Глава 7. Тактика ведения больных при системных васкулитах

 

Лечение больных и профилактика СВ — одна из сложных и актуальных проблем современной медицины. Накоплен значительный опыт отечественных и зарубеж­ных авторов по длительному наблюдению больных СВ, считавшихся ранее неизлечимыми. Умелый подбор ле­карственных средств и многолетнее лечение позволяют не только продлить жизнь больным, но и вернуть неко­торых из них к активному труду.

Рациональная терапевтическая тактика при СВ вклю­чает:

1. Раннюю диагностику и адекватное, рано начатое лечение.

2. Индивидуальную оценку особенностей болезни (течение, реакция на медикаментозную терапию, ослож­нения).

3. Врачебно-психологические и деонтологические проблемы.

4. Этапность и преемственность лечения.

5. Настойчивость в проведении активного, патогене­тического лечения.

6. Осторожность при назначении любых лекарствен­ных средств и процедур.

7. Реабилитацию, трудоустройство и вторичную про­филактику.

 

Залог успешного лечения больных СВ — ранняя диагностика. Достаточно сказать, что не диагностирован­ный в первые месяцы гранулематоз Вегенера заканчи­вается летально у подавляющего большинства больных Своевременное распознавание болезни и адекватная те­рапия могут привести к стойкой ремиссии и восстановле­нию трудоспособности. В связи с этим важно выявить ранние признаки болезни. Для этого врачи широкого профиля и так называемые узкие специалисты (отола­рингологи, офтальмологи, невропатологи, дерматологи) должны быть ориентированы на раннюю диагностику бо­лезни. Необходимо также знать группы больных, угрожае­мых по заболеванию СВ — это прежде всего лица с аллер­гическими реакциями на лекарства, бронхиальной астмой с высокой эозинофилией; мужчины с персистированием в сыворотке крови HBsAg. Немаловажное значение имеет и диспансеризация ближайших родственников больных, поскольку доказано участие генетических факторов в возникновении некоторых СВ.

При лечении больных СВ не может быть стандартов и схем. Только с учетом всех особенностей болезни у конкретного больного принимается решение о выборе метода лечения. При назначении иммунодепрессантов большую осторожность следует проявлять у больных с высокой артериальной гипертонией, отдавая предпочтение при обострениях болезни цитостатикам, а не кортико­стероидным препаратам. При облитерирующем тромбангиите, геморрагическом васкулите следует учитывать малую эффективность иммунодепрессантов. Наоборот, при гранулематозе Вегенера только сочетанная терапия глюкокортикостероидами и иммунодепрессантами в высоких дозах может быть успешной. Лечение должно быть пос­ледовательным и целеустремленным, поскольку только длительно проводимая терапия может дать желаемые результаты.

Не следует делать поспешных выводов о неэффектив­ности выбранного метода и отменять препарат, заменяя его новым. Иногда индивидуально подобранная доза или удачное сочетание решают успех дела. Безуспешность проводимой терапии может рассматриваться как сигнал к пересмотру диагноза или поиску осложнений (инфек­ции, в том числе туберкулезной, бактериальной, грибко­вой).

При лечении больных СВ важную роль играют контакт врача с больным, полное взаимопонимание и вера боль­ного в выздоровление. Последовательная и единая тактика лечения в значительной мере определяют его результат. Успех лечения зависит и от квалификации врача.

Четкое знание механизмов действия лекарств, пре­дотвращение возможных осложнений и правильно подоб­ранное сочетание препаратов — залог эффективности ле­чения.

Немаловажное значение имеет преемствен­ность терапии на всех этапах диспансерного наб­людения. При подозрении на СВ больной должен быть госпитализирован (желательно в многопрофильную больницу). Подробное клиническое обследование и наб­людение за состоянием больного позволяют поставить окончательный диагноз, установить степень активности болезни, выбрать подавляющую дозу препаратов. В ста­ционаре удается добиться лишь снижения активности процесса, ликвидации общих симптомов болезни и неко­торого регресса органных поражений. Длительность пре­бывания в стационаре обычно не менее 2 мес. После выписки больной должен находиться под постоянным наблюдением ревматолога. Интервалы между осмотрами устанавливают индивидуально, однако в течение первого года болезни при узелковом периартериите, гранулема­тозе Вегенера, височном артериите, геморрагическом васкулите больных обследуют не реже одного раза в месяц; в дальнейшем один раз в 2—3 мес. Больным некротизирующим васкулитом необходима повторная го­спитализация (даже при удовлетворительном самочувст­вии) через 6—8 мес; в последующем — ежегодно.

Задачи поликлинического звена дис­пансерного наблюдения:

1. Продолжение поддерживающего активного патоге­нетического лечения, рекомендованного в стационаре; регулярный контроль за лабораторными показателями и динамикой основных клинических симптомов болезни; проведение симптоматической терапии.

2. Систематическое плановое обследование больных для выявления признаков активности и своевременной коррекции лечения, включая госпитализацию.

3. Раннее распознавание и предотвращение осложне­ний проводимой терапии, в том числе инфекций.

4. Реабилитация больных, восстановление трудоспо­собности.

Наблюдать больных СВ, помимо ревматолога, должны и смежные специалисты, хорошо знающие эту патологию.

Если в клинической симптоматике превалирует пораже­ние органов и систем, выходящих за рамки компетенции терапевта, больной должен быть госпитализирован в специализированное отделение (отоларингологическое, офтальмологическое, неврологическое), а вопросы пато­генетической терапии согласуются с ревматологом. Проб­лема СВ должна стать актуальной для врачей всех спе­циальностей.

Помимо четкого соблюдения врачебных рекомендаций по приему лекарств, больному следует очень осторожно относиться к приему любых медикаментов (в том числе антибиотиков, витаминов), избегать введения сывороток и вакцин, воздействия холода и солнечных лучей, зани­маться ЛФК по показаниям. Больным СВ противопоказа­ны тепловые и физиотерапевтические процедуры, актив­ное курортное лечение. Необходима осторожность при рекомендациях оперативных вмешательств, в том числе тонзиллэктомии. Дополнительные сложности возникают при введении больных с персистированием HBsAg. Эти больные могут распространять вирус через кровь, мочу, кал. Персистирование HBsAg должно быть отражено в диагнозе. Больным выделяют отдельные шприцы. Уде­ляют внимание правилам личной гигиены.

Профилактика СВ сводится к предупреждению обострений и активному их лечению. Профилактика рецидивов включает рациональный режим больных, исключение повреждающих факторов (неоправданное назначение лекарств, интеркуррентная инфекция). Не следует резко ограничивать режим больных, предоста­вив им возможность заниматься любимым делом, если позволяет их состояние. Таких же рекомендаций следует придерживаться в отношении двигательной нагрузки (исключение составляют больные с кожными проявле­ниями геморрагического васкулита, которые усиливаются при ходьбе и длительном стоянии). Больных необходимо предупредить об отрицательном влиянии вредных привы­чек (курение) на сосудистый процесс.

В реабилитации больных выделяют медицин­ские, психологические, физические и профессиональные аспекты.

Ранняя диагностика, адекватная терапия, в том числе поддерживающая, профилактика обострений — состав­ные медицинской реабилитации.

Психологически очень важны контакт врача и больно­го, полное доверие врачу и уверенность в правильности его действий для преодоления трудностей, возникающих в связи с болезнью, утратой трудоспособности.

Физическая реабилитация необходима для больных с поражением периферической и центральной нервной системы, нарушением периферического кровообращения. Она должна осуществляться с первых дней болезни, несмотря на выраженный болевой синдром. По мере улучшения состояния больного следует постепенно рас­ширять двигательный режим, как можно раньше пере­водить больного на самообслуживание. Дома рекомен­дуются занятия ЛФК и расширение движений за счет выполнения посильной домашней нагрузки; показаны рукоделие, игра на музыкальном инструменте. Расшире­ние двигательного режима имеет также большой психо­логический смысл.

Вопрос о трудоустройстве больных СВ реша­ется индивидуально и основывается на принципе опреде­ления активности процесса и функционального состояния внутренних органов.

В период обострения больной нуждается в предостав­лении листка временной нетрудоспособности. Стойкая утрата трудоспособности развивается у больных с орга­ническими изменениями внутренних органов и нервной системы; частота ее различна при отдельных заболева­ниях.

Стойкая утрата трудоспособности при узелковом пе­риартериите связана с основными признаками болезни: 1) тяжестью поражения почек (артериальная гиперто­ния, сердечная и почечная недостаточность); 2) остаточ­ными явлениями полиневритов; 3) бронхоспастическим синдромом.

При тяжелой нефропатии, злокачественной артери­альной гипертонии и ХПН больные нетрудоспособны. При более легких формах поражения почек больные трудоспособны, желательно сохранить прежнюю профес­сию, если она не связана с физическими нагрузками, ночными сменами и другими неблагоприятными воздей­ствиями.

Степень утраты трудоспособности при полиневритах зависит от характера двигательных нарушений. Больные вполне интеллектуально сохранны и могут выполнять задания, не связанные с передвижением.

При астматическом варианте узелкового периартерии­та удается воздействовать на бронхоспазм приемом глюкокортикостероидов, потеря трудоспособности у этих больных связана с побочными реакциями на лекарства или определяется характером других органных пора­жений.

Узелковый периартериит дает высокий процент инва­лидности, однако при современном этапном лечении и диспансерном наблюдении у некоторых больных можно сохранить трудоспособность. При анализе 72 наших наблюдений 29,1% больных узелковым периартериитом продолжали трудиться. Это совпадает с результатами Н. П. Шилкиной (1985), отметившей сохранение трудо­способности у 23,2% больных васкулитами.

При гранулематозе Вегенера основная задача заклю­чается в ликвидации активности болезни. Если врач успешно справляется с ней и добивается ремиссии, боль­шинство больных продолжают трудиться. Степень утраты трудоспособности зависит от функциональной способ­ности почек, характера остаточных изменений респира­торного тракта (полости в легких, стриктура бронхов, трахеостома) и поражения глаз (экзофтальм с потерей зрения). Из 23 наблюдаемых нами больных, пережив­ших активную фазу болезни (обычно в течение первого года), 14 (60,8%) продолжали работать по своей профес­сии.

Степень утраты трудоспособности при гигантоклеточных артериитах определяется имеющимися осложнения­ми. При неспецифическом аортоартериите с медленно прогрессирующим течением больные обычно сохраняют трудоспособность, хотя им необходимо предоставить более легкую работу, не связанную с длительным фи­зическим и умственным перенапряжением. Осложнения (реноваскулярная гипертония, церебральные расстрой­ства, инфаркт миокарда) приводят к стойкой потере трудоспособности. Восстановление гемодинамических на­рушений после успешно проведенной операции улучшает трудовой прогноз больных.

При височном артериите вопросы трудоустройства обычно не приходится решать в связи с пенсионным возрастом больных.

При висцерально-периферических формах облитери­рующего тромбангиита больные обычно нетрудоспособны. Степень утраты трудоспособности определяется функци­ональным нарушением внутренних органов (сердца, же­лудочно-кишечного тракта) или ЦНС; реже — состоя­нием периферического кровообращения.

При кожных проявлениях геморрагического васкулита больные трудоспособны, ограничения возможные слу­чаях, когда работа связана с длительной ходьбой, стоя­нием или частым охлаждением.

Трудовые рекомендации больным с поражением почек основываются на изучении особенностей нефропатии (минимальный мочевой синдром, отеки, артериальная гипертония). Больные с латентным течением гломеру­лонефрита работоспособны и могут выполнять привыч­ную работу, если она не связана с физическими нагруз­ками и охлаждением. Такой же подход возможен у боль­ных с гипертоническим вариантом гломерулонефрита. Нефротический синдром и смешанный вариант гломеру­лонефрита резко ограничивают трудоспособность больных.

Степень утраты трудоспособности при эозинофильных васкулитах определяется стадией болезни и функцио­нальным состоянием внутренних органов (особенно сердца).

Санаторно-курортное лечение больным СВ обычно не показано. Трудоспособным больным с ограниченными формами узелкового периартериита, ге­моррагического васкулита, гранулематозом Вегенера в стадии стойкой ремиссии, некоторым больным неспеци­фическим аортоартериитом могут быть рекомендованы местные санатории без применения физиотерапевтических и водных процедур. При лечении можно использовать ЛФК, массаж, двигательные процедуры, диетотерапию.

Рекомендуется продолжить медикаментозное лечение, назначенное лечащим врачом.

Можно надеяться, что правильное и своевременное ле­чение, этапное диспансерное наблюдение и трудоустрой­ство улучшат прогноз СВ и позволят сохранить трудо­способность ряду больных.

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Системные васкулиты остаются одной из сложных проблем внутренней медицины, требующей дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики, про­филактики и лечения. Актуальны разработка единой клас­сификации васкулитов, поиски этиологических факторов и возможные пути их устранения. Важным этапом в этом направлении мы считаем четкое разграничение системных васкулитов (как нозологически самостоятельных форм) и васкулитов, встречающихся при ряде заболеваний (инфекции, опухоли, лекарственная болезнь, системные болезни соединительной ткани и др.). Предлагаемая нами классификация основывается на сохранении принципа разделения васкулитов на первичные и вторичные. В руб­рике первичных (нозологически самостоятельных форм) выделены 6 групп, в каждой из которых объединены забо­левания, близкие по механизму развития, морфологии и клиническим проявлениям. Практическое значение, на наш взгляд, имеет тот факт, что принципы лечения в каждой группе (кроме VI) совпадают.