Алгоритм дифференциальной диагностики пневмоний

 

 

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

 

R-ГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

		Инфильтрация

 

 

АНАЛИЗ КРОВИ

 

ЦИТОЛОГИЯ МОКРОТЫ

	Признаки воспаления, КУМ (-), атипичные клетки (-)		КУМ (+)		Атипичные клетки (+)

 

 

Расценивается как

внебольничная пневмония

 

Антибиотики

Пенициллинового ряда,

Цефалоспорины III пок., макролиды,

Фторхинолоны

КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 3 ДНЯ

Есть эффект Нет эффекта

 

Продолжать терапию Смена антибиотика

КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 10 ДНЕЙ

	§ R (+) динамика § ↓L, ↓СОЭ, ↓ t° § ↓ клинических симптомов		§ R (-) динамика § сохраняются клинические симптомы, t°, изменения крови

 

 

ПРОБА МАНТУ

 

		+		-

 

К.ТОМОГРАФИЯ

		§ Неоднородность инфильтрата § Связь с корнем § Участки обсеменения
			§ Окклюзия бронха § Ателектаз § Увеличение л/узлов
	Лечение продолжать до клинического и рентгенологического выздоровления

 

 

 

ФБС СО ВЗЯТИЕМ МАТЕРИАЛА

ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Варианты эндоскопической картины

		§ Сужение бронха § Расширение шпоры долевого бронха § Экзофитный рост опухоли
	§ Специфическое поражение бронха § Локальный эндобронхит

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

		КУМ(+)		Атипичные клетки (+)

 

5.3. Самостоятельная работа по теме:

а) в палатах с больными;

б) с историями болезни;

в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.

5.4. Итоговый контроль знаний:

Ответить на вопросы по теме занятия:

1. Клинические и инструментальные признаки инфильтрации легочной ткани?

2. Основные нозологические формы и состояния, сопровождающиеся клинико-рентгенологическим синдромом легочного инфильтрата?

3. Пневмонии, критерии диагностики и лечения?

4. Критерии диагностики инфильтративного туберкулеза легких?

5. Критерии диагностики рака легкого?

6. Инфарктная пневмония: симптомы и диагностика?

7. Эозинофильные поражения легких?

8. Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких?

Решение ситуационных задач:

Задача 1.

Больная, 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. Обычное АД - 140/80 мм рт.ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36,8°С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, SI, QIII, высокие и остроконечные РII, III, aVF, отрицательные T в V1-3.

1) Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2) Как оценить изменения ЭКГ?

3) С чего начать лечение?

4) Методы контроля?

5) Выписать рецепт на гепарин?

Задача 2.

У больного в течение недели повышение температуры тела до 38С. Рентгенологически выявлен инфильтрат облаковидного характера в нижней доле слева, исчезнувший через три дня на фоне лечения преднизолоном. В крови - лейкоциты 16,0х10⁹/л, эозинофилы 55 %.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Причины возникновения (теоретические)?

3) Какие заболевания необходимо включить в круг дифференциальной диагностики?

4) Какое лечение следует рекомендовать больному?

5) Выписать рецепт на преднизолон?

Задача 3.

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,5⁰С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит 10 сигарет в день. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82 в мин. АД 120/75 мм.рт.ст., температура 37,8⁰С.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач при физикальном осмотре?

3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?

4) Какое антибактериальное лечение показано?

5) Выписать рецепт на азитромицин.

Задача 4.

Больной 54 лет, отмечает в последние 6 месяцев слабость, снижение работоспособности, резкое похудание, приступообразный сухой кашель, особенно ночью, одышку при физической нагрузке. На R-грамме: интенсивное затемнение с косой верхней границей слева, в верхнем легочном поле левого легкого округлая тень до 2-х см в диаметре с четкими неровными контурами.

В анализе плевральной жидкости: уд.вес 1024, белок 48 г/л, проба Ривальта (+), при микроскопии большое количество эритроцитов.

1) Выделить синдромы?

2) Ваш диагноз?

3) Дальнейшая тактика ведения больного?

4) Дополнительные методы обследования?

5) Выписать рецепт на цефтриаксон

Задача 5.

Больная, 23 лет, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состояние, повышалась температура до 37,5С, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы. Лейкоциты 8,8х10⁹/л, СОЭ 34 мм/ч. Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномерно понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада. В мокроте при бактериоскопии обнаружены КУМ. Реакция Манту резко положительная.

1) Какая форма туберкулеза легких? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

2) Как уточнить характер изменений в левом легком?

3) Какое лечение будет назначено?

4) Выпишите рецепт на ципрофлоксацин.

5) В чем заключается профилактика туберкулеза?

Задача 6

Больной П., 40 лет. После летнего отпуска, проведенного на берегу моря, стал отмечать повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, повышение температуры до 37,3°С по вечерам. Предыдущее ФЛГ 2 года назад. Лечился самостоятельно, без эффекта. К врачу обратился через месяц. При объективном обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. В анализе крови: НЪ-120г/л, лейкоциты - 6,0х10⁹/л, п/я -6%, с/я - 61%, л - 23%, м - 10%, СОЭ - 20 мм/час. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: в S₁-₂ левого легкого определяется группа теней округлой формы от 0,5 до 0,7 см, малой интенсивности, с нечеткими контурами. В корне правого легкого - кальцинаты.

1) Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование?

2) Назначьте дополнительные методы обследования?

3) Какие условия способствовали развитию туберкулеза?

4) О чем свидетельствует наличие кальцинатов в корне правого легкого?

5) Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данный процесс?

Задача 7

Больной 32 лет жалуется на кашель с мокротой ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39°, одышку при ходьбе. Заболел остро, 5 дней назад, после переохлаждения. При поступлении состояние тяжелое, температура 38,8°, ЧСС 25 в 1 мин. При перкуссии справа сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, усиленная бронхофония, выслушиваются инспираторные влажные хрипы в аксилярной области и у угла лопатки справа. ЧСС 96 в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Тактика лечения?

4) Профилактика данного заболевания?

5) Выписать рецепт на амоксициллин.

 

6.Домашнее задание для уяснения темы занятия (согласно методическим указаниям к внеаудиторной работе по теме следующего занятия)

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой

1. Клиника, диагностика инфильтративного туберкулеза легких

2. ТЭЛА, факторы риска, клиника, диагностика, принципы терапии

3. Особенности течения пневмонии в зависимости от этиологического фактора

4. Лечение пневмонии тяжелого течения

5. Принципы дифференциальной диагностики при очаговых заболеваниях легких

8. Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология): метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.]; ред. И. В. Демко; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства: (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике: учеб. пособие для студентов мед. вузов: в 2 ч. / Л. С. Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина [и др.]; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - Ч.2. - 156 с.: ил.: 54.70.

2. Внутренние болезни: рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии: учеб. пособие ред. Л. И. Дворецкий М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

3. Пульмонология: нац. рук. ред. А. Г. Чучалин М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4. Пульмонология ред. Н. А. Бун, Н. Р. Колледж, Б. Р. Уолкер [и др.]; ред.-пер. А. Б. Овчаренко; гл. ред. Н. А. Мухин М.: Рид Элсивер, 2009.

- электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ "Colibris";

2. ЭБС Консультант студента;

3. ЭБС Университетская библиотека OnLine;

4. ЭНБ eLibrary