Правила (девизы) современной СБКТ.

1. Думать поведенчески. В нашей обыденной речи мы описываем или выражаем наши проблемы или проблемы других людей часто в форме и с помощью качеств, свойств личности или других смелых и глобальных конструктов. Мы говорим, например, что мы не справимся с определенными вещами, заданиями или проблемами, поскольку у «нас недостаточно сильная воля, мы слабовольны»; мы чувствуем себя «хроническими неудачниками»; «оказываемся постоянно на теневой стороне улицы жизни», хотя мы и хотим быть «счастливыми». Это непродуктивный способ описания в плане необходимых и возможных изменений и развития.

Это правило предлагает как можно конкретнее описывать как проблемные ситуации, так и потенциальные их решения в поведенческих понятиях и терминах. Поскольку цель любой терапии- это изменение поведения, то и акценты терапевтического процесса лежат также на теме «поведение», на различных уровнях поведения.

· Поведенчески ориентированные содержания лучше всего описываются через язык глаголов.

· В терапии особое внимание уделять контексту проблемных ситуаций

· Когда мы побуждаем клиентов посредством целенаправленных вопросов или /и на основании собственного опыта к размышлению о том, а является ли необходимым развивать известные навыки и умения, то это уже скрыто означает подачу ему сигнала о том, что поведение изменяемо.

· Эмоции представляют собой результат способов поведения различного уровня, т.е. как совокупность из когниций, физиологических процессов и двигательных и реакций.

· Как мы мыслим, так мы чувствуем и ведем себя. А значит: Если мы хотим менять чувства, то мы должны изменять вызвавшие их идеи.

Следование девизу «Думать поведенчески (поведенчески ориентировано)» предполагает еще два важных момента:

1. в центре терапии должно находиться собственное конкретное, подающееся изменению, поведение клиента, а не неконтролируемое поведение других людей.

2. проблема наших клиентов нередко в том, что они оценивают не свое поведение, а сразу и в целом - всю свою личность.

2. Думать решенчески (Think solution). В нашем обществе, как терапевты, так и клиенты приучены к тому, что во время консультаций и терапии концентрируются преимущественно на негативных аспектах, на проблемах. Особенно это характерно для больных неврозами, депрессией. Об этом имеется много как художественной, так и научной литературы. С позиции же проблемно-решающего подхода следует считать, что для конструктивного решения проблем большой помехой является такая концентрация только на негативных проблемно-нагруженных жизненных аспектах. Следует также сосредотачиваться не только на «актуальном сейчас-состоянии», но и на состоянии, которое должно быть, на «должном быть состоянии».

Так, например, одна молодая женщина-клиентка сообщает терапевту о том, что она постоянно ссорится со своим партнером и фактически из-за пустяков. Чтобы навести клиентку на мысль о возможных причинах ссор, а также на возможные решения проблемы, психотерапевт задал своей клиентке следующий вопрос: «А в каких ситуациях вы не ссоритесь со своим партнером и что отличает эти ситуации от остальных?». Затем они вместе попытались найти ответы на данный вопрос и конструктивное решение данной проблемы.

Психотерапевт следует во время встреч этому основному правилу, если поощряет, а значит, подкрепляет даже саму малую инициативу клиента, которая может внести свой вклад в решение представленной проблемы. Психотерапевт может, если в этом есть необходимость, внести и свои предложения по решению проблемы, чтобы отвлечь клиента от бесконечных негативных и непродуктивных описаний проблемной ситуации и направить его на принятие продуктивных шагов. Каждый альтернативный способ действия или поведения, каждое минимальное новообразование окружающего или каждая попытка активно изменить какой-либо аспект проблемной ситуации клиентом, рассматривается психотерапевтом как значительный вклад клиента в конструктивное решение проблемы.

3. Думать позитивно (Think positive). Этот особенно в тех случаях помогает клиентам, когда речь идет об экспертизе и реалистичной оценке терапевтической положительной динамики. Правило рекомендует клиентам и терапевтам постоянно сосредотачивать свое внимание на позитивных результатах и концентрироваться преимущественно на таких стратегиях, планах или акциях, которые ведут к терапевтическому прогрессу и позитивному развитию. Имеются вполне убедительные на этот счет данные при исследовании темы «оптимизм-пессимизм».

Следует сделать правилом, некоторую часть терапевтической сеанса использовать для того, чтобы помочь клиенту при его попытках выявить и развить собственные силы и позитивные способности. Мы используем при этом задания и вопросы, чтобы побудить клиента к размышлениям о собственных ресурсах или собственных позитивных аспектах сегодняшней жизни или вспомнить прошлые успехи.

Девиз «думать позитивно» помогает, прежде всего, клиентам с низкой самооценкою или депрессивными тенденциями. С такими клиентами можно, например, договориться чтобы они в течение дня (раз или два раза) направлено и специально думали о своих сильных позитивных сторонах и записали свои мысли в дневник или специальную тетрадь. Такое задание способствует, между прочим, и прерыванию автоматически проявляющихся самоупреков.

Взгляд на позитивные аспекты очень важен при оценке терапевтического процесса, особенно в случае клиентов с пессимистическим настроением. Даже если клиенты очень обременены негативными событиями, следует поискать в этом, казалось бы сплошь «глубоко темной» проблеме хотя бы «темносерые» или «светлосерые» пятна. Даже в таких случаях, когда мы имеем дело с клиентами с проблемами глубокого траура и переживанием невосполнимых утрат, мы пытаемся стимулировать их к тому чтобы они, в конце концов, все же находили и рассказывали о каких-либо положительных аспектах своей жизни.

Если же клиенты во время беседы пытаются поведать со всеми подробностями о своем безрадостно-негативном состоянии и положении, следует попытаться отправит им послание в свете обсуждаемого правила в эмоционально-эмпатическом ключе, как например,: «В виду величины и тяжести вашей проблемы, это очень хорошо, что сделали для начала первый шаг и пришли ко мне. Я рад, что вы о ваших трудностях так открыто со мной беседуете; в этом, несомненно, основные предпосылки для того, чтобы мы могли теперь постепенно продумать, какие изменения возможны и какие существуют - поначалу хотя бы и небольшие - возможности решения вашей проблемы».

«Позитивно думать» - не означает просто убеждать себя, что «все о’кей», не означает помогать людям приспосабливаться к несуразностям и негативным жизненным ситуациям, оставаясь при этом пассивными и пытаясь скрыться за «новыми» позициями, установками и отговорками. Наш подход состоит в ясной ориентации на активные изменения. При реализации обсуждаемого правила мы различаем между (а) искажением действительности, (б) ее приукрашиванием и (в) оправданной реалистической перспективой. При ориентации на последнее мы исходим из того факта, что почти все жизненные ситуации содержат в себе не только исключительно негативные элементы, но и позитивные стороны, хотя может быть и очень маленькие. Ни в коем случае данное правило, в нашем понимании, не ориентировано на пробуждение иллюзорных надежд или упрощение всей серьезности ситуации, что может привести к опасным самообманам и разочарованиям у клиента. С этим правилом мы связываем обращение внимания клиентов на реально существующие возможности изменения, т.е. на ресурсы, которыми клиент обладает или может развить со временем, либо, по меньшей мере, на выводы и «уроки», которые он может извлечь из жизненного опыта.

4.Думать шажками (Think small steps) Это правило прокламировалось всегда в рамках поведенчески ориентированных подходов как базисная предпосылка для планирования и осуществления программ подкрепления и как ведущая линия по усвоению новых способов поведения. Когда мы просим клиентов ставить перед собой ограниченные цели, то увеличиваем их шансы действительно реализовать эти цели. Следует разложить большие планы (например, основательные изменения жизненного стиля) на маленькие, обозримые и преодолимые частичные шаги. Посредством «думания маленькими шагами» можно опять взять в руки, взять под контроль упущенную из под контроля проблемную ситуацию; достижимые промежуточные цели становятся видимыми, и поэтому становятся очевидными те действия, которые необходимы для их достижения.

Этот девиз или правило имеет еще два других последствия:

1. За счет возможности иметь постоянную обратную связь по каждому малому шагу планирование терапии в форме малых шагов позволяет ее формировать флексибильно, т.е. гибко, динамично, вариативно и с ориентацией на результат.

2. Чтобы быть в состоянии думать маленькими шагами, является важным как для психотерапевта, так и для клиента осуществлять точный анализ заданий, необходимых частичных компонентов для достижения цели. Такой анализ заданий является решающим при адекватном планировании терапии и оценке терапевтической динамики.

Чтобы достичь долгосрочной «большой» цели, следует выявить, (а) что замыслил клиент, (б) есть у него в наличии необходимые навыки и умения, при отсутствии таковых - формировать. Только затем (в) пошагово тренировать новое поведение в направлении отдаленной цели. Это возможно при следовании терапевтом и клиентом правилу «думать маленькими шагами».

В конкретной беседе психотерапевт может много раз ставить клиенту следующий вопрос: «Какой хотя бы маленький шаг вы можете сейчас сделать, чтобы изменить ситуацию и приблизиться к вашим целям?» В итоге, даже очень отдаленные цели, казавшиеся недостижимыми, при раскладывании их на сегменты во взаимосвязанные кратковременные цели оказываются достижимыми благодаря маленьким, но упорным продвижениям, день за днем, неделя за неделей, месяц за месяцем...

5. Думать флексибильно (Think flexible) Человеческий опыт, включая развитие социальной системы и среды представляют собой динамические процессы. Поэтому и планирование психотерапии и программы изменений для клиентов не могут быть установлены раз и навсегда. Психотерапевт должен знать, во-первых, о том, что цели психотерапии могут быть разными и меняться в ходе самого процесса, и, во-вторых, что к цели могут вести даже очень принципиально разные пути.

И эту мысль он должен помочь усвоить клиентам. А это означает, что не следует торопиться отказываться от первой неудавшейся попытки изменения. «Думать флексибильно» означает, кроме того, что клиент становится способным и тогда справиться с критическими ситуациями, когда непредвиденно изменяются какие-либо условия, факторы и т.д. Этим правилом психотерапевт пытается подвигнуть клиентов к тому, чтобы они подумали о дополнительных альтернативах значимым поведенческим эпизодам,. Психотерапевт вначале помогает клиенту думать в понятиях вероятности и флексибильности, чтобы затем развить идеи о дополнительных альтернативных шагах, если бы первоначальный план по каким-либо причинам не сработал.

А. Айви, М. Айви, Л.Саймэн-Даунинг (1987) предлагают дифференциацию «квалифицированного» и «неквалифицированного» психолога-психотерапевта, в основе которой, по моему мнению, решающую роль играет именно флексибильность.

При внимательном взгляде на предложенную классификацию и лежащие в основе критерии явно выделяется из ряда других такой критерий как «способное и/или готовность к изменениям, понять и принять необходимость изменений, функциональной и поведенческой вариативности», готовность отказаться от неадекватного (профессионального) опыта и отсутствие опасений, страха и предубеждений относительно опыта нового. Этот критерий выступает как профессинально-личностное качество и определяется нами как «флексибильность» (противоположное качество или полюс - «ригидность»); ригидность проявляется в фиксированных формах поведения (ФФП). Так, согласно А. Айви и др., «квалифицированный» психолог от «неквалифицированного» отличается довольно широким спектром и разной модальности НЕ-ФФП: «не зафиксирован на собственной цели и склонностях», «может предложить альтернативное восприятие», «способен найти множество реакций на широкий спектр ситуаций и проблем», «понимает и использует в работе множество концепций, «способен к выработке множества мыслей, слов и моделей поведения внутри своей и в рамках чужой культуры», «проводит совместную работу с другими психологами», «понимает, как его реакция влияет на клиента и наоборот», «не привязан рабски к одной теории, активно осваивает новые», «не игнорирует культурные и половые различия». Данные авторы дают портрет психолога / психотерапевта вне конкретных психологических теорий и психотерапевтических направлений. Некоторые другие авторы считают, что для разных направлений психотерапии характерны различные аспекты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективного лечения. Можно думать, что «идеальные портреты» совпадают с портретами «квалифицированных психотерапевтов». В то же время, по мнению Карвасарского и его учеников, при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт практикует гибкий стиль поведения, преимущественно с эмпатическим подходом, при котором удается избежать крайностей директивного и недирективного стилей. В связи с этим можно предположить, что «крайности директивного и недирективного стилей психотерапии» могут манифестироваться фиксированными формами поведения: например, «рабской привязанностью к одной теории» и т. д. Но я больше склонен думать, что решающими в данном случае факторами являются интраличностная структура психотерапевта (например, по параметру «ригидность - флексибильность») и стиль его поведения. Но это предположение требуется проверить основательными эмпирическими исследованиями. В плане прогноза эффективной профессиональной деятельности будущих психологов необходимые данные уже накапливаются (В.Г.Залевский,1998).

6. Думать фьючерно (ориентируясь на будущее) (Think future!) Многие люди живут как бы в прошлом и думают сегодня как бы через свое личное прошлое. А потому нередко клиенты рассматривают психотерапию как хорошую возможность, чтобы поискать корни своих проблем или скрытые причины своих трудностей в их личной жизненной истории, в своей биографии. Многократно можно получить ответ на вопрос о том, что клиенты рассматривают как результат психотерапии: «Мы хотели бы себя чувствовать такими же счастливыми, как в прошлые времена». Но надо помнить, что даже самые выдающиеся психотерапевты не в состоянии повернуть колесо истории, колесо жизни назад и сделать так, чтобы что-то не произошло в прошлой жизни. Занятие исключительно прошлым редко помогает преодолеть актуальные и будущие проблемы. Хотя и полезно понимать факторы и влияния из прошлого, но это должно находиться во взаимосвязи с актуальными или будущими действиями /шагами. В процессе терапевтических встреч следует предпочитать конструктивный, целенаправленный и ориентированный на будущее процесс. Можно антиципировать, например, с клиентами в систематической форме широкий спектр возможных результатов терапии и заблаговременно упражняться в преодолении будущих ситуаций риска с помощью ролевой игры («prehearsal"). В дальнейшем в центре внимания могут быть упражнения на фантазию, конкретное планирование будущего, целенаправленное формирование способностей преодоления и изменения для будущих ситуаций и т.д.

С этой целью можно ставить клиентам, например, такие вопросы, как: "Что можете вы предпринять в будущем, как только вы уловите первые признаки того, что ваш Друг опять приходит в ярость и может совершить над вами физическое насилие (например, побить)?" Или: "Вы теперь в группе научились справляться с критическими замечаниями вашего друга. Как вы сможете использовать то, чему вы научились, в случае, если завтра или на следующей неделе критические замечания по отношению к вам сделает любой другой человек?"

Резюме.

Итак, шесть основополагающих правил современной бихевиорально-когнитивной» психотерапии позволяют, прежде всего, в короткой и запоминающейся форме уяснить; основную суть самого психотерапевтического процесса. При этом порядок предъявления и обсуждения этих правил не случаен, поскольку предыдущее правило подготавливает понимание и оценку последующего. Все правила находятся в тесной связи» с фундаментом практики. С первой до последней встречи данные правила действуют, но только при том условии, что сам психотерапевт будет выступать как бы в качестве «модели» (образца) их выполнения.

Приведенные выше примеры уже демонстрировали, что предложенные шесть правил не нацелены на решение специфических содержательных проблем клиентов. Следование этим девизам не приводит автоматически к улучшениям и успеху. Но опыт показывает, что постоянное применение правил имеет своим следствием целый ряд преимуществ, например, улучшенное активное сотрудничество и инициативу клиентов, активизирование контролируемой переработки информации, как и стимулирование флексибильного, креативного решения проблем. Более того, и самое главное, они помогают в процессе психотерапии становиться, а после ее завершения быть «самому себе психологом-психотерапевтом», т.е. взять ответственность за свою жизнь и свое здоровье на себя, что и является одной из важных задач современной бихевиорально-когнитивной психотерапии. Такую задачу, как известно, фактически не ставят и не решают другие психотерапевтические подходы.

Разумеется, что предложенные Kanfer et al. правила менеджмент-терапии в рамках СБКТ не следует считать исчерпывающими. В ходе проведения нами семинаров-тренингов по психологическому консультированию и супервизии (прежде всего, с группами психологов-практиков) в рамках СБКТ были предложены на обсуждение и некоторые другие правила, а именно: «Думать реалистично», «Думать ответственно», «Думать эмпатично» и «Думать толерантно». Скорее всего, этот список будет пополняться и дальше в результате накопления опыта работы психологов и психотерапевтов в рамках современной бихевиорально-когнитивной терапии.

Правила, которые мы с вами обсудили, полезно знать и им следовать, поскольку они, во-первых, дают представления о целом ряде принципиально важных характеристик современной бихевиорально-когнитивной психотерапии и, во-вторых, опровергают существующие и по сей день относительно нее заблуждения и предвзятости.