Применение присоединения и отзеркаливания

 

С целью способствовать нарциссическому переносу

 

Термин «присоединение» относится к самым разным приемам, которые позволяют пациенту почувствовать, что терапевт похож на него и потому не опасен. Восприятие и установки пациента не подвергаются сомнению, а терапевт задает нейтральные вопросы, которые исследуют воззрения пациента, однако не подрывают их. Терапевт делает замечания в том же ключе. Более того, он даже активно показывает пациенту, что они похожи, при помощи различных видов «отзеркаливания», отражения (Ormont, 1974, 1989; Spotnitz, 1985). Все подобные приемы способствуют развитию нарциссического переноса, при котором терапевт воспринимается как кто-то подобный пациенту, человек, с которым можно спокойно общаться, кто поймет пациента и кого впоследствии можно будет любить и ненавидеть (Margolis, 1979; Spotnitz, 1976, 1985).

Подобные приемы можно счесть манипулятивными. Этот вопрос очень многогранен и выходит за рамки нашей статьи, скажем лишь, что во многих отношениях эти приемы похожи на те, которые интуитивно применяют родители, понимающие, что знакомить детей со взрослыми «истинами» можно лишь постепенно. Фрейд говорил: «Некоторые невротики остаются настолько инфантильными, что с ними надо обращаться как с детьми и при анализе» (Freud, 1938, стр. 175). Такой подход полностью соответствует идеям Винникотта о переходных феноменах, о которых нельзя спрашивать, правда это или нет (Winnicott,1971, стр. 11-14). Подобные феномены способствуют медленному и постепенному переходу ребенка из мира фантазий о всемогуществе в суровый взрослый мир общей для всех реальности. Некоторые пациенты обходятся и без этих приемов. И те пациенты, которым они не требуются в пределах нарциссического переноса, впоследствии создают более зрелый объектный перенос. В этот момент, вероятно, стоит начать применять привычные интерпретативные приемы, постепенно усиливая их взаимность.

 

С целью укрепить конкретные защиты

 

В дополнение к фундаментальной функции создания переноса у нарциссических пациентов присоединение применяется и для подкрепления конкретных защит в тех случаях, когда терапевт считает, что пациент слишком сильно боится каких-то внутренних событий или нападок со стороны товарищей по группе. Если, скажем, группа слишком напирает, чтобы заставить молчаливого участника говорить, терапевту следует сказать что-то вроде «Чтобы получить пользу от группы, говорить не обязательно» или «На вашем месте я бы пока не стал ничего говорить группе». Если пациента подталкивают к тому, чтобы признать какое-то чувство или порыв, а он на это пока не способен, терапевту стоит поддержать пациента: «Почему они обвиняют вас в том, что вы сердитесь (огорчены, обижены и пр.)? Может быть, они не угадали?» Зачастую подобное подкрепление защит парадоксальным образом помогает молчаливому пациенту заговорить, а пациенту, отгородившемуся от эмоций, признать, что у него есть то или иное чувство. Он ощущает, что его поддерживают, и поэтому может повести себя так, словно кто-то подоспел ему на помощь и занял место его защиты — и теперь можно отказаться от нее и попробовать что-то новое. Этот прием заставляет вспомнить старинную притчу о том, как солнце и ветер поспорили, кто сорвет с человека плащ, и ветер, сколько ни дул, не смог этого сделать — человек лишь поплотнее заворачивался в теплую ткань, — зато когда солнце ласково пригрело, человек скинул плащ по доброй воле.

 

С целью работы с негативизмом

 

Если пациенту свойствен сильный негативизм, присоединение поможет ему конструктивно себя вести — можно сказать, вопреки самому себе. Кестен (Kesten, 1955) пишет, как один подросток, который плохо учился в школе, начал хорошо учиться «назло», когда терапевт встал на его сторону. Как-то раз у меня была пациентка, которая на все твердо говорила «Нет» — поэтому она продолжала терапию только благодаря тому, что я постоянно задавал ей вопрос, предполагавший отрицательный ответ: «Ну что, со следующей недели мы прекращаем встречи?». Она всегда отвечала «Нет». Бессознательное стремление пациента свести на нет все усилия терапевта вполне можно обезвредить, если терапевт отметит, что этот случай кажется ему безнадежным, или предположит, что эта группа пациенту, наверное, не подходит. Таким образом пациент «победит» терапевта, достигнет своей цели (бессознательной) и больше не будет так сильно к ней стремиться (Kirman, 1986).

 

С целью выразить принятие

 

На сторонний взгляд может показаться, что присоединение — это жестокий прием. Например, если пациент, склонный атаковать самого себя, постоянно говорит аналитику, как он (пациент) плох, терапевт отвечает на это: «Да, вы и в самом деле страшный человек!» или что-то в этом духе. Хотя это на первый взгляд обидно, но если сказать это вовремя и с нужным чувством, такая фраза парадоксальным образом даст пациенту почувствовать, что его понимают и принимают даже таким ужасным, каким он кажется самому себе. Словарное значение этих слов состоит в том, что терапевт считает пациента страшным человеком, однако на эмоциональном уровне они означают «Я знаю, вы считаете себя плохим человеком, но даже если вы действительно плохой, вы мне все равно нравитесь». Если объяснить такому человеку, что он считает себя плохим, потому что нападает на самого себя, а делает он это из-за особенностей личной истории, это ни к чему не приведет. Не исключено, что пациент продолжит нападать на себя, но теперь уже за то, что он склонен нападать на себя или что так плохо сопротивлялся сторонним влияниям в первые годы жизни. Более привычные ободряющие фразы вроде «На самом деле вы гораздо симпатичнее, чем думаете» или «Вы мне все равно нравитесь» парадоксальным образом усиливают чувство отчужденности и отчаяния и заставляют нападать на себя еще сильнее. У пациента может возникнуть сознательно или бессознательно возникнуть следующая реакция: «Этот терапевт не понимает, каков я на самом деле, не может вынести мысли о том, каков я на самом деле. Видимо, я и вправду ужасен. Может, стоит притвориться, что я считаю себя приличным человеком, иначе нашим отношениям конец. Он говорит, я ему нравлюсь, но на самом деле он меня просто не знает. Придется мне притворяться другим, чтобы и дальше ему нравиться, пусть и незаслуженно». Разумеется, некоторых пациентов вполне утешают и прямые заверения терапевта, и подобные парадоксальные приемы им не нужны. Эти косвенные интервенции придуманы именно для тех, чья злокачественная ненависть, направленная на самих себя, не позволяет им воспринимать прямые положительные послания.

 

С целью перенаправить агрессию, нацеленную вовнутрь

 

Некоторым пациентам удается начать процесс выражения отрицательных чувств, если они всерьез огорчены и обижены и считают, что это чувство полностью оправданно. Винникотт рассказывает о том, как «В конце концов пациент пользуется недостатками аналитика, чтобы в рамках переноса отчасти выразить гнев, который вызвали у него недостатки его окружения в первые годы жизни» (Winnicott, 1963, стр. 258). Современные аналитики не полагаются целиком и полностью на собственные неизбежные и непреднамеренные неудачи и очевидные недостатки. При случае та же фраза «Вы страшный человек» может быть воспринята в рассогласовании с эго — как выражение крайней антипатии, выражать которую со стороны терапевта попросту непрофессионально, — так что у пациента появляется законный повод перенаправить часть агрессии со своего эго на «плохого» терапевта. Терапевт сам вызывает огонь на себя как на объект откровенно «плохой». Его цель — добиться, чтобы пациент почувствовал и сказал: «Это вы — страшный человек!» Если пациент в ответ на подобные интервенции гневается, а не обижается, эго-дистонное присоединение может сыграть роль в разрешении его нарциссической защиты.

 

С целью обеспечить пациенту объект, который хочет, чтобы его считали плохим

 

Ведущие групп в рамках современного анализа иногда находят полезным привлечь внимание пациента к недостаткам и неудачам группы или ведущего (Spotnitz, 1985). Это очень часто приносит пользу — например, когда терапия явно забуксовала и пациент погряз в беспомощности и самообвинениях (Epstein, 1984). Если участник группы жалуется на свою несостоятельность, на то, что он ничего не добился в жизни или в группе, ведущему стоит спросить, не подвела ли его группа или сам ведущий, что они должны сделать, чтобы помочь ему добиться успеха, ведь сам пациент старался как мог, не так ли? А терапия должна ему помочь, верно? Он ведь тратит на нее так много денег! Неужели она ему не помогла? Если задавать все эти вопросы с искренним интересом и внимательно выслушивать жалобы и пожелания пациента, он начинает чувствовать, что он не пария-неудачник в блистательном собрании счастливцев, что он не одинок, что остальные тоже неудачники и не он один за это отвечает, что здесь можно ожидать помощи, что, возможно, до сих пор все шло не так, как следовало бы, что он был вправе негодовать, что получил меньше, чем ему причиталось, и что сейчас он находится среди людей, которые адекватно воспримут его негодование. Он может корректно сообщить группе, что она должна делать, чтобы помочь ему, однако главное даже не это, а то, что это поможет ему перенаправить гнев с самого себя на окружение, которое неадекватно о нем заботится, то есть первоначальная патогенная ситуация превращается в свою противоположность.

 

КОХУТ, ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕНОС И КЛАССИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

 

Хотя в ходе анализа Фрейд нередко допускал, чтобы на него направляли достаточно сильную ярость (Freud, 1969), в его работах, посвященные методике, говорится, что отрицательный перенос следует отделить от аналитика (1912) и посредством генетических интерпретаций вернуть к изначальным объектам, оставив исключительно «безобъектный» положительный перенос. «Задача аналитика — постоянно отрывать пациента от опасной иллюзии [т.е. переноса], снова и снова показывать ему, что то, что он принимает за новую реальную жизнь, на самом деле лишь отражение прошлого (Freud, 1938, стр. 177). Фрейдистская позиция не позволяет пациенту слишком долго видеть в аналитике «плохой» объект. В сущности, пациенту говорят, что он неправ и у него искаженное восприятие. «Указывать» на подобные искажения — главное классическое применение переноса: дать пациенту «понять», как он воспринимает настоящее сквозь завесу прошлого.

Кохут критиковал подобную классическую аналитическую позицию. Однако то, как он рекомендует реагировать, также по-своему сводит к нулю отрицательный перенос у пациента.

 

Если пациент говорит мне, как его оскорбило мое минутное опоздание или то, что я недостаточно восторженно воспринял его гордый рассказ об успехе, надо ли мне говорить ему, что его реакция нереалистична? Надо ли объяснять, что восприятие реакции у него искажено и что он путает меня с собственным отцом или матерью? Или лучше сказать, что все мы очень чувствительны к поступкам окружающих, которые важны для нас не меньше, чем некогда родители, и что, учитывая, как непредсказуема была его мать и как равнодушно относился к нему отец, понятно и естественно то, какое значение он сам придает моим поступкам и промашкам и как избыточно на них реагирует? Очевидно, что верно последнее (Kohut, 1984, стр. 176).

 

Кохут не говорит пациенту, что его реакция переноса безумна. Он относится к ней с пониманием — но при этом обесценивает ее. Реакция понятна и естественна, но все равно чрезмерна. Подобный подход — добрый и сочувственный — может еще сильнее помешать пациенту пережить обиду и гнев. Кохут был заинтересован в том, чтобы обеспечить эмпатию, которая исцелила бы последствия недостатка эмпатии у первоначальной фигуры — как предполагается, этот недостаток эмпатии и вызвал у пациента нарциссическую ярость. Большинство современных аналитиков согласятся, что подобный опыт может оказывать целительное воздействие. Однако избыточная сосредоточенность на заглаживании последствий травмы, вызвавшей проблемы с яростью у пациента, прежде всего мешает пациенту добиться полного контакта с ней. Хотя Кохут, разумеется, не делал на этом упора, однако и он отмечал: «Анализируемый, не осознающий свою ярость, должен сначала пережить ее, и лишь тогда он обретет способность плодотворно изучить широкий контекст, в котором она возникает» (Kohut, 1977, стр. 125). Современный анализ придает особое значение именно этой стороне проблемы, а в особенности принятию и усвоению деструктивности. Современный анализ стремится обеспечить целительный опыт и именно поэтому бдительно следит, чтобы негативные чувства не отчуждались от эго, не подавлялись еще сильнее и не отрицались — то есть не загонялись бы так или иначе в подполье, в то время как «Я» пациента прибегает к мнимой адаптации к доброму, сочувствующему терапевту-«целителю».

Современный анализ в таких случаях скорее всего предложит интервенции в виде вопросов, построенных таким образом, чтобы помочь пациенту выразить свое чувство обиды и одновременно понять, чем оно вызвано. «Почему я опоздал (не отреагировал должным образом?» Ответ, вероятно, покажет, что пациент ощущает, что аналитик на самом деле не интересуется им, не любит его или нарциссичен, как его отец или мать, или что он считает, будто история, которая вызывает у пациента такую гордость, на самом деле недорогого стоит и так далее. Все эти предположения, вероятнее всего, представляют собой проекции интернализированных объектов или отрицаемых аспектов своего «Я» (или восприятие индуцированных установок, а может быть, и верное восприятие собственного субъективного вклада аналитика в ситуацию). Их можно исследовать, чтобы выявить более глубокие уровни опыта пациента.

И классический анализ, и «Я»-психология Кохута предлагают интерпретации, которые не способствуют тому, чтобы пациент достаточно долго воспринимал аналитика как плохой объект. Самый акт переработки интерпретаций подталкивает пациента к тому, чтобы достучаться до той части своей личности, которая склонна к сотрудничеству и будет все это слушать, а также до наблюдающего эго, которое будет все это обдумывать, и этот интрапсихический сдвиг сам по себе мешает интенсивному взаимодействию в рамках переноса. А главное, подобные интерпретации эмпатической коммуникации делаются с позиции человека благосклонного, рационального и готового помочь, что мешает пациенту и дальше считать аналитика плохим. «Хорошая», «рациональная» позиция аналитика вполне может заставить пациента взять на себя все «плохое» в этой неприятной ситуации (Epstein, 1987), и в результате он будет вынужден почувствовать, что хотя с учетом его прошлого такое восприятие понятно и естественно, в настоящем он все равно ошибается и ведет себя нерационально.

Современный аналитический подход к подобному опыту отрицательного переноса состоит не в том, что этот опыт для пациента не более чем удобный случай понять, что его восприятие ошибочно, а в том, что отрицательный перенос возрождает эмоционально значимое прошлое и таким образом обеспечивает пациенту уникальную возможность ощутить, облечь в слова и принять все ответвления мыслей и чувств, а особенно — гнев и ненависть, которые до сих пор были направлены вовнутрь. При работе с такими пациентами современный аналитик готов терпеть отрицательный перенос столько, сколько потребуется для этого интегративного процесса, и с такой интенсивностью, какую только смогут вынести обе стороны и их терапевтические отношения, которые должны продолжаться. В идеале аналитик хочет, чтобы отрицательный перенос смягчился не потому, что он перестал ассоциироваться с личностью аналитика или товарища по группе в результате генетических интерпретаций, а потому, что аналитик или товарищ по группе обеспечил пациенту достаточно целительного опыта, не срывая с себя маски переноса. Это и есть коррективный эмоциональный опыт с максимально релевантным объектом. Точка зрения современного анализа состоит в том, что если групповой терапевт излишне поспешно избавляется от отрицательного переноса, поместив его обратно в прошлое пациента, он в лучшем случае упускает возможность обеспечить пациенту корректирующий опыт, а в худшем навязывает ему неверное решение, основанное на сознательной или бессознательной потребности аналитика избавиться от бремени отрицательного переноса. Стивен Митчелл (Mitchell, 1988, стр. 292) сказал, что в переносе пациенты ищут одновременно что-то новое и что-то старое. В этом контексте можно сказать, что они ищут что-то новое в чем-то старом.

До той поры, пока такого рода пациент не обнаружит нечто хорошее в плохом объекте и у него не появятся новые положительные чувства, его гнев и жажда мести требуют внимания: с одной стороны, их следует признавать как чувства, с другой стороны, придется следить, чтобы они не привели к поведению, разрушительному для самого пациента или для группы. Ведущий группы должен не просто способствовать тому, чтобы гнев и ненависть, направленные вовнутрь, нашли путь к внешним объектам, но и не позволять, чтобы агрессия, направленная вовне, навредила группе или ее терапевтическому функционированию. Иногда нужно помогать участникам группы не вредить окружающим.

 

ЧРЕЗМЕРНАЯ АГРЕССИЯ В ГРУППЕ

 

Хотя верно замечено, что некоторые участники групп черпают силу в том, что им впервые удается выразить необузданный гнев в словах, а некоторые — в том, что обнаруживают, что вполне могут пережить подобную атаку, направленную на них, нужно, чтобы выражение агрессии не выходило за рамки толерантности всех участников группы в целом и каждого в отдельности. Если ведущему удается создать в группе атмосферу безопасности, в ней будут приемлемы относительно интенсивные чувства гнева и агрессии. Разумеется, важно, чтобы ведущий четко и ясно донес до группы, что он здесь главный и никакой разрушительной деятельности не потерпит. Он бдительно наблюдает за участниками, у которых затрагиваются подавленные чувства, и следит, чтобы эти чувства не дошли до такого уровня, когда они приведут к неконтролируемым импульсивным действиям. Ведущий группы, работающей по принципам современного анализа, стремится избегать разрушительных действий и принимает для этого следующие меры:

1. регулирует количество стимуляции и фрустрации, выпадающее на долю каждого участника,

2. помогает участникам как можно скорее облекать негативные чувства в слова,

3. учит участников группы говорить так, чтобы не наносить ущерба друг другу, и

4. совершает интервенции, чтобы предотвращать повторяющееся поведение, разрушительное для группы.

 

Регулирование фрустрации

 

Ситуация в группе приводит к фрустрации по самой своей природе, особенно у доэдипальных личностей. Участникам группы отказывают в праве на исключительное индивидуальное внимание и тщательно выстроенную атмосферу, возможную при индивидуальной психотерапии. Участники вынуждены слушать, когда хотят говорить, и должны терпеть непонимание и переносы со стороны товарищей по группе. Небольшие дозы фрустрации способствуют терапевтическому функционированию, однако ее избыток может привести к деструктивному поведению. Чтобы не допустить этого, ведущему стоит самому обеспечивать коммуникацию, помогающую снизить фрустрацию и доставить участникам удовольствие, или поощрять других участников группы так делать. Некоторым пациентам необходимо чувствовать, что лидер никогда о них не забывает. Если такие участники ощущают, что к ним относятся с вниманием и пониманием, это помогает им сдерживать разрушительные порывы и сотрудничать с группой.