Аритмии — различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, приводящие к нарушению нормальной последовательности или частоты сердечных сокращений.

Причины: синдромы удлиненного и укороченного интервала QT, воспалительные и невоспалительные заболевания миокарда, врожденные пороки сердца, кардиохирургические вмешательства, гипоксия, ацидоз, гиповолемия, гипер- или гипокалиемия, гиперкальциемия, дисбаланс вегетативной нервной системы, токсическое воздействие веществ.

Клиника: от бессимптомного течения, до развития сердечной недостаточности и внезапной смерти; ощущаемый приступ тахикардии, аритмии, брадикардии, тахипноэ, эпизоды бледности, потливости и сонливости, обморока, шока.

Для определения тактики необходимо дифференцировать тахиаритмию или брадиаритмию - подсчет пульса или частоты сердечных сокращений, запись ЭКГ; наличие сознания, сердечной недостаточности, АД.

 

Пароксизмальная тахикардия — приступы резкого учащения сердцебиения (более 160 ударов в минуту у детей старше 7 лет, 180 - у детей от 1 года до 6-ти лет, 200 — у детей до 1-го года) с внезапным началом и окончанием.

 

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Применение вагусных проб.

· рефлекс погружения – в раннем возрасте поверх рта и носа прикладывается мешочек со льдом на 10–30 сек.; в старшем возрасте погружается лицо в холодную воду на 10– 30 сек.

· проба Вальсальвы – натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания на 30 сек.

· массаж каротидного синуса - лежа на спине, повернув голову влево, проводят осторожно, но интенсивно массаж в проекции угла нижней челюсти справа в течение 5–10 сек., при отсутствии эффекта, массируют левый синус.

· провокация рвотного рефлекса

· настойка валерианы, пиона или боярышника из расчета 1-2 капли на год жизни.

 

Госпитальный этап:

1. Оксигенотерапия.

2. Ввести 1% раствор трифосаденина (аденозин трифосфат натрия, из расчета 0,5 мг/кг, в 1 мл 10 мг) в/в струйно, в дозе для детей до 6 мес.- 0,5 мл, детям от 6 мес. до 1 года – 0,7 мл, детям в возрасте 1-3 года – 0,8 мл, 4-7 лет – 1 мл, 8-10 лет – 1,5 мл, старше 11 лет – 2 мл. При неэффективности повторить введение через 2 минуты.

3. При отсутствии синдрома предвозбуждений (WPW) ввести верапамил 0,25% в/в 0,1 мг/кг разово на физиологическом растворе.

4. При тахиформе фибрилляции предсердий ввести в/в 0,025% раствор дигоксина из расчета 10 мкг/кг/сут.

5. В случае развития желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков начинают с сердечно-легочной реанимации, ИВЛ 100% кислородом, вводить в/в медленно раствор лидокаина в дозе 1 мг/кг каждые 5 минут максимально в 3 введения, или инфузией 20-50 мкг/кг/минуту до получения клинического эффекта.

 

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — резкое прекращение или урежение эффективной сократительной деятельности сердца менее 70% возрастной нормы на фоне полной атриовентрикулярной блокады или слабости синусового узла.

Клиника: приступ потери сознания, внезапная бледность, цианоз, судороги, брадикардия, непроизвольное отхождение кала и мочи, от нескольких секунд до 2 минут.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Непрямой массаж сердца.  

2. Искусственное дыхание «рот в рот».

 

Госпитальный этап:

1. Оксигенотерапия. 

2. Ввести 0,1% раствор атропина в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг не более 2 мг в 2-4 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

3. При гипотензии показана в/в инфузия в 125 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствора дофамина (допамин, допмин),  начиная с 5-7 мкг/кг/минуту с увеличением дозы до достижения приемлемых ЧСС и величины АД.

4. Установка системы временной электрокардиостимуляции (чрескожная, чреспищеводная, эндокардиальная).

РАЗДЕЛ 3

НЕОТЛОЖНАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ

Анафилактический шок — острая аллергическая реакция немедленного типа, возникающая в сенсибилизированном организме после повторного контакта с причинно-значимым аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией жизненно важных органов и тканей.

Причины: лекарственные средства (пенициллин и др. антибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые, НПВП), витамины (В, E, А, фолиевая, никотино­вые кислоты), местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.), гепарин, ферменты, гормоны, рентгеноконтрастные вещества, йод; биологические препараты (сыворотки, иммуноглобулины, белки плазмы и крови, вакцины, гормоны); пищевые продукты (любой, но чаще: молоко, орехи, рыба и ракообразные, яйца, мед, цитрусовые, клубника, курица, говядина, манная крупа, бобовые); пищевые добавки, консер­ванты; яды жалящих насекомых; физические факторы (холод, тепло, сол­нечный свет, физические нагрузки); диагностические и лечебные аллергены.

Клиника: Для анафилактического шока характерна стадийность течения. Остро в течение первого часа (чаще до 20 минут) после контакта с аллергеном, с выраженным полиморфизмом развиваются:

· В первой стадии отмечается: беспокойство, зуд ладоней и стоп, потоотделение, озноб, резкая слабость, шум и звон в ушах, головокружение, пульсирующая го­ловная боль, возбуждение или вялость, сжимающая боль за грудиной, заложенность носа, чихание, зуд и першение в горле, незначительное снижение артериального давления, тахикардия.

· Для второй стадии характерно: тошнота, рвота, ухудшение зрения и слуха, резкую слабость, затруднение дыхания, бледность кожи, появление акроцианоза, холодный пот, спутанность или потеря сознания, снижение АД до 60% от возрастной нормы, резкая тахикардия, рассеянные сухие хрипы, олигоанурия.

· Третья стадия характеризуется крайне тяжелым состоянием: молниеносное развитие сосудистой недостаточности, коллапс, кома, нарушение ритма сердца, затруднение дыхания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, АД не определяется, нитевидный пульс, приглушение тонов сердца, шоковое легкое. Возникают сладж-синдром, ДВС-синдром.

Летальный исход в течение первого часа с момента возникновения.

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Уточнить у окружающих, что предшествовало ухудшению состояния, аллергоанамнез.

2. Уложить ребенка на спину с приподнятым ножным концом, при рвоте повернуть голову набок и выдвинуть челюсть, удалить изо рта конфеты, жевательные резинки и т.п. (если есть).

3. Локализовать попавший аллерген:

· жгут выше места инъекции, укуса (не более 25 мин., каждые 10 мин. ослабляя на 1-2 минуты),

· удалить жало, выдавить яд из ранки, промыть водой,

· положить пузырь со льдом или холодной водой (не более 10-15 мин.),

· при пероральном приеме лекарства по возможности промыть желудок;

· при закапывании медикамента в нос или глаза промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.

4. Срочно вызвать бригаду скорой помощи.

5. Обеспечить доступ к вене.

6. Проводить мероприятия, направленные на восстановление дыхания и сердечной деятельности.

7. На первом этапе все препараты вводятся в/м, п/к, чтобы не терять времени на поиски вен, если шок возник при внутривенном введении лекарственного препарата — ал­лергена, то иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства.

8. В область над жгутом (в 5-6 точках) вокруг и в место укуса (инъекции) ввести п/к 0,2-0,3 мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) в 4-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, однократно. В свободную от жгута конечность вводят мл 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) 0,1-0,5 мл (0,1 мл/год или из расчета 0,01 мл/кг массы), дозу нужно повторять до 3-4 раз, через 10-15 минут, до получения эффекта!!

9. Начало инфузионной терапии: 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 60 мл/кг/час. Измерять АД.

10. Все больные с анафилактическим шоком подлежат обязательной госпитализации.

Госпитальный этап:

1. Оценить тяжесть состояния, определить проходимость дыхательных путей и уровень АД.

2. Постоянный контроль гемодинамики и состояния внешнего дыхания.

3. Инфузионная терапия в/в капельно из расчета 60 мл/кг/час: введение среднемолекулярных декстранов (гидроксиэтилкрахмал 6% раствора, или декстран, или натрия хлорид 0,9% раствор);

4. После восполнения ОЦК, в/в капельно однократно ввести дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор разведя в 125 мл 5% раствора глюкозы, введение начинают с дозы 5-7 мкг/(кг в минуту), возможно увеличение скорости до 10-20 мкг/(кг в минуту), при необходимости введение повторить до купирования проявлений анафилаксии.

5. Стабилизировать сосудистый тонус: п/к 0,1% раствор адре­налина (эпинефрин) 0,1 мл/год, не более 0,5 мл. При отсутствии эффекта эта доза вводится каждые 10-15 мин. в разные участки тела до получения терапевтического эф­фекта. Если состояние не улучшается, под контролем ЧСС, ЧД, АД ввести в/в капельно 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) 1 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1мл/мин. Общая доза адреналина не должна превышать 1-1,5 мл. Введение адреналина малыми дозами более эффективно, чем разовое введение большой дозы.

6. п/к ввести 0,2% раствор норадреналина (норэпинефрина) в дозе 0,05-0,5 мкг/(кг в минуту)

7. Противоаллергическая терапия:

· в/в (в/м) кортикостероиды однократно или каждые 4-6 часов до выведения из критического состояния: преднизолон - 1-2 мг/кг в 20% растворе глюкозы, или гидрокортизон — 100-200 мг/кг, или   дексаметазон – 0,3-0,5 мг/кг.

· антигистаминные препараты 1-го поколения (с седативным действием) в/м или в/в в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлорида: супрастин 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг активного вещества), или тавегил – 25 мкг/кг/сут в 2 приема (в 1мл содержится 1,34 мг активного вещества).

Эти препараты вводят после восстановления гемодинамики, для купирова­ния кожных проявлений; они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Су­прастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину! Супрастин и тавегил противопоказаны при приступе бронхиальной астме и совместном применении с М-холиноблокаторами.

· антигистаминные препараты 2-3-го поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.) можно вводить перорально (если больной в сознании).

8. Симптоматическая терапия:

a)   При бронхоспазме:

· ингаляционное введение (через небулайзер или дозированный ингалятор) бета₂-адреномиметиков сальбутамол, фенотерол (в возрастных дозировках),

· в/в введение 2,4% раствора эуфиллина в физиологическом растворе из расчета 1 мл/год, не более 10 мл,

· при сочетании бронхоспазма с брадикардией возможно п/к введение 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,2-0,5 мл однократно.

b) После стабилизации АД с противошоковой целью ввести 0,25% дроперидол 0,3–0,5мл/кг.

c)  При выраженном болевом синдроме: 1% раствор промедола или 1% раствор омнопона в дозе 0,1 мл/год.

e) При судорогах – 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни.

· d) При отеке легких увеличить дозы глюкокортикоидов, в/в сердечные гликозиды: (0,05% раствор строфантина из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,1 мл; старше 1 года – 0,05 мл/год жизни, или

· 0,06% раствор коргликона из расчета разовой дозы: детям до 1 года – 0,15 мл; старше 1 года – 0,07 мл/год жизни).

Диу­ретики при отеке легких на фоне коллаптоидного состоя­ния противопоказаны, так как они усилят гипотонию, можно применять толь­ко после нормализации АД!

9. При сохраняющейся обструкции дыхательных путей и ДН III-IVcт., либо артериальной гипотензии в течение 10-20 мин., производят интубацию трахеи и переводят на ИВЛ с последующим проведением реанимацион­ных мероприятий.

 

Острая крапивница — острое аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым, более или ме­нее распространенным высыпанием на коже и слизистых оболочках резко зудя­щей волдырной сыпи, представляющей отек сосочкового слоя кожи.

Причины: пищевые продукты (орехи, арахис, яйца, коровье молоко, цитрусовые, шоколад, рыба, фрукты, изделия из пшеничной муки, горох и пр.); пищевые добавки и красители; лекарственные препараты (пенициллин и другие антибиотики, сульфаниламиды, витамины, НПВП); ингаляционные аллергены (пыльца растений, перхоть животных, домашняя пыль, мука, продукты переработки клещевины, молотый кофе, рыбные продукты, косметические средства, моющие средства, кислоты, щелочи); насекомые (укус или ужаливание); инфекционные агенты; возбудители паразитных заболеваний (аскариды, ленточные черви, анкилостома, шистосома, лямблии, амебы); контактные аллергены (крапива, гусеницы и пр.); психологические и эмоциональные стрессы; различные физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, длительное давление, вибрация, инсоляция); сопутствующие соматические заболевания.

Клиника: внезапное появление плотных волдырей, над уровнем кожи, симметричных, диаметром от нескольких мм до 10 см, розового, красного или белого цвета, чаще на туловище, конечностях, ладонях и по­дошвах, слизистых языка, носоглотки, гортани, резкий зуд, жжение, озноб, повышение температу­ры, недомогание, головная боль; реже - пузыри и геморрагическая крапивница.

 

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена.

2. Удалить аллерген из организма:

· очистительная клизма,

· слабительное,

· пероральный прием энтеросорбентов (Полисорб МП 0,1-0,2 г/кг/сут., Фильтрум-СТИ 0,8-5,0 г/сут., энтеросгель 15-45 г/сут. в зависимости от возраста),

· промывание желудка (если позво­ляет состояние).

3. Антигистаминные препараты первого поколения (с седативным действием): 1% раствор димедрола 0,1 мл/кг, не больше 1,0 мл, 2% раствор супрастина 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг вещества), тавегил 25 мкг/кг/сут. в 2 приема (в 1мл содержится 1,34 мг вещества).

4. Для уменьшения зуда обтирание кожи 40% раство­ром этилового спирта или разведенным в 2 раза столо­вым уксусом, 1% раствором димедрола, 1% спиртовым раствором ментола.

5. При крапивнице, сопровождающейся коллапсом – мероприятия по выведению больного из шока.

Госпитальный этап:

1. Гипоаллергенная диета.

2. Продолжить выведение остатков причинно-значимого аллергена из организма: очистительная клизма, слабительное;

3. пероральный прием энтеросорбентов 3 раза в сутки:

· полисорб МП в дозе 100-150 мг/кг/сут, 1 чайная ложка содержит 1 г препарата, или

· энтеросгель 3 раза в день для детей до 5 лет в дозе 1 ч.л. (5,0г), для детей от 5 до 14 лет по 10,0 г, для детей старше 14 лет – 15,0г., или

· фильтрум-СТИ в дозе для детей до 1 года 1/2 таб., от 1 года до 3-х лет – 1/2 -1 таб., от 4-х до 12 лет - 2 таб., старше 12 лет – 2-3 таб.

4. Обильное щелочное питье из расчета 15-30 мл/кг (минеральная вода с добавлением 1-2% раствора питьевой соды)

5. Антигистаминные препараты:

a) первого поколения в первые сутки парентерально (в/в, в/м):

· 1% раствор димедрола 0,1 мл/кг, не больше 1,0 мл,

· 2% раствор супрастина 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг вещества),

· раствор тавегила 25 мкг/кг/сут., в 2 приема (в 1мл содержится 1,34 мг вещества),

b) второго и третьего поколения перорально: цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.

6. При генерализованной крапивнице: пп.1-4, в/м преднизолон в дозе1-2 мг/кг, купирование сердечно-сосудистой недостаточности.

 

Отек Квинке (ангионевротический отек, острый аллергический отек, гигантская крапивница) - вид крапивницы, при котором отек распространяется на глубокие слои дермы, подкожной клетчатки или подслизистого слоя.

Причины: см. острая крапивница

Клиника: острый, ограниченный отек кожи и слизистых оболочек плотноэластической консистенции без изменения цвета кожи в области лица, языка, мягкого неба, глотки, гортани, половых органов, кистей, стоп; повышение температуры; при отеке гор­тани - осиплость голоса, лающий кашель, инспираторная одышка, возможна асфиксия; при локализации на слизистой ЖКТ - боли в животе, на слизистой мочеполовых органов – дизурия, до острой задержки мочи.

 

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена.

2. Удалить аллерген из организма:   

· очистительная клизма,

· слабительное,

· пероральный прием энтеросорбентов (Полисорб МП 0,1-0,2 г/кг/сут., Фильтрум-СТИ 0,8-5,0 г/сут., энтеросгель 15-45 г/сут. в зависимости от возраста),

· промывание желудка (если позво­ляет состояние).

3. Антигистаминные препараты первого поколения (с седативным действием): 1% раствор димедрола 0,1 мл/кг, не больше 1,0 мл, 2% раствор супрастина 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг вещества), тавегил 25 мкг/кг/сут. в 2 приема (в 1мл содержится 1,34 мг вещества).

4. При нарушении функции жизненно важных органов – преднизолон в дозе 2-5 мг/кг парентерально.

5. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.

 

Госпитальный этап:

1. Продолжить выведение остатков причинно-значимого аллергена из организма: очистительная клизма, слабительное, пероральный прием энтеросорбентов.

2. Повторить введение антигистаминных препаратов (можно перорально), парентерально преднизолон 1-2 мг/кг (до 10 мг/кг/сут) 1-2 раза в сутки, или дексаметазон 0,05-0,1 мг/кг 1-2 раза в сутки, или гидрокортизон 2 мг/кг каждые 4 часа (до 1000-1500 мг/сут).

3. При выраженном отеке гортани: преднизолон 1-2 мг/кг, в/в, в/м до получения клинического эффекта; эуфиллин 2,4% 1 мл/год в/в; но-шпа 2% 0,5-1-2 мл в/м; при угрозе асфиксии — трахеостомия.

 К тяжелым формам аллергодерматозов относятся многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла.

Причины: пищевые продукты (рыба, мед, шоколад, халва, консервированные соки, манго, ананас, арахис, клубника; ле­карственные препараты (пенициллин и другие антибио­тики, сульфаниламиды, витамины, нитрофураны, НПВП, некоторые противосудорожные); инфекционные, паразитарные агенты; вакцины, сыворотки.