Этико-правовые проблемы деятельности психолога-психотерапевта

Современная бихевиорально-когнитивная терапия хочет помочь людям лучше справиться с определенными ситуациями и лучше себя чувствовать в этой жизни. Поэтому она затрагивает человека индивидуально и в его взаимосвязи с другими людьми, касается его ценностей, которые приходится, нередко, изменять, а также изменять и образ жизни, да и самого человека. В связи с этим, конечно, возникают вопросы из области этики.

Одним из них является вопрос о расстройстве и норме. Разграничение их очень сильно зависит от ценностной системы и поведенческих норм определенной группы или общества. Эти ценности и нормы (включая еще и этнокультуральную специфику) необходимо иметь в виду при планировании и проведении психотерапии. Центром тяжести этических решений в наше время и в нашем обществе являются ценностная оценка индивида, его воли и его благосостояния. Должно психотерапевту следовать известным в медицине давно и в их новейшей модификации правилам: „Salus aegroti suprema lex" («Благо пациента - высшая заповедь /приказ»), «Voluntas aegroti suprema lex» («Воля пациента - высшая заповедь /приказ»). Последнее правило означает, что психотерапия не может быть навязана пациенту; его надо спрашивать, что он хочет.

Негуманно будить у пациента надежды, которые не могут быть выполнены, и замалчивать проблемы, которые очевидны. Психотерапевт должен показать пациенту, что реально следует ждать от психотерапии, что остается неясным, какие предстоят трудности и какие усилия он сам должен приложить, что в сформулированной проблеме пациента, возможно, не подлежит решению.

Отношения между пациентом и психотерапевтом - это доверительные отношения. А это означает, что все, что происходит в процессе терапии, не должно выходить за ее пределы без согласия пациента. Психотерапевт не должен в отношениях с пациентом быть оппортунистом, но не должен допускать и произвола и манипулировать им.

1. Принцип уважения (уважение достоинства, конфиденциальность, добровольное согласие, самоопределение)

2. Принцип компетенции (знание профессиональной этики, ограничения проф. компетентности, ограничения применяемых средств, профессиональное развитие)

3. Принцип ответственности (ненанесение вреда, разрешение этических дилемм)

4. Принцип честности (осознание границ личных и профессиональных возможностей, честность, прямота и открытость, избегание конфликта интересов)

 

Правовые вопросы СБКТ

 

Поскольку в нашей стране правовые вопросы не отрегулированы в отношении психотерапевтической деятельности вообще, и относительно отдельных видов психотерапии в частности, то здесь уместно было бы привести содержание проекта закона по этому поводу, разработанного рабочей группой, в которую входит и автор данного учебного пособия, под руководством профессора Б.Д.Карвасарского (Российская психотерапевтическая Ассоциация). Но так как весь законопроект занял бы много места, то хотим познакомить читателя хотя бы только с его обоснованием, а для знакомства с ним полностью отсылаю заинтересованного читателя к публикациям во многих профессиональных периодических изданиях, в том числе и в "Сибирском психологическом журнале" (вып. 13, 2000, с. 100-107).

Обоснование законопроекта "О психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью"

Необходимость специального Закона по психотерапии обусловлена потребностью в законодательном упорядочивании психотерапевтической деятельности с целью дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населению. Это необходимо также для развития психотерапии как области науки и практики в стране с активным строительством правового общества.

Существенная задача подготавливаемого Закона - охрана интересов граждан, обращающихся за психотерапевтической помощью. Из-за нечеткого определения понятий психотерапии, ее методов, форм и др. вопросов, в этой области велико число неподготовленных и плохо подготовленных специалистов, а также альтернативных целителей, манипулирующих сознанием страдающих людей.

Предлагаемый законопроект создан на основе концепции развития психотерапевтической помощи, в течение многих лет разрабатывающейся Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России и Российской Психотерапевтической Ассоциацией.

Учитывая, что в настоящее время не существует единого общепринятого научного определения психотерапии, авторы законопроекта исходили из того, что действие Закона будет распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, которые реализуются на практике. В этом смысле законопроект "внеконфессионален" по отношению к различным профессиональным психотерапевтическим школам, течениям и группам.

В 1-м разделе сформулированы общие принципы оказания психотерапевтической помощи, даны ее содержание, и пути оказания. Добровольность участия в психотерапии и ее конфиденциальность защищены статьями 4, 6 и 7. Подчеркивается важность заключения психотерапевтического контракта, как согласия на психотерапию, в качестве одного из принципов оказания психотерапевтической помощи, с уточнением ее вида, характера и продолжительности; предполагается, что перед началом психотерапии психотерапевт (врач, психолог и другие специалисты) должны будут заключить контракт о предстоящей психотерапии (статья 9).

Во 2-м разделе определены виды психотерапевтической помощи (статья 11), формы ее финансирования (статья 12). Новая организация этого вида помощи предполагает рассмотрение психотерапии как медицинской специальности, но с существенным дополнением: медицинский характер психотерапии не означает, что психотерапию может проводить только врач. Психотерапия сможет оказываться в виде врачебной психотерапии врачом-психотерапевтом и неврачебной психотерапии, которую могут получить право проводить две категории специалистов - клинический (медицинский) психолог и специалист по социальной работе, прошедшие в соответствии с данным законопроектом специальное обучение, и при выполнении ряда дополнительных условий.

В 3-м разделе приведены особенности работы учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь, права и обязанности специалистов, занимающихся психотерапевтической деятельностью. Дано определение последней (статья 13). Подчеркивается, что психотерапевтическая деятельность реализуется в качестве самостоятельной медицинской специальности с последующим включением ее в число научных дисциплин, по которым ВАК РФ присуждает ученые степени. В случае принятия Закона психотерапия будет представлена тремя группами специалистов: врач-психотерапевт, клинический психолог-психотерапевт, специалист по социальной работе, психотерапевт. В дальнейшем из психотерапии смогут выделиться такие субспециальности как психоаналитическая, когнитивно-поведенческая, детско-подростковая психотерапия и др.

Вероятно, острую полемику вызовут условия допуска к профессии. Законопроект подчеркивает, что психотерапию может проводить лишь психически здоровый человек, поскольку в процессе психотерапии ему становятся известны подробности личной жизни, нельзя исключить формирование зависимости от психотерапевта с последующим манипулированием пациентом (статья 14).

В этом разделе изложены принципы сертификации и лицензирования в психотерапии, определены причины, по которым может быть прекращено право на психотерапевтическую деятельность (статья 17). В качестве одной из причин может быть несоблюдение этических норм. Общероссийские профессиональные психотерапевтические медицинские ассоциации, учитывая этические нормы проведения психотерапии (статья 20), через свои этические комиссии смогут предлагать органам лицензирования отозвать лицензии в подобных случаях.

В оказании психотерапевтической помощи впервые в нашей стране сможет принимать участие помощник (ассистент) врача-психотерапевта (статья 24). Подготовка этих специалистов позволит расширить спектр применения вспомогательных методов психотерапии; указанный специалист "принимает участие в психотерапии", используя музыкотерапию, арт-терапию, хореотерапию и другие, по поручению врача-психотерапевта. В статье 25 вводится также понятие волонтера в психотерапии - добровольного участника, "содействующего оказанию психотерапевтической помощи".

Определяется круг льгот для участников психотерапии (статья 26). В 4-м разделе освещается подготовка всех субъектов психотерапевтической деятельности. С учетом сложностей, которые переживает система последипломного образования, необходимо законодательно закрепить на данном этапе основные образовательные ориентиры.

В статье 27 изложены требования к стандарту подготовки врачей-психотерапевтов. Общая ее продолжительность увеличивается до 1200 час. (по Приказу Минздрава РФ от 30.10.95 № 294 она составляла 700 час). Как и прежде, предусматриваются теоретическая подготовка, практическая подготовка и тренинги. Существенных изменений коснется практическая подготовка психотерапевтов. На нее и супервизию отводится 500 час, указаны требования к медицинским учреждениям, в которых врачи-психотерапевты смогут осуществлять практическую работу под руководством супервизора. Время, отводимое на супервизию в узком смысле этого слова, составит, как и прежде, 50 час. В тренинговой подготовке предусматривается выделение специального времени для личного тренинга.

Структура подготовки клинических психологов-психотерапевтов и специалистов по социальной работе-психотерапевтов в основных чертах та же, что и для врачей-психотерапевтов, однако продолжительность некоторых ее разделов (практическая работа в клинике и психиатрической в частности) значительно увеличена. Это относится также и к общим срокам подготовки.

При подготовке помощника (ассистента) врача-психотерапевта с учетом того, что он практически является специалистом по одному психотерапевтическому методу и не имеет предварительного специального образования, расширенны теоретический и практический разделы, увеличено время практической работы.

После окончания обучения врач-психотерапевт, клинический психолог-психотерапевт, специалист по социальной работе - психотерапевт и помощник (ассистент) врача-психотерапевта сдают экзамен, после чего им выдаются сертификаты специалистов.

В 5-м разделе изложены виды и особенности оказания психотерапевтической помощи. Предполагается представить ее в качестве врачебной (оказываемой врачом-психотерапевтом) и неврачебной (оказываемой клиническим психологом-психотерапевтом, специалистом по социальной работе - психотерапев-том) - статья 31. Определяется круг расстройств, при которых проводится психотерапия обоих видов (статьи 32, 33). Острую дискуссию может вызвать законодательная норма, определяющая обязанность специалиста, осуществляющего неврачебную психотерапию, предварительно направлять пациента на консультацию к врачу-психотерапевту (статья 33, ч. 2). Преемственность в работе различных специалистов в целом - один из главных принципов организации медицинской помощи. Поскольку психотерапия в настоящем законопроекте рассматривается как медицинская специальность, то на нее распространяются и эти требования. В подобных же отношениях находятся врачи-психотерапевты с врачами-психиатрами в том случае, если последние осуществляют динамическое наблюдение за психически больными, которым показана психотерапии и которые в системе поликлинического лечения обратились за психотерапевтической помощью (статья 32, ч. 2). И это несмотря на то, что врачи-психотера-певты имеют базовое психиатрическое образование и в соответствии с существующим законодательством имеют право осуществлять ряд функций врача-психиатра.

Предлагается ввести новый тип психотерапевтических учреждений - стационары, оказывающие неврачебную психотерапевтическую помощь (статья 37).

Статья 41 фиксирует принципиальное отличие в деятельности врача-психотерапевта и других специалистов, осуществляющих психотерапевтическую помощь, - это исключительно право врача-психотерапевта проводить психотерапевтические консультации, содержанием которых, по сути, является клиническая диагностика и определение показаний к психотерапии, как к самостоятельному виду медицинской деятельности.

В 6-м разделе описываются механизмы обеспечения контроля за качеством различных видов психотерапевтической помощи.

Кроме традиционных норм подобных законодательных актов в статье 44 (в соответствии со статьей 54 основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) предусматриваются функции Общероссийских профессиональных психотерапевтических медицинских ассоциаций, которым поручаются две существенные функции - сертификация в области психотерапии через специальные комиссии, создаваемые на базе образовательных учреждений, и функция оценки этических норм этическими комиссиями упомянутых ассоциаций.