Организация и производство судебно-медицинской экспертизы по уголовным и гражданским делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников.

При расследовании жалоб на мед работников в связи с их профессиональной деятельностью возникают вопросы,ответить на которые может только квалифицированная суд-мед экспертная комиссия.Ее заключение является главным и основным докозательством.

Судебно-мед. экспертиза по делам о привлечении мед. работников к уголовной ответственности за профес-должностное преступление явл одной из трудных исложных,поэтому она производится только комиссионно с участием старшего городского суд-мед эксперта.Членами комиссии бывают специалисты-клиницисты необходимогопрофиля.Врачи, принимавшие участие в прокурорской проверке,не могут быть членамиэкспертной комиссии.

Суд-мед экспертиза назначается постановлением следователя,в котором должны быть изложены обстоятельства дела. Вместе с постановлением комиссии предоставляются материалы уголовного дела со всеми подлинными медицинскими документами.

В случае смерти больного,необходимо полное заключение (акт) суд-мед исследования трупа или протокол патологоанатомического вскрытия,результаты всех лаботаротныхисследований.

Судебно-мед экспер комиссия должна изучить протоколы заседаний ЛКК.

Возникает необходимость личной беседы с мед работником с участием следователя ведущего дело.Оформляют в протокол допроса.

После изучения всех материалов дела комиссия экспертов составляет заключение.

Во всех случаях комиссия должна установить наличие или отсутствие упущений и дефектов в действиях мед работника.

Решение вопросов об умысле,вине,уголовной ответстенности не входит в компетенциюэкспертов.Эти вопросы решает только суд.

 

Дефекты медицинской помощи на догоспитальном игоспитальном этапах, их причины. Особенности производства судебно-медицинской экспертизы по уголовным и гражданским делам, связанным с дефектами медицинской помощи.

 

Согласно существующей в судебной медицине классификации все действия

врача, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного (причины

неблагоприятных исходов врачебных вмешательств), принято делить на 3

группы:

 

- несчастные случаи;

 

- врачебные ошибки;

 

- наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные

преступления (профессиональные правонарушения).

 

Несчастные случаи, как результат врачебного вмешательства, связанный со

случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть или

предотвратить; врачебные ошибки, являющиеся следствием добросовестного

заблуждения врача и не содержащие состава преступления или проступка

(диагностические, лечебно-тактические ошибки); неправильные действия

врача, не отвечающие общепринятым в медицине, правилам, нормам,

требованиям, а также совершаемые по неосторожности или умышленно –

объединяются в следующие виды дефектов в оказании медицинской помощи:

А) догоспитальный период (этап);

 

Дефекты призывных комиссий.

 

Дефекты диспансеризаций.

 

Дефекты диагностики.

 

Дефекты лечения.

 

Поздняя госпитализация.

 

Дефекты транспортировки.

 

Прочие дефекты догоспитального периода.

 

Б) госпитальный период:

 

Нераспознанное основное заболевание.

 

Нераспознанное смертельное осложнение.

 

Поздняя диагностика.

 

Дефекты хирургического лечения.

 

Ошибки при назначении и проведении диагностических и лечебных процедур.

 

Неправильное назначение лекарственных препаратов.

 

Прочие дефекты в лечении.

 

Неправильное экспертное заключение.

 

Прочие дефекты госпитального периода.

Наиболее частым догоспитальным дефектом является поздняя госпитализация

больных, которая дает 15% летальных исходов; на втором месте – дефекты

диагностики (диагностические ошибки) – 4% летальных исходов; на третьем

месте – дефекты диспансеризации – 3,2% летальных исходов.

 

Характеризуя причины дефектов диагностики на догоспитальном этапе,

следует сказать, что наиболее часто повторяющимися дефектами являются

(таблица 1):

 

неполноценное обследование (9,2%);

 

невнимательное отношение к больному (14,2%);

 

позднее выявление больных (12,8%);

 

недостаточная квалификация врача (21,3%);

 

недостатки в организации ЛДР (41,1%);

 

атипичное течение болезни (0,7%);

 

отсутствие необходимых средств диагностики (0,7%).

Проведение экспертиз по указанным выше делам представляет большую сложность, так как

специалистам требуется ответить на ряд вопросов, зачастую не имеющих однозначного четкого

решения, тем более что сделать это необходимо в отношении случаев, которые происходили в

прошлом. В соответствии с этим для производства такого рода экспертиз в комиссию включаются

наиболее опытные судебные медики и врачи других специальностей, имеющие ученые степени.

В общих чертах вопросы, которые ставит следствие и суд на разрешение экспертов по таким

делам, выглядят следующим образом:

1. Своевременно ли и правильно ли произведено диагностирование заболевания (травмы), если

нет, то почему?

2. Своевременно ли, правильно ли и полно ли проведено лечение заболевшего (пострадавшего)

человека?

3. Какие дефекты, нарушения и иные отклонения были в проведенном лечении и какова их связь с

наступившими негативными последствиями?

Ответы на вопросы, как и по другим видам экспертиз, должны быть научно обоснованными и

мотивированными, а также не должны выходить за рамки компетенции экспертов. Например, в

компетенцию экспертов не входит решение вопросов вины или невиновности медицинских

работников, вопросы установления умысла, неосторожности и др.

 

125. Юридическое и информативное значение медицинских документов учреждений здравоохранения при производстве судебно-медицинских экспертиз трупов и живых лиц, по материалам уголовных и гражданских дел.

В судебно-медицинской практике медицинская документация является важнейшим юридическим документом, так как служит источником доказательства в процессе следственного и судебного разбирательства.

Согласно большой медицинской энциклопедии под «медицинской документацией» понимается «система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений» [1].

Формы медицинской документации едины для всей страны и вводятся только после утверждения Министерством здравоохранения Российской Федерации. Они состоят из двух групп основных документов – документов первичного учета и отчетных документов. В судебно-следственной практике наибольшее значение как источник доказательств имеет первая группа – документы первичного учета, к которым относятся: сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи, медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, история родов, история развития ребенка и пр.

Рост экспертиз, проводимых с изучением медицинских документов, объясняется рядом причин: ростом правовой грамотности населения, нацеленностью потерпевших на увеличение сроков временной нетрудоспособности и поиск «посттравматических» заболеваний и осложнений, изменениями в законодательстве, внедрением высокотехнологичных методов обследований в медицинских учреждениях, расширением сферы услуг страховых компаний,.

Медицинские документы, в частности медицинские карты стационарного и амбулаторного больного, являются важнейшими и главными источниками доказательств среди всех других видов медицинской документации. Они являются основными документами, позволяющими проследить клинику, динамику заболевания, его ведущие симптомы и синдромы, сопутствующую патологию и другие факторы, оказывающие влияние на результат лечения и тактику медицинских работников в процессе диагностики и лечения.

Юридическое значение медицинская документация приобретает:

•

при наличии у пострадавшего несмертельных повреждений, когда требуется установить степень тяжести причиненного вреда здоровью, орудие травмы и механизм его действия, а также разрешить другие вопросы, возникшие у работников правоохранительных органов;

•

в гражданских делах о возмещении вреда, причиненного здоровью (при производственных, дорожно-транспортных и других травмах), когда возникает необходимость в определении процента утраты трудоспособности и т.д.;

•

при производстве экспертиз дефектов оказания медицинской помощи (согласно Приказу ФОМС от 26.05.2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» [2] впервые к ним отнесены нарушения правил оформления медицинской документации);

•

при наступлении смерти в лечебных учреждениях от воздействия различных внешних факторов (от механической и другой травмы, отравлений и пр.).

Медицинский документ, изъятый лицом, назначившим экспертизу, из лечебного учреждения, нередко становится единственным источником информации и доказательством об имевшей место травме, что приобретает особую значимость в случаях, когда судебно-медицинская экспертиза проводится спустя значительные сроки после получения повреждений. Здесь и возникает вопрос о правильном и должном оформлении медицинского документа.

Однако в ходе проведения экспертиз мы часто сталкиваемся с тем, что оформление и ведение медицинской документации не всегда соответствует предъявляемым требованиям. Дефекты оформления встречаются не только на догоспитальном этапе (в амбулаторно-поликлинической сети), но и в период нахождения больных на стационарном лечении и заключаются в следующем:

•

в отсутствии или небрежном заполнении медицинских документов, протоколов операций;

•

в отсутствии или небрежном описании удаленного макропрепарата, патологоанатомических исследований;

•

в нерегулярности ведения дневников;

•

в однократных осмотрах;

•

в малоинформативном, а в большинстве случаев и полном отсутствии описания клинической картины состояний больных и пострадавших, локального статуса (отсутствие или малоинформативное описание ссадин, ран, кровоподтеков и др.);

•

в случаях травм костно-суставной системы, когда клинически выставленные диагнозы не подтверждаются рентгенологическим исследованием;

•

в несоответствии диагнозов клинической картине;

•

в недооценке «незначительных», по мнению врачей, повреждений;

•

в диагнозах, не соответствующих правильной рубрифицированной формулировке;

•

в расхождении данных медицинского документа и судебно-медицинского обследования.

Так как зачастую при получении травм пострадавшие первично обращаются за медицинской помощью в ЛПУ, большое значение приобретает грамотное и подробное описание локализации и морфологических признаков повреждений. Как правило, при оказании медицинской помощи или в процессе заживления морфологические признаки телесных повреждений утрачиваются, что приводит к изменению первоначального вида и невозможности их идентификации. Этим и объясняется необходимость детального описания, так как в дальнейшем можно судить о механизме и давности образования повреждений.

Краткие малоинформативные записи серьезно затрудняют оценку состояния больного, не позволяют определить тактику врача, подтвердить обоснованность тех или иных его действий, без чего невозможна их правильная юридическая оценка. Кроме того, дефекты оформления первичной медицинской документации приводят к невозможности оценить объем травмы, динамику состояния больного, объем и характер оказанной медицинской помощи, а, следовательно, не позволяют судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Иногда при анализе медицинских документов в ходе производства экспертиз обнаруживаются факты их фальсификации (исправлений, дописок, приписок). Записи, не соответствующие действительности, а такжеоформленные «задним числом», вводят в заблуждение правоохранительные органы, приводя к назначению дополнительных, повторных экспертиз.

Малоинформативность медицинской документации вынуждает эксперта прибегать к проведению дополнительных исследований, консультаций у специалистов того или иного клинического профиля, что сказывается на качестве и сроках производства экспертиз, которые в свою очередь влияют на сроки и исход расследования и могут привести к безнаказанности лица, допустившего правонарушение.