В государственный уполномоченный орган на Внесение изменений в конструкцию амтс

_____________________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Государственный регистрационный знак___________________________ _______________________________ Идентификационный номер (VIN) _______________________________ Марка, модель__________________ Тип АМТС_____________________ Предприятие-изготовитель________ _______________________________ Категория (А, В, С, D, прицепы)_______________________ Год выпуска____________________ Модель, номер двигателя_________ _______________________________ Номер шасси (рамы)_____________		Номер кузова___________________ Цвет___________________________ Мощность двигателя (кВт/л.с.)____ / _____________________________________ Разрешенная максимальная масса, кг___________________________________ Масса снаряженного АМТС, кг____ Паспорт АМТС _______________________________ (серия, номер, дата выдачи) Регистрационный документ _______________________________ (наименование рег. документа, _______________________________ серия, номер, дата выдачи)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ АМТС И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ
(фамилия, имя, отчество или наименование организации)
(область, район, населенный пункт, улица, дом, офис, квартира)
Доверенность (для представителя владельца АМТС)____________________________
(когда, кем выдана, номер в реестре)

Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в конструкцию транспортного средства:________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка

_____________________________________________________________________________________

Устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ монтажа и т. п.)

__________________________________________________________________________

«______»____________________200_ г. _______________________________________

(подпись)

(Оборотная сторона заявления на внесение изменений в конструкцию транспортного средства)

Решение по заявлению

1. Данное изменение конструкции транспортного средства_______________________

__________________________________________________________________________

(указывается необходимость получения заключения о возможности внесения изменений в конструкцию,

__________________________________________________________________________

наименования и адреса организаций, уполномоченных их выдавать)

2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в соответствии с требованиями СТ РК 1418-2014 «Автомототранспортные средства. Внесение изменений в конструкцию. Общие положения и технические требования»

3. Проверка конструкции и технического состояния АМТС после внесения изменений в конструкцию может быть выполнена________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются наименования и адреса сертификационных центров, станций диагностики дорожной полиции, СТО)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

Представитель государственного

уполномоченного органа

«___»___________200_г. _____________

(подпись) (фамилия)

М. П.

Приложение В

(Информационное)

 

Форма акта сдачи АМТС после внесения изменений в конструкцию

АКТ № __________

 

Сдачи АМТС (автомобиля, прицепа или полуприцепа) после внесения изменений в конструкцию, связанного с ______________________________________________________________________

(описание внесения изменений в конструкцию)

 

Предприятие, осуществившее внесение изменений в конструкцию АМТС_________

_________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс и др.)

Сертификат ______________________________________________________________

(№, дата выдачи, срок действия)

1 АМТС ________________, гос. № ______________ по паспортным данным, комплектности и техническому состоянию соответствует акту приемки АМТС на внесение изменений в конструкцию за № _____ от _____________

 

2 АМТС переоборудовано _____________________________________________________________

(описание внесенных в конструкцию изменений)

в соответствии _______________________________________________________________________

(наименование нормативного документа по которому произведено внесение изменений в конструкцию)

___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(дополнительная информация)

 

3 Настоящий акт представляется заказчиком в региональные органы дорожной полиции для прохождения перерегистрации.

Главный инженер предприятия,

Осуществившего внесение изменений в конструкцию

_______________________________________

_______________________________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

М.П

 

4 АМТС принято и претензий со стороны заказчика не имеется.

Заказчик (Автовладелец)

____________________________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

 

Представитель заказчика

____________________________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

Город ________________ Дата сдачи _________________

 

 

Приложение Г

(Информационное)

Заявление — декларация

Об объеме и качестве работ по внесению изменений

В конструкцию транспортного средства

 

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес юридического или физического лица, выполнившим

___________________________________________________________________________
работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)

В соответствии со Свидетельством о согласовании конструкции АМТС в части относящейся к обеспечению безопасности дорожного движения, № _______________________________ от,

выданного _________________________________________________________________

(наименование организации, выдавшей Свидетельство)

и сертификатом соответствия № ___________ от____________________________, выданного

___________________________________________________________________________

(наименование организации, выдавшей сертификат)

произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию АМТС______

___________________________________________________________________________,

(марка, модель)

___________________________________________________________________________

(описание внесенных в конструкцию изменений)

государственный регистрационный знак _______________________________________,

идентификационный номер (VIN)___________, № двигателя_____________________,

№ шасси (рамы)______________, № кузова (коляски)_____________________________

 

В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:____________

___________________________________________________________________________

(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов транспортного средства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

 

(Оборотная сторона заявления-декларации об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)

 

Характеристики транспортного средства после внесения изменений в конструкцию

 

Габаритные размеры, мм:

Длина________, ширина______________, высота____________, база_______________

Разрешенная максимальная масса, кг_____, Масса снаряженного АМТС, кг__________

Тип кузова__________________________________________________________________

Количество мест для перевозки людей (включая водителя)_________________________

Двигатель (тип, мощность, рабочий объем):______________________________________

Система питания:____________________________________________________________

Трансмиссия:_______________________________________________________________

Сцепление:_________________________________________________________________

Коробка передач:____________________________________________________________

Главная передача:____________________________________________________________

Подвеска:__________________________________________________________________

Рулевой механизм:___________________________________________________________

Тормозные системы:_________________________________________________________

Шины:_____________________________________________________________________

Дополнительное оборудование кузова__________________________________________

Прочее_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением __________________

___________________________________________________________________________

(указывается организация, выдавшая заключение)

 

 

Приложение: копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию — на _____ л.

«___»___________200_г. ______________ __

(подпись) (фамилия)

М. П.

Приложение Д

(Информационное)

 

Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности

00 АА № 000000

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ

(наименование, адрес)

ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК
Идентификационный номер (VIN)
МАРКА
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
ТИП
ШАССИ (только при использовании шасси другого изготовителя)
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС
КАТЕГОРИЯ (А, В, С, D, Е)^*
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС
ГОД ВЫПУСКА
НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ (при наличии)
НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) (при наличии)
НОМЕР КУЗОВА (при наличии)
ЦВЕТ
Документ, идентифицирующий транспортное средство (серия, номер, дата выдачи)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, дата выдачи)
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес)

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(после внесения изменений в конструкцию)

Колесная формула / ведущие колеса
Схема компоновки транспортного средства
Тип кузова / количество дверей (для категории М1)
Количество мест спереди /сзади (для категории М1)
Исполнение загрузочного пространства (для категории N)
Кабина (для категории N)
Пассажировместимость (для категорий М2, М3)
Общий объем багажных отделений (для категории М3 класса III)
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L)
Рама (для категории L)
Количество осей / колес (для категории О)
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг
Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг
Габаритные размеры, мм
- длина
- ширина
- высота
База, мм
Колея передних / задних колес, мм
Двигатель(марка, тип)
- количество и расположение цилиндров
- рабочий объем цилиндров, см^3
- степень сжатия
- максимальная мощность, кВт (мин^– 1)
- максимальный крутящий момент, Нм (мин ^- 1)
Топливо
Система питания(тип)
Система зажигания(тип)
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов
Трансмиссия(тип) Сцепление (марка, тип) Коробка передач (марка, тип)
Подвеска(тип) - передняя - задняя Рулевое управление (марка, тип)
Тормозные системы(тип) - рабочая - запасная - стояночная
Шины(обозначение)
Дополнительное оборудование транспортного средства

В соответствии с заключением от «__» _____ 20__г. №__, выданным

_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности и порядке внесения изменений в конструкцию транспортного средства)

_______________________________________________________________________________________
(юридический адрес)