом больного ГВ с преимущественным поражением почек является следующая история болезни (рис. 24).
Больной К., 36 лет, считает себя больным с июня 1983 г., когда появились насморк, сухие корки в носу. Через 3 мес присоединилась лихорадка, сухой кашель. При рентгенологическом исследовании обнаружены инфильтраты в легких. Больной обследован для исключения опухоли, в связи с чем сделана открытая биопсия легкого. При гистологическом исследовании ткани легкого выявлен пневмосклероз. Отоларингологом диагностирован язвенно-некротический ринит. Ухудшение состояния с декабря 1983 г. (через 5 мес), когда отмечены изменения в моче и стала быстро нарастать почечная недостаточность, появились артралгии, конъюнктивит, кожные высыпания. Поступил в клинику в январе 1984 г. в тяжелом состоянии: резко бледен, истощен. На коже нижних конечностей геморрагические высыпания. При обследовании по органам существенной патологии не найдено. В крови: Hb 55 г/л, эритроциты 2,0•1012/л, цветовой показатель 0,81, лейкоциты 4,2•109/л, СОЭ 65 мм/ч. В моче: относительная плотность 1,006— 1,008, белок 1,25 г/л, лейкоциты 3—5 в поле зрения, эритроциты покрывают все поле зрения. Креатинин в сыворотке крови 1,056 ммоль/л (12 мг%), КФ 23 мл/мин. Реакция Ваалера — Розе 1: 1280, латекс-тест +++, положительная реакция Кумбса.
Рис. 24. Схема течения болезни больного К. Пример эффективного лечения при гранулематозе Вегенера иммунодепрессантами и плазмаферезом.
Поставлен диагноз ГВ, который подтвержден морфологическим исследованием слизистой оболочки носа. Назначена сочетанная терапия (циклофосфан 200 мг/сут, преднизолон 30 мг/сут), на фоне которой в течение последующих 2 мес отмечена положительная клинико-лабо-раторная динамика — нормализовалась функция почек [креатинин в сыворотке крови 0,132 ммоль/л (1,5 мг%), КФ 65 мл/мин.], СОЭ понизилась до 20 мм/ч, латекс-тест отрицательный, реакция Ваалера — Розе 1:10. После выписки чувствовал себя удовлетворительно, работал. При снижении дозы циклофосфана до 150 мг/сут отмечено обострение (повышение температуры тела до 39° С, СОЭ 60 мм/ч), что потребовало повторной госпитализации и увеличения дозы циклофосфана до 250 мг/сут, преднизолона до 50 мг/сут. Проведен курс лечения гепарином и антиагрегантами. При контрольном рентгенологическом исследовании в сентябре 1984 г. выявлена положительная динамика легочного процесса. В феврале 1985 г. на фоне приема поддерживающих доз циклофосфана (100 мг/сут) и преднизолона (20 мг/сут) повторное обострение: появление гнойных выделений из носа, формирование нефротического синдрома (белок в моче 6 г/л), СОЭ 40 мм/ч. Проведены 5 сеансов плазмафереза. У больного прекратились выделения из носа, кашель, протеинурия понизилась до 2 г/л. Продолжал прием преднизолона, циклофосфана, антиагрегантов, функция почек оставалась стабильной, отмечена дальнейшая положительная рентгенологическая динамика в легких. В ноябре 1985 г. циклофосфан заменен азатиоприном, на фоне лечения которым состояние оставалось удовлетворительным, в крови СОЭ 10 мм/ч, однако вновь отмечено нарастание протеинурии, в связи с чем больной повторно госпитализирован. По органам патологии нет. В моче: относительная плотность 1,025, белок 5,1 г/л, эритроциты 6—8 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови 0,123 ммоль/л (1,4 мг%), КФ 76 мл/мин.
Проведена пункционная биопсия почки, при гистологическом исследовании обнаружена картина очагового фибропластического гломерулонефрита. В связи с сохраняющейся активностью почечного процесса на фоне общей стабилизации основных проявлений ГВ решено повторить лечение плазмаферезом. Повторно проведено 5 сеансов плазмафереза, осложнений лечения не наблюдалось. Протеинурия понизилась до 0,3—1,5 г/л. Больной продолжает прием азатиоприна в дозе 100 мг/сут и преднизолона 10 мг/сут., работает по специальности (1988 г.).
Таким образом, у больного ГВ острого течения с преимущественным поражением почек и быстро прогрессирующей почечной недостаточностью терапия дала клинический эффект, который можно расценивать как ремиссию.
Несмотря на лечение иммунодепрессантами, у части больных ГВ развивается почечная недостаточность, которая требует проведения гемодиализа или пересадки почки. Эти процедуры при ГВ используются редко. S. Kuross и соавт. (1981) обобщили результаты нескольких авторов, имевших опыт по пересадке почки и проведению диализа у больных ГВ. Из 9 наблюдавшихся 5 проводился гемодиализ или перитонеальный диализ в сочетании с иммунодепрессивной терапией в связи с острой почечной недостаточностью. Все больные лечились хроническим программным гемодиализом продолжительностью от 2 мес до 2 лет с последующей пересадкой почки. После пересадки почки больные продолжали прием иммунодепрессантов; обострение ГВ наблюдалось у 1 из 9; умерли 3 больных (от вторичной инфекции), живы 6 больных (сроки от 7 мес до 7 лет). Среди наших больных ГВ лечение программным гемодиализом проведено одной больной в возрасте 18 лет с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Лечение гемодиализом начали через 3 мес от начала заболевания и продолжали в течение 12 мес. Попытка назначения цитостатиков оказалась безуспешной в связи с непереносимостью. Больная умерла через год от активного васкулита.
Прогноз Прогноз нелеченого ГВ плохой, средняя продолжительность жизни больных 5 мес, менее чем 20% живут год, 7% доживают до 2 лет. Терапия глюкокортикостероидами позволила продлить среднюю продолжительность жизни больных до года. Применение цитостатиков и плазмафереза существенно изменило прогноз ГВ. Однако результаты лечения у отдельных авторов заметно различаются. Так, Н. Lehmann и соавт. (1980) сообщают о неблагоприятных исходах у 9 из 16 больных ГВ, наблюдавшихся в течение 2 лет; S. Brandwein и соавт. (1983), лечившие цитостатиками 13 больных, отметили выживание в течение 1 года 56%. A. J. Pinching и соавт. (1983) указывают на более тяжелый прогноз при поражении почек: 10 из 18 больных этой группы умерли (67%); 8 живут (сроки от 3 до 5 лет). Контрастируют с указанными работами результаты, достигнутые А. S. Fauci и соавт. (1983). Используя лечение циклофосфаном у 85 больных ГВ, авторы добились стойкой ремиссии в 93% случаев со средней продолжительностью ремиссии 48 мес; 27 из 79 больных в связи с хорошими результатами не получают иммунодепрессивной терапии в среднем 35 мес. Причинами смерти при ГВ являются активный васкулит (при поздно диагностированных случаях и неадекватной терапии); инфекция, ХПН. По нашим данным, продолжительность жизни больных, леченных цитостатиками, составила 45,9 мес, а при назначении глюкокортикостероидов —18,7 мес. При лечении глюкокортикостероидами 5-летняя выживаемость больных ГВ составила 12%, а при сочетании терапии с цитостатиками—61% (рис. 25). Умерли 18 из 40 наблюдаемых больных (45%), из них 4 человека не получали патогенетической терапии в связи с запоздалой диагностикой. Лечение глюкокортикостероидами проводилось больным в ранние сроки наблюдения (70-е годы), когда отсутствовал опыт лечения цитостатиками, или при непереносимости последних.
Летальность при лечении цитостатиками составила, по нашим наблюдениям, 32% (8 из 25 больных), из них у 2 причиной смерти были ятрогенные осложнения. Причина смерти при различных программах лечения и продолжительность жизни больных ГВ обобщены в табл. 19.
Рис. 25. Выживаемость больных гранулематозом Вегенера при лечении глюкокортикостероидами (1) и сочетанной терапии с цитостатиками (2).
Таким образом, по результатам наших наблюдений прогноз больных ГВ и выживаемость зависят от: 1) рано начатого лечения (в течение первых 2 мес); 2) выбора препаратов (предпочтение следует отдавать циклофосфану); 3) длительности проводимого лечения (не менее 5 лет); 4) переносимости препаратов и возникших осложнений (особенно инфекционных).
Таблица 19. Причины смерти при различных программах лечения и продолжительность жизни больных гранулематозом Вегенера
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2019-12-15; просмотров: 211; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.90.255.22 (0.019 с.) |