Судороги – внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, нередко сопровождающиеся нарушениями сознания разной степени выраженности.

Причины: вирусно-бактериальные инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, пневмонии, нейротоксикоз), фебрильные судороги, черепно-мозговая травма, эпилепсия, опухоли, аномалии ЦНС, гипокальциемические судороги.

Клиника: двигательное возбуждение, угнетение сознания, плавающие движения глазных яблок, зрачки широкие, нет реакции на свет, запрокидывание головы, подёргивания мимической, скелетной мускулатуры, тоническое напряжение мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, лица, челюсти сжаты, прикусывание языка и губ, бледность, брадикардия, остановка дыхания, цианоз кожи, непроизвольноее мочеиспускание, дефекация.

Параклиника: в зависимости от этиологического фактора - воспалительные изменения в общем анализе крови, гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Уложить больного на ровную поверхность (пол), голову повернуть на бок, обеспечить доступ кислорода.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей (ротовую полость, глотку).

3. Вставить роторасширитель или зафиксировать язык.

4. Противосудорожные:

· 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/м, при возобновлении судорог повторное введение препаратов в/в, после обеспечения доступа к вене.

· 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, 1% раствор фуросемида (лазикс) из расчета 0,1- 0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.

5. При гипертермии:

· анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расчета: для детей до 7 лет – 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет – 1 мл) + 2% раствор папаверина или нош-пы (при спазме периферических сосудов)из расчета 0,1 мл/год жизни детям от 6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям до 6 месяцев папверин, но-шпа не водятся, или

· Литическая смесь: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дипразина (пипольфена), 8 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, вводится в дозе 0,1 мл/год жизни.

· При гипокальциемических судорогах: 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/ кг (20мг/кг) в/в медленно в разведении с 5% раствором глюкозы.

6. При отсутствии эффекта ввести оксибутират натрия 20% до 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.

 

Госпитальный этап:

1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ-режим.

2. Постановка периферического или центрального катетера (венесекция).

3. Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.

4. Охранительный режим.

5. Борьба с гипертермическим синдромом в том же объеме.

6. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера–Локка из расчета 30-50 мл/кг/час, в соотношении коллоиды: кристаллоиды = 1:2.

7. Дегидратация:

· дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или преднизолон 5-10 мг/кг (до 30 мг/кг) в сутки, 25% раствор сульфата магния из расчета 0,2-0,3 мг/кг, 1% Раствор фуросемида (лазикс) в дозе 1-2 мг/кг, или

· 10-15% раствор маннитола в 5% растворе глюкозы, 10% раствор альбумина в дозе 5-10 мл/кг.

8. Противосудорожные:

· 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, или оксибутират натрия 0,5-1,0 мг/кг в/в медленно, или

· тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.

9. Коррекция электролитных нарушений: при гипокальциемии 10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/ кг (20мг/кг) в/в медленно в разведении с 5% раствором глюкозы, при гипокалиемии – 4%, или 7,5% раствор хлорида калия.

10. Лечение основного заболевания при бактериальной инфекции - антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин). При вирусной инфекции – виферон, арбидол, циклоферон, реаферон. При хламидийной и микоплазменной – антибиотики из группы макролидов (ровамицин, азитромицин, макропен, джозамицин).

Токсикоз с эксикозом (дегидратация) - значительные декомпенсированные потери жидкости (рвота, патологический стул), приводящие к ухудшению центральной и периферической гемодинамики, нарушениям всех видов обмена, накоплением токсических метаболитов и их вторичным воздействием на органы и ткани.

Причины: острые кишечные инфекции (шигеллы, ротавирусная инфекция, эшерихиозы, стафилококки, иерсинии, сальмонеллы), с-м мальабсорбции. 

Дегидратация I степени: психомоторное возбуждение, сознание сохранено, температура 38-39°С, большой родничок не западает, жажда, кожа обычной окраски или бледная, эластичность сохранена, слизистые оболочки влажные, тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 160 ударов в мин, АД нормальное или повышенное, олигурия, дефицит массы тела составляет 1-5 %.

Дегидратация II степени: вялость, адинамия, сомнолентное или сопорозное состояние, гипертермия и похолодание конечностей, западение большого родничка, выражена бледность, "мраморность" кожи, эластичность кожи снижена (складка расправляется в течение 1-2 сек.), слизистые суховаты, слюна вязкая, тоны сердца приглушены, систолический шум, тахикардия до 180 ударов в минуту, пульс слабого наполнения и напряжения. АД нормальное или пониженное, олигурия, острый дефицит массы тела 6-10 %.

Дегидратация III степени: адинамия, нарушение сознания, клонико-тонические судороги, гипотермия, большой родничок запавший; глазные яблоки мягкие, афония, плач без слез, кожные покровы серые, "мраморные", цианотичные конечности; кровоточивость из всех мест инъекций, гематурия, рвота "кофейной гущей", экхимозы, петехиальная сыпь; тоны сердца глухие, систолический шум, АД менее 50% от возрастной нормы, одышка; жесткое дыхание с рассеянными хрипами, метеоризм, анурия, дефицит массы тела более 10%.

Типы дегидратации:

Изотоническая – дефицит солей и воды, при концентрации натрия в плазме на уровне 135-145 ммоль/л.

Параклиника: повышение гематокрита, натрий и калий в норме, компенсированный метаболический ацидоз.

Гипотоническая – дефицит натрия (других электролитов) и воды с рвотными массами или с патологическим стулом при диарее.

Параклиника: повышение гематокрита, увеличение эритроцитов, гипокалиемия, гипонатриемия, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Гипертоническая – большие потери воды при неощутимых (перспирационных) ее потерях (одышка или высокой температура).

Параклиника: повышение гематокрита, увеличение эритроцитов, гипокалиемия, натрий в норме, субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз.

 

Лечение

Дегидратация I степени

Догоспитальный этап:

1. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

2. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2% раствором бикарбонатом натрия.

3. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь из расчета 40 мл/кг, дробно.

4. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах.

Госпитальный этап:

1. Охранительный режим.

2. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд, капельно.

3. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.

4. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах.

    

Дегидратация II степени

Догоспитальный этап:

1. При необходимости: кислородотерапия через маску, носовые катетеры или интубация перевод на ИВЛ.

2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).

4. Постановка желудочного зонда.

5. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2% раствором бикарбоната натрия.

6. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь из расчета 100-140 мл/кг.

7. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах.

8. Госпитализация в инфекционный стационар.

 

Госпитальный этап:

1.  Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ-режим.

2.  Постановка центрального катетера или венесекция.

3.  Катетеризация мочевого пузыря.

4.  Постановка желудочного зонда.

5.  Охранительный режим.

6.  Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд, капельно.

7.  Инфузионная терапия: 5%-10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка, соотношение солей и глюкозы = 1:2.

8.  Коррекция электролитных нарушений: 25% раствор сульфата магния, 7,5% раствор хлорида калия, 10% раствора глюконата кальция, натрия хлорида.

9.  Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.

10. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах.

11. Иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10 мл/кг в/в (ежедневно 3 дня).

   

  Дегидратация III степени

Догоспитальный этап:

1. При необходимости: кислородотерапия через маску, носовые катетеры или интубация с переводом на ИВЛ.

2. Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).

4. Постановка желудочного зонда.

5. Госпитализация в инфекционный стационар.

6. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2% раствором бикарбоната натрия.

7. Оральная регидратация (оралит, глюкосолан, регидрон, электролит) внутрь из расчета 100-140 мл/кг.

8. Инфузионная терапия: 5%, 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка, соотношение солей и глюкозы = 1:2.

9. Стабилизация гемодинамики: дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор в стартовой дозе 5-7 мкг/(кг в минуту).

10. ДВС – синдром: стадия гиперкоагуляции (трентал, гепарин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма, донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фибринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма).

11. Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.

12. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описана в соответствующих разделах.

Госпитальный этап:

1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - перевод на ИВЛ-режим.

2. Постановка центрального катетера или венесекция.

3. Катетеризация мочевого пузыря.

4. Постановка желудочного зонда.

5. Инфузионная терапия: 1/3 коллоиды (10% раствор альбумина, раствор Рингера-Локка) и 2/3 глюкозо-солевые растворы (5%, 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1:1).

6. Коррекция ацидоза производится в/в введением раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24-HCO3)х 0,5 массы ребенка, вводить в виде 2% раствора.

7. Стабилизация гемодинамики: дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор в стартовой дозе 5-7 мкг/кг в минуту.

8. При гипоальбуминемии: 10% раствор альбумина, свежезамороженная плазма из расчета 10 мл/кг.

9. Противосудорожная терапия:

· 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни, при необходимости увеличение дозы до 0,3-0,5 мг/кг; или

· 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 50-150 мг/кг; при отсутствии эффекта

· 1% раствор тиопентала натрия в дозе 5-7 мг/кг, или

· 1% раствор гексенала в дозе 5-7 мг/кг.

10. При ДВС – синдроме: стадия гиперкоагуляции (трентал, гепарин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма, донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фибринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма).

11. Коррекция электролитных нарушений (25% раствор сульфата магния, 4%, 7,5% раствор хлорида калия, 10% растворы глюконата кальция, натрия хлорид).

12. Антибиотикотерапия: комбинированная - цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.

13. Симптоматическая терапия (купирование гипертермического синдрома, противосудорожная терапия) – описаны в соответствующих разделах.

14. Иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10 мл/кг в/в (ежедневно 3 дня).

Острая печеночная недостаточность (ОПН) – клинический синдром, развивающийся в результате массивного некроза печеночных клеток, вызванного различными причинами и проявляющийся внезапным тяжелым нарушением функции печени.

Причины: инфекционные заболевания (вирусные гепатиты В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз), смешанные бактериально-грибковые инфекции, септицемия, острые отравления, прием гепатотоксических лекарственных средств.

Клиника: острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ).

  ОПЭ I (прекома I): эйфория, чувство тревоги, тоска, депрессия или апатия, "провалы" памяти, расстройство почерка, ухудшение ориентации, замедление мышления, расстройство сна.

ОПЭ II (прекома II): спутанность сознания, дезориентация во времени, пространстве, личности, речь замедленна, возбуждение, галлюцинации, бред, сонливость, хлопающий тремор; реакция на болевые раздражители, контроль за сфинктерами сохранены; при объективном осмотре – гиперемия и потливость лица, икота, зевота, повышение артериального давления.

ОПЭ III (кома I):  соответствует неглубокой коме, сознание отсутствует, реакция на сильные раздражители (боль, холод, тепло) сохранена; широкие зрачки с почти полным отсутствием реакции на свет, симптом "плавающих" глазных яблок, выраженные патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стопы; лицо амимично, конечности ригидны, клонические судороги, вздутие живота, прекращение мочеотделения.

ОПЭ IV (кома II):  глубокая кома, полная арефлексия, потеря реакции на любые раздражители; зрачки широкие, нет реакции на свет, паралич сфинктеров, патологическое дыхание, выраженная желтушность, отечно-геморрагический синдром.

Параклиника: анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, АСТ, диспротеинемия, электролитные нарушения, признаки гипер- или гипокоагуляции, метаболический ацидоз.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Кислородотерапия через маску, при необходимости перевод на ИВЛ.

2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).

3. Динамическое наблюдение (контроль АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).

4. Очистительная клизма, промывание желудка 2% раствором соды.

5. Энтеросорбенты:

· полисорб МП в дозе 100-150 мг/кг/сут, 1 чайная ложка содержит 1 г препарата, или

· энтеросгель 3 раза в день для детей до 5 лет в дозе 1 ч.л. (5,0г), для детей от 5 до 14 лет по 10,0 г, для детей старше 14 лет – 15,0г., или

· фильтрум-СТИ в дозе для детей до 1 года 1/2 таб., от 1 года до 3-х лет – 1/2 -1 таб., от 4-х до 12 лет - 2 таб., старше 12 лет – 2-3 таб.

6. Инфузионная терапия с форсированным диурезом: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера–Локка + 1% раствор фуросемида (лазикс) в дозе 1-2 мг/кг, 1 ампула 2 мл = 20 мг.

 

Госпитальный этап:

1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции – перевод на ИВЛ.

2. Постановка центрального катетера или венесекция.

3. Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.

4. Высокие очистительные клизмы с неомицином, канамицином, мономицином.

5. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера – Локка + 1% раствор фуросемида (лазикс) в дозе 1-2 мг/кг под контролем диуреза, 1 ампула 2 мл = 20 мг.

6. В стадии прекомы вводить в/в преднизолон 4-5 мг/кг.

7. Коррекция КОС производится в/в введением раствора натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буферных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24-HCO3)х 0,5 массы ребенка, вводить в виде 2% раствора.

8. Коррекция гипопротеинемии: введение альбумина, свежезамороженной плазмы 10мл/кг.

9. Ингибиторы протеаз: контрикал от 1000 Ед/кг до 10-20 тыс. Ед/кг, гордокс.

10. При ДВС – синдроме: стадия гиперкоагуляции (трентал, гепарин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма, донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фибринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма).

11. При анемизации и тромбоцитопении коррекция эритроцитарной массой, отмытыми эритроцитами, тромбоцитарной массой.

12. Гепатопротекторы:

· раствор хофитола из расчета 0,15 мл/кг/сутки, но не больше 10 мл/сут, в/в, в/м или

· гептрал 400 мг (1амп.) 1 раз в сутки в/в медленно, или в/м. 

13. При судорожном синдроме – в/в 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни.

14. Коррекция электролитных нарушений (при гипокалиемии - 7,5% раствор калия хлорида)

15. Активная детоксикация: гемодиализ, гемосорбция, МАРС-терапия.

16. Лечение основного заболевания.

Острая почечная недостаточность - острое, потенциально обратимое нарушение функций почек, обусловленное гипоксией почечной ткани, характеризующееся нарушением водно-электро­литного, кислотно-основного баланса, регуляции артериального давления, азотемией.

Причины: резкое снижение почечного кровотока, шок любой этиологии, дегидратация, токсическое или иммунное повреждение клубочков, канальцев или интерстиция, кортикальный некроз почек, гемолитико-уремический синдром, аномалия развития почки, обструкция оттока мочи, поражения спинного мозга.

Клиника: олигоурия, анурия, уремическая интоксикация, отеки, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, заторможённость, кома, судороги, психозы, боли в животе, острая дыхательная и сердечная недостаточность.

Параклиника: уменьшение плотности мочи, анемия, лейкоцитоз, лимфопения, гипостенурия, мочевина сыворотки - более 6,6 ммоль/л, креатинин - более 145 мкмоль/л, гиперкалиемия - более 5,5 ммоль/л, гипонатриемия - менее 135 ммоль/л, диспротеинемия, метаболический ацидоз.

Лечение

Догоспитальный этап:  

1. Устранение причины, госпитализация в профильное отделение.

 

Госпитальный этап:

1.  Восстановление ОЦК - инфузионная терапия 0,9% натрия хлорида, количество жидкости равно диурезу предыдущего дня + патологические потери + 25 мл/кг на перспирацию.

2. Ввести в/в 1% раствор фуросемида (1 ампула 2 мл = 20 мг) из расчета 2–4 мг/кг.

3. Ввести в/в медленно дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор введение начинают с дозы 5-7 мкг/(кг в минуту).

4. Ввести в/в очень медленно 2,4% раствор эуфиллина в дозе 1,0 мл/год жизни/сут

5. 2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в.

6. Преднизолон 1-2 мг/кг/сут в/в.

7. При гиперкалиемии — 10% раствор глюконата каль­ция — 0,2 мл/кг с 50 мл 20% раствора глюкозы и инсу­лина 2 ЕД.

8. Гидрокарбонат натрия 4% — 2-4 мл/кг, при коме 4% —5,0 мл/кг.

9. Антибиотики широкого спектра действия в ½ дозе.

10. Коррекция АД – каптоприл 0,1-0,2 мг/кг/сут или блокаторы кальциевых каналов - адалат в/в, в течение 4–8 ч со скоростью 6,3–12,5 мл/ч.

11. Гемодиализ, перитонеальный диализ при повышении мочевины более 24 ммоль/л, гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л, гипонатриемия менее 120 ммоль/л, анурия более суток, отеке мозга, легких.

 

Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) — тромботическая микроангиопатия с признаками коагулопатии потребления, протекающая с гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью.

Причины: вирусно-бактериальные инфекции (энтеро-, аденовирусы, вирусы гриппа, эшерихиозы, пневмококк, иерсинии, клостридии); характерна связь с кишечной инфекцией, сопровождающейся токсикозом и эксикозом; медикаменты, системная красная волчанка, системная склеродермия, злокачественная артериальная гипертензия.

Клиника: чаще у детей до 3 лет, предшествует острая инфекция, острое начало, слабость, сонливость, озноб, боли в животе, рвота, олигурия, судороги, лихорадка, у 1/3 больных - гепатолиенальный синдром, гемолитическая анемия с желтухой, с кровотечениями и геморрагическими элементами, острая почечная недостаточность (анурия с азотемией), на­рушение церебральной микроциркуляции, неврологические расстройства, артериальная гипертензия, сердечная, дыхательная недостаточность.

Параклиника: нормо- или гиперхромная анемия, лейкемоидные реакции, тромбоцитопения (наиболее выражена в начале заболевания), гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и отрицательной реакцией Кумбса, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, АСТ, увеличение креатинина, мочевины, гипокальциемия, гиперкалиемия, признаки гипер- или гипокоагуляции. В моче - выраженная протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

Лечение

Догоспитальный этап: не проводится.

Госпитальный этап:

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

1. Увлажненный кислород через маску или носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции – ИВЛ.

2. Постановка центрального катетера или венесекция.

3. Катетеризация мочевого пузыря.

4. Инфузионная терапия по суточной потребности: коллоиды: кристаллоиды 1:3; для восполнения ОЦК – гидроксиэтилированный крахмал (инфукол, стабизол, рефортан) в дозе 10 мл/кг под контролем диуреза.

5. Пероральное применение растворов регидрон, или глюкосалан.

6. Антиагреганты п/к – гепарин 100 Ед/кг/сутки, или клексан (эноксапарин натрия) в дозе 1 мг/кг/сутки.

7. Введение в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы:

· 2% раствора пентоксифиллина (трентал, агапурин, в 5 мл 100 мг) в дозе 5мг/кг/сут;

· дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор в дозе 3-4 мкг/кг/минуту

8. При анемизации и тромбоцитопении коррекция эритроцитарной массой, отмытыми эритроцитами, тромбоцитарной массой.

9. При судорожном синдроме — 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни.

10.  Коррекция электролитных нарушений (25% раствор сульфата магния, 7,5% раствор хлорида калия, 10% растворы глюконата кальция, натрия хлорида).

11. При выраженной олигоанурии гемодиализ или перитонеальный диализ.

12. Лечение основного заболевания.

РАЗДЕЛ 7

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Острые отравления — патологические состояния, развивающие­ся вследствие воздействия токси­ческой дозы чужеродного химического агента и оказывающие повреждающее действие (местное – на слизистые оболочки ЖКТ, дыхательных путей или общее – на ЦНС).

Причины: нередко известны окружающим, необходимо уточнить название вещества и его химическую природу, концентрацию, дозу, время приема.

Клиника: варьирует в зависимости от вида и дозы принятого вещества - сильная головная боль, судороги, нарушение сознания, галлюцинации, рвота, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Различные расстройства в органах и системах организма ребенка могут помочь в определении возможного токсического агента.

Особенности клиники при некоторых отравлениях

 

Клиника	Токсические вещества
Депрессия дыхания	Циклические антидепрессанты, клонидин, алкоголь, наркотические вещества, никотин
Тахикардия и артериальная гипертензия	Амфетамин, антигистаминные препараты, кокаин
Тахикардия и артериальная гипотензия	Салбутамол, угарный газ, трициклические антидепрессанты, гидралазин, препараты железа, фенотиазин, теофиллин
Брадикардия и артериальная гипертензия	Эфедрин, эрготамин
Брадикардия и артериальная гипотензия	Блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, клонидин, фосфорорганические соединения, наркотические вещества, фентоламин, пропранолол, седативные препараты
Атриовентрикулярная блокада	Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, циклические антидепрессанты, дигоксин
Желудочковая тахикардия	Амфетамин, антиаритмики (энкаинамид, флеканид, кинидин, прокаинамид), карбамазепин, хлоралгидрат, хлористые углеводороды, кокаин, трициклические антидепрессанты, теофиллин, фенотиазин, дигоксин
Кома и миоз	Алкоголь, барбитураты, бромиды, хлоралгидрат, клонидин, кетамин, ФОС, наркотические вещества, фенотиазин
Кома и мидриаз	Атропин, СО, цианиды, циклические антидепрессанты
Гипогликемия	Алкоголь, инсулин, оральные сахароснижающие препараты, пропранолол, салицилаты
Судороги	Амфетамин, антихолинергические препараты, противосудорожные препараты (карбамазепин, фенитоин), антигистаминные, хлористые углеводороды, кокаин, цианиды, трициклические антидепрессанты, изониазид, кетамин, лидокаин, пропранолол, теофиллин

Лечебные мероприятия не­обходимо начинать на догоспи­тальном этапе. Все способы лечения направлены на ус­корение выделения токсического вещества из организма (детоксикация), нейтрализацию яда (антидотная терапия), компенсацию системных нарушений (посиндромная терапия).

 

 

Лечение

Догоспитальный этап:

Мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта

1. Уточнить название вещества, вызвавшее отравление.

2. Дача активированного угля орально или через назогастральный зонд 1г/кг, обязательно перед промыванием (а за тем после промывания).

Не использовать при риске аспирации, кишечной непроходимости, отсутствии рвотного рефлекса, после приема алкоголя, препаратов железа, борной кислоты, каустической соды, препаратов лития, электролитов.

3. При отсутствии противопоказаний в старшем возрасте - вызвать рвоту: используют теплый раствор поваренной соли 1- 2 ст. ложки или порошок горчицы 1-2 чайные ложки на 1 стакан воды, нажимают на корень языка пальцем или шпателем.

Вызов рвоты противопоказан при отсутствии сознания, отравлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипидаром, фенолом, пенящимися жидкостями и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки.

4. Зондовое промывание желудка используется у доставленных в течение 1 часа после приема яда. Не использовать при судорожном синдроме, декомпенсации кровообращения и дыхания, отравлениях углеводородами, прижигающими веществами, при сочетанном приеме острых предметов.

Зонд для детей младшего возраста - назогастральный, для старших детей – диаметром 10-12 мм, длина зонда - расстояние от кончика носа до основания мечевидного отростка плюс 10 см.

Используется вода комнатной температуры или физиологический раствор, 15 мл/кг, но не более 200 мл на одно введение, общий объем жидкости до года - 100мл/кг, старше года – 1 л/год (не более 3-5 литров), до чистых промывных вод.

5. При необходимости следовать стандартному реанимационному протоколу ABCD.

 

Госпитальный этап:

1. Продолжение протокола ABCD.

2. Инфузионная терапия - 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы.

     

 

Базовая потребность в жидкости и электролитах в сутки

 

На первые 10 кг массы	100 мл/кг
На вторые 10 кг массы	+50 мл/кг
На оставшийся вес свыше 20 кг	+25 мл/кг
Натрий	2 – 4 ммоль/кг
Калий	1 – 2 ммоль/кг

 

3. Алкалинизация мочи (рН 7 – 8) в/в введение 4% раствора NaHCO3 (из расчета 2-4 мл/кг в виде 2% раствора) под контролем рН крови.

4. Возможно введение салуретиков, гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, плазмофильтрация, плазмосорбция, плазмаферез.

5. Антидотная терапия.

Антидотная терапия некоторых отравлений

 

Ядовитые вещества	Некоторые  условия	Антидотная терапия
Парацетамол	Передозировка 150 мг/кг, контроль за гемостазом, функцией печени	N -ацетилцистеин 140 мг/кг per os или в зонд
Антихолинэргические препараты, дурман, антипаркинсонические с-ва, мышечные релаксанты, с-ва для расширения зрачка	Бензодиазепины - при возбуждении и при судорогах. Физостигмин не использовать при передозировке антидепрессантов, астме.	Физостигмин - при четком антихолинергическом синдроме, в/в медленно 20 мкг/кг (не более 500 мкг). Повторить через 5 минут. Общая доза не больше 2 мг.
Бензодиазепины	При стабильности состояния антидоты не применять. Флюмазенил не применять при отравлении антидепрессантами, хлоралгидратом, принимающим бензодиазепины по поводу судорожного синдрома	Флюмазенил - при тяжелых отравлениях (кома), в/в 10 мкг/кг в течение 1 минуты (не более 500 мкг). Общая доза не более 1 мг.
Бета-адреноблокаторы (атенолол, лабеталол, пропранолол)	При остановке сердца – массивные дозы адреналина. Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.	Глюкагон - для купирования брадикардии и гипотензии. 0,05 -0,1 мг/кг болюсно с последующей инфузией 0,1 мг/кг/час. Атропин, изопреналин и амиодарон – при персистенции брадикардии и гипотензии после глюкагона.
Блокаторы кальциевых каналов	Возможно потребуется установка искусственного водителя ритма.	В/в 10% хлористый кальций 20 мг/кг или 10% кальция глюконат (100 мг/кг). Г люкагон (см. выше), изопреналин, атропин, допамин - при не купирующейся гипотензии на инфузионной терапии и введении препаратов кальция.
Угарный газ	Обеспечение реанимации по ABC + 100% О2 Проверить уровень карбоксигемоглобина НвСО	Гипербарическая оксигенация абсолютно показана при НвСО более 40% или персистенции симптомов после 2 час. терапии 100% кислородом
Цианиды	Натрия нитрат не применять при комбинации отравления угарным газом и цианидами	Натрия нитрат 3%  Натрия тиосульфат 25% дозы зависят от уровня гемоглобина
Дигоксин	Контроль электролитов крови. Купирование гипокалиемии, гиперкалиемии (при гиперкалиемии не вводить препараты кальция, возможно возникновение желудочковых аритмий). Избегать введение прокаинамида, изопреналина, дизопирамида и кинидина при A-V блокаде.	Дигоксин-специфичные антитела (FAB фрагменты) применяются при дизритмиях или суправентрикулярных брадиаритмиях (при резистентности к атропину 10-20 мкг/кг), гиперкалиемии, артериальной гипотензии, A-V блокаде и отравлении дозой более 4 мг. Дозировка зависит от дозы дигоксина или 400 мг при остром отравлении.
Этиленгликоль, метанол	При отсутствии антидота использовать этанол (нагрузочная доза 0,6 мг/кг в течение 1 часа, затем инфузия 100 мг/кг/час)	Фомепизол (нагрузочная доза 15 мг/кг, затем 10 мг/кг в 4 введения). Показания к антидоту - уровень яда в сыворотке более 20 мг/дл или высокая анионная разница и метаболический ацидоз.
Препараты железа	Продолжать инфузию до полного исчезновения симптомов	Дефероксамин (в/в инфузия 5-15 мг/кг/час)
Изониазид		Пиридоксин (3 – 5 г)
Сульфаниламиды, фенацетин, нитраты, анилиновые красители, нафталин	При концентрации метгемоглобина более 30% начать лечение. При отсутствии эффекта – гипербарическая оксигенация или заменное переливание крови.	Метиленовый синий 1% 1-2 мг/кг в/в в течение 5 минут. Повторить, максимально 7 мг/кг в случае сохранения симптомов в течение 1 часа.
Наркотические анальгетики		Налоксон используется для купирования комы, обусловленной опиатами в дозе 10 мкг/кг детям в возрасте до 12 лет (в/в, в/м)
Фосфорорганические вещества: пестициды		Атропин. Начальная доза 20 мкг/кг (максимально 2 мг) в/в.
Свинец, кадмий, медь, цинк		CaNa 2 ЭДТА (кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата) 1,0-1,5 г/м^2 0,5% раствора внутривенно капельно

Мероприятия по удалению яда с кожных покровов

1. Удаление из зараженной атмосферы, освобождение от одежды.

2. Промывание кожи теплой мыльной водой (не растирать).

3. Транспортировка в стационар.

 

Мероприятия по удалению яда с конъюнктивы

1. Промывание легкой струей теплой воды, используя резиновую грушу.

2. Введение 1% раствора новокаина или 0,5% раствора дикаина.

3. Транспортировка в стационар.

 

Мероприятия по удалению яда со слизистых оболочек

носоглотки и ротовой полости

1. Многократное полоскание рта и промывание носа теплой водой.

2. Внутриносовая новокаиновая блокада, ингаляция смесью растворов новокаина, супрастина, гидрокортизона.

РАЗДЕЛ  8

НЕОТЛОЖНАЯ НЕОНАТОЛОГИЯ

Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.

(приказ МЗ России от 28.12.1996 г. № 372,

методическое письмо от 21.04.2010 г. №15-4/10/2-3204)