Клиент-психотерапевт отношения.

Социально-психологические исследования показали, насколько важно первое впечатление для формирования отношений, а потому первой беседе отводится большая роль в плане успеха будущего терапевтического процесса. Так, первый контакт дает возможность не только терапевту получить значимую информацию, но и позволяет пациенту, на основании первых впечатлений, оценить терапевта и предстоящее лечение. Эта оценка прежде всего решает, придет ли пациент снова и определяет в случае продолжения терапии его ожидания, облегчая или затрудняя терапевту налаживание отношений и мотивирование пациента к сотрудничеству во время терапевтического процесса. Поэтому терапевт должен уже в первой беседе показать себя компетентным и внушающим доверие. Наряду с собственными целями и вопросами терапевт должен учитывать, что пациент уже с первой встречи вполне осознанно преследует определенные цели и хотел бы иметь ответы на свои вопросы. Соответствовать этим требованиям пациента - это первый шаг к успешной терапии и к избеганию трудностей в терапевтическом процессе.

+ учитывать особенности СБКТ (См. вопрос 2) + учитывать врос 24 и вопрос 20.

Цели психотерапевта:

· Симптоматика и повод для психотерапии. Первая цель психотерапевта понять, проблемы послужили поводом для его желания придти к психотерапевту. На основании этого должна быть получена первая информация для первого предварительного диагноза и общего взгляда на динамику проблематики до настоящего момента. В принципе после первой беседы психотерапевт должен быть в состоянии определить, обладает ли он способностью, имеет ли возможность и готов ли должным образом помочь пациенту. Если терапевт вынужден отказать пациенту в помощи, он должен об этом сообщить пациенту как можно раньше, до того, как он определит свое отношение к психотерапевту и начнет на последнего возлагать определенную надежду. Отказ должен быть обоснован так, чтобы не усугублять состояние пациента, вне зависимости от особенностей его личности. Одновременно психотерапевт должен показать пациенту альтернативные перспективы, т.е. психотерапевтические возможности других методов или помочь в обращении к другим специалистам. У пациента не должно сложиться впечатление, что его попросту «отфутболили», напротив, его проблемы приняты очень серьезно. Особенно следует помнить ответственность за пациента, когда имеет место подозрение на возможность суицидального поведения. Психотерапевт должен быть убежден, что он все сделал правильно.

· Диагностика. Если в принципе терапия представляется возможной, то уже во время первой беседы должны быть определены диагностические критерии предварительного диагноза. Это, во-первых, облегчает дальнейшее более тщательное диагностическое обследование (особенно выбор специфических диагностических методик: интервью, вопросники, анализ проблемы, биографический анализ или анамнез) и, во-вторых, одновременно предлагает важную помощь в структурировании дальнейших конкретных и целенаправленных вопросов во время первой беседы. Тем самым создается возможность, благодаря направленным интервенциям, подготовить пациента к восприятию специальных патолого-специфических концепций терапии.

· Центральные концепции. Наряду с диагностической информацией большое значение имеет определение основных концепций и убеждений пациента. Его прошлый опыт и когнитивные структуры образуют его масштаб оценок. Поэтому все высказывания психотерапевта должны убедительно и доходчиво вписываться в эту концепцию, если он желает выглядеть убедительно и компетентно при предложении методов терапии. Так, должна быть ясность в том, что пациент думает о своих проблемах, какие он имеет собственные объяснения по этому поводу, какие цели и представления он связывает с терапией, почему, по его мнению, оказались безуспешными предыдущие попытки лечения и решения и какие факторы, прежде всего, виноваты в его проблемах и страданиях. Наряду с этими проблемно специфическими когнициями терапевт нуждается однако и в дополнительной информации об общих концепциях, ценностях и целях пациента, как, например, как он оценивает себя, какие сильные и слабые стороны видит в себе, какие основные убеждения направляют действия и обращение с проблемными ситуациями, что он ждет от себя самого и от других и какие цели являются для него центральными жизненными целями. Эта информация представляется очень важной, поскольку пациент свои проблемы, свое заболевание чаще всего оценивает и объясняет в общем контексте своих общих представлений и убеждений. Одновременно такие концепции образуют основу для причинных и удерживающих способов поведения и когниций. Тем самым психотерапевт может понять пациента и его симптоматику только в этом общем контексте, и это понимание опять необходимо, чтобы в процессе терапии добиться направленных и стабильных изменений. Здесь представляется и первая возможность открыть имеющиеся у пациента ресурсы и его компетентность, которые могут быть использованы в дальнейшем психотерапевтическом процессе.

· Рамочные условия. Уже при первом контакте психотерапевту представляется возможность осветить общие принципы терапии (как например, высокую гласность, активное участие и подчеркивание самоответственности пациента) и повлиять на взаимопонимание в плане распределения ролей между терапевтом и пациентом. Как уже упоминалось, основной целью терапевта при первой беседе является установление приемлемых и эмоционально позитивных отношений с пациентом. Пациент должен с самого начала чувствовать доверие к терапевту и как можно открыто и честно во всех подробностях и без сомнений раскрывать ему свои проблемы и свой прошлый опыт. Для доверительных психотерапевт-пациент отношений очень важно, чтобы терапевт цели и притязания пациента осознавал и интегрировал в работу с ним.

Цели клиента:

· Понимание. Решает ли клиент продолжить психотерапию и с какой мотивацией, зависит в целом прежде всего от того, насколько он чувствует себя понятым и насколько вероятным ему представляется успех терапии. Чтобы имело место понимание пациента, недостаточно со стороны терапевта ставить содержательно удачные вопросы и получать или давать такие же ответы, значительную роль в данном случае играет эмоциональный контекст. Многие пациенты нередко и годы спустя приходили к выводу, что их симптомы и связанные с этим последствия для их обыденной жизни и их поведение в семейной и социальной среде очень ограничено оценивались как «настоящая» болезнь. Многие пациенты, в связи с негативным опытом и ожиданиями, скрывают, насколько это им удается, свои проблемы от близких, друзей и знакомых. Психотерапевт должен считаться с тем, что пациент очень чувствителен к любым знакам критики, отвержения, неприятности и т.п. И поэтому задача психотерапевта состоит в том, чтобы понятно и убедительно показать пациенту, что он его воспринимает серьезно, правильно оценивает его поведение и чувствует его страдания, а также не считает пациента виновным или имеющим какие-то нехорошие намерения.

· Успех терапии. Ожидания пациентом успеха в терапии зависят во многом от двух факторов:насколько убедителен психотерапевт в своей компетентности и насколько убедительны первые содержательные разъяснения психотерапевта относительно планируемой терапии. Мера приписываемой компетентности коррелирует, несомненно, в большой степени с предполагаемым опытом психотерапевта, убедительностью и объяснительной ценностью его высказываний в беседе, так и с демонстрируемой им уверенностью. При этом следует учитывать, что частично влияние на ожидания компетентности имеют и неизменяемые (например, количество лет в момент обращения) особенности личности психотерапевта. Так, в общем, пожилой терапевт будет оцениваться как более опытный, в том время как очень молодой его коллега будет оцениваться как имевший дело еще с малым числом пациентов.

· Прозрачность. Чаще всего уже при первом контакте пациент хочет получить как можно больше информации о дальнейшем лечении, и ее ему нужно предоставить. Исходя из этого, психотерапевт должен разъяснить дальнейший процесс терапии в основных чертах разъяснить и указать от каких факторов будет зависеть конкретное планирование.

· Организационное. В заключение должны быть, как можно тщательнее, выяснены важные организационные вопросы: стоимость и длительность терапии, планирование сроков, участие кассы медицинского страхования и т.п. Информация должна быть четкой, конкретной, однозначной и надежной. Можно пациенту для надежности дать письменную памятку.