Методы на основе оперантного обусловливания.

Оперантные методы опираются на описание психологических механизмов научения оперантного (инструментального) обусловливания. Свое название этот механизм научения получил от понятия оперант, который обозначает спонтанное поведение. Спонтанно демонстрируемое поведение может быть изменено через манипулирование его последствиями, без обращения диагностически и терапевтически к его причинам. Поэтому последствия является центральным понятием оперантного научения. Другим его основополагающим понятием является контингенция (связь), которая выражает регулярность связи: элемента поведения с его последствием (результатом, конзеквенцией).

Чтобы систематизировать оперантные методы, полезной может быть схема последствий, предложенная Andreas Maercker. В ней определяющими являются такие центральные понятия, как: подкрепление, наказание и угашение.

Виды подкреплений: первичное подкрепление (еда, питье, сон); вторичное подкрепление (похвала, комплимент, грамота, оценка-отметка), интермитирующее подкрепление (обычно в завершение процесса научения, прерывистое); социальное подкрепление (от окружения); самоподкрепление (самопоощрение, поддержка); комплексное подкрепление (системы).

Техники:

1. Метод жетонов (См. вопрос 9.)

2. Стимульный контроль (См. вопрос 12)

3. Скрытая сенсебилизация (См. вопрос 8)

4. Поведенческие или контингентные договора. Эти договора включают точную спецификацию целей поведения и договоренности о подкрепляющих стимулах, которые для этого необходимы. В них могут быть оговорены разные принципы подкрепления, например, принцип малых шагов. Лучше, если они составляются в письменном виде, легче с ними работать. Следует указать в них последствия прерывания договора и дата, до которой он действителен.

Пример договора:

Договор между психологом-психотерапевтом и Я обязуюсь, согласно этого договора, придерживаться указанных пунктов рабочего плана относительно «шагов изменения» и их добросовестно выполнять. Эта договоренность действительна на _______________________________________ (такой период времени). Соблюдение плана терапии (шагов изменения) будет контролироваться самонаблюдением и самооценкой. Соблюдение и выполнение плана терапии я буду оценивать в виде пунктов: 3 пункта - полное выполнение, 1 - частичное, 0 - невыполнение. Пункты затем будут обменены на поощрения меня: 10 пунктов - посещение кино, 25 пунктов - вкусная пища, 40 пунктов - посещение театра. Если я не буду соблюдать договоренности, то терапевтические сеансы будут ограничены до 15 мин. До тех пор, пока я не выполню условия договора.

Подпись психотерапевта ________________

Подпись пациента ________________

5. Наказание. Под наказанием понимается применение аверсивного (негативного, неприятного) стимула в отношении определенного поведения (прямое наказание). Наряду с этим может иметь место непрямая форма наказания, при которой не применяются аверсивные стимулы, а просто не включаются (выпадают) позитивные (приятные) стимулы, что все же на человека действует как наказание.

Прямые наказания. Они осуществляются посредством аверсивных стимулов (например, электрошок, рвотное средство при алкоголизме и никотинизме). Прямое наказание не пригодно для пролонгированного избавления от какого-то нежелательного поведения, но эффективно на короткое время. В современной поведенческой психотерапии изолированное использование аверсивных методов почти не практикуется. Если же прямое наказание используется как терапевтическое средство, например, в рамках аддиктивных программ, то следует учитывать следующие моменты: применение наказания должно иметь место только при согласии пациента; стимул наказания Должен следовать контингентно за нежелательным поведением и в связи с наказательной интервенцией пациентам должны быть показаны и желаемые поведенческие альтернативы.

Косвенные наказания. Они применяются тогда, когда до того полученное подкрепление (например, пункты, монеты, игровые элементы - фишки и т.п.) отнимаются.

6. Угашение. Когда проявление какого-то поведения не вызывает последствий, это ведет к угашению поведения. В терапии угашение осуществляется в большинстве случаев в форме осознанного игнорирования неадекватного поведения. Реакция должна вначале стать меньшей по силе и затем совсем пропадать. Одна из выраженных терапевтических интервенций, как простое игнорирование - это т.н. метод «взятия таймаута». При этом методе угашение проблемного поведения достигается за счет того, что все потенциальные подкрепляющие стимулы поведения оказываются недостижимы. При появлении нежелательного поведения на определенное время все стимулы полностью устраняются. В большинстве случаев пациент извлекается на короткое время из стимулирующего окружения и помещается в бедное на подкрепляющие стимулы помещение.

7. Методы формирования поведения. В терапии имеется целый ряд методов построения поведения, при которых действуют, прежде всего, посредством множественного подкрепления: «шейпинг», «чейнинг», «промптинг» и «фейдинг».

Шейпинг (создание формы). В шейпинге посредством позитивного подкрепления создаются такие элементы поведения, которых до этого не было совсем или в малом количестве. Уже маленькие шаги, которые ведут в направление желаемого поведения, систематически подкрепляются. И так шаг за шагом. При тренировке самостоятельного одевания в одной из геронтопсихиатрических больниц пациента хвалили уже за то и тогда, когда он доставал самостоятельно свою одежду из шкафа. Затем его хвалили за то, что он не только доставал одежду, но и надевал, например, рубашку.

Чейнинг (скрепление цепочкой). Формирование цепочки различных способов поведения происходит так же, как и при шейпинге, но только в обратном порядке. Часть поведения разгладывается опять же на отдельные шаги. Пациент стимулируется лишь после последнего звена поведенческой цепи, которое строится как бы в обратном порядке. Пациентке оказывают помощь при одевании вплоть до последнего шага. Этот последний шаг состоит в одевании юбки, который пациентка должна осуществить самостоятельно и за который ее хвалят. Следующий раз пациентке помогают до предпоследнего шага, остальные она делает сама, и за это ее тоже хвалят и т.д.

Промптинг (побуждение). Под этим понимаются вербальные и невербальные (поведенческие) позиции помощи, которые должны направить внимание клиента /пациента на желаемое поведение. Посредством опроса или указания так подготавливается начало изменения поведения. Промтинг может быть осуществлен, например, при упражнении в форме ролевой игры, через короткие высказывания: «Повторите теперь ваше требование!», «Говорите несколько громче!», а также в виде краткого одобрения «Замечательно!» или «Хорошо!».

Фейдинг (постепенное исчезновение, затухание). Фейдинг или фединг означает постепенное устранение помогающих стимулов, пока клиент/пациент не станет реагировать на минимальное проявление наличного стимула, который присутствует и в естественном окружении. Фейдинг играет существенную роль при переходе от терапевтических условий к естественным, домашним условиям, при которых имеет место постепенное выпадение /устранение поддерживающих стимулов. Пациент должен демонстрировать определенное поведение не только тогда, когда он к этому стимулируется психотерапевтом, но и вне терапевтического сеанса.

7. Систематическая десенсибилизация/десенситизация: теория и практика.

Предложенный Wolpe (1958) метод систематической десенсибилизации является бихевиорально-терапевтическим стандартным методом для коррекции различных психических расстройств, особенно психологических страхов.

Метод состоит из: 1) систематически нарастающей конфронтации стимулов в представлении (in sensu) и/или в реальности (in vivo) (построение иерархии ситуаций, вызывающих чувство страха) и 2) тренинга релаксации. Отдельные составные части терапии проводятся последовательно и частично параллельно. В целом терапия посредством систематической десенсибилизации длится, как правило, от 6 до 12 сеансов. Систематическая десенсибилизация проводится чаще всего индивидуально, но можно проводить и в группе, если она гомогенизирована по виду расстройства.

Проведение:

Ø В рамках общего интервью делается попытка вместе с пациентом как можно точнее описать и обсудить проблематичное поведение. При этом описывается проблематичное поведение, какой оно длительности, в каком ситуативном контексте оно впервые проявилось, при каких раздражителях оно проявляется и сохраняется; привлекаются и биографические данные: профессиональная ситуация, семейная ситуация отношения к референтным лицам. Также к ним относятся жизненные притязания клиента /пациента и степень их осуществления. Наконец, на поведенческом уровне очень точно должно быть описано, при каких жизненных обстоятельствах страх мешает нормальной жизни (приблизительно первый сеанс).

Ø Из анамнестических данных и, насколько это возможно, из прямых наблюдений терапевт должен составить стимул-реакция-гипотезу, которая проблемное поведение приводит во взаимосвязь с одним или многими его вызывающими условиями.

Ø Терапевтом выбирается, по согласию с пациентом, одна реакция страха и один вызывающий ее стимул для проработки систематической десенсибилизацией.

Ø Вместе с пациентом терапевт составляет список раздражителей /ситуаций, вызывающих разной силы чувство страха, и градуирует их иерархически. Например, при страхе высоты: стоять перед двухэтажным домом, стоять перед более высоким домом, находиться в доме на первом этаже, находиться в доме на четвертом этаже, смотреть с окна первого этажа, смотреть с окна четвертого этажа,... смотреть с какой-либо вышки или башни, смотреть вниз, наклонившись через перила (с второго-третьего сеанса).

Ø Пациента просят формулировать каждую сцену в Я-форме и оценивать их по степени силы вызываемого ими страха в бальной системе: от 0 до 100 («градусник»). Например, 0 означает «Никакого страха», 100 означает «Я даже думать об этом не могу, у меня сразу паника возникает».

Ø Во время второго-третьего сеанса с пациентом/клиентом проводят тренинги на расслабление.

Ø При проведении систематической десенсибилизации пациент должен, как его обучили, расслабляться. Примерно с четвертого сеанса ему будут предъявлять, согласно иерархии, стимулы, вызывающие страх, в состоянии расслабления. Пациенту предлагается представлять эти ситуации (стимулы) как можно ярче и так долго, пока он в своем представлении не перестанет испытывать страх (на фоне расслабления): «Представьте себе ситуацию как можно точнее и одновременно представляете себе, как Вы себя в этой ситуации чувствуете, каково Ваше состояние и как Вы реагируете».

Ø Одним из вариантов систематической десенсибилизации - это - десенсибилизации in vivo, при которой вместо представления предпринимается конфронтация с конкретным реальным вызывающим страх стимулом (например, узкое помещение - лифт и т.п.).

Ø Если пациенту не удается представить ситуацию без того, чтобы не испытывать страх, тогда возвращаются к предыдущей ситуации, либо к новому описанию ситуации, которая не так сильно вызывает страх.

Ø Представление отдельных сцен проходит в диалоговой форме. Помогает, если при этом пациенту подсказываются мысли, которые показывают его собственную компетентность в такой, например, ситуации: «Я стою у окна и смотрю из него. Я знаю, что окно закрыто, и что я не выпаду. Я могу, таким образом, спокойно смотреть на улицу. Я нахожу это приятным смотреть на движущиеся по улице автомобили».

Ø На карточки, на которых занесены иерархически вызывающие страх стимулы (ситуации), записывается номер предъявленной ситуации и количество предъявлений за сеанс.

Ø Пациенту дается задание между сеансами тренировать то поведение, которое он осваивал в представлении во время сеансов в конкретных жизненных ситуациях. Но следует также соблюдать принцип иерархичности-последовательности – упражняться по нарастающей.

Критериями успеха систематической десенсибилизации являются: пациент говорит, что он больше не испытывает страха во время сеанса; пациент говорит, что он не испытывает страха вне сеанса, в реальной ситуации; позитивные ответы в вопросниках об отсутствии страхов и появление уверенности в себе; непосредственное наблюдение или мнение экспертов (например, близких, сослуживцев и т.п.).

Противопоказания применению систематической десенсибилизации (особенно некоторых ее форм) и in vivo имеются в случаях риска сердечных приступов, острых психических состояний, выполнение заданий в реальных ситуациях с высоким риском (самостоятельная езда на каком-либо виде транспорта, выполнение серьезных социальных функций или заданий), при слабых контрольных возможностях со стороны психотерапевта или медиаторов (посредников).

Пример. Систематическая десенсибилизация при реакции страха на собак.

Клиентка М.., 36-х лет, замужем, у нее панический страх перед собаками (особенно большими черными собаками). Дело в том, что она однажды в зимнее время гуляла по парку и на нее напали несколько больших черных собак. Но поскольку она была в шубе, то до тела они не добрались, но шуба очень даже пострадала. Сама же хозяйка шубы была сильно напугана и до сих пор испытывает сильный страх. Она избегает ходить по определенным дорогам, в парки, которые ей кажутся опасными. Вероятность встретить там собак очень велика. Если она видит собаку даже издалека, то убегает подальше. Этот страх сохраняется вплоть до сегодняшнего дня.

Осуществлялась систематическая десенсибилизация пошагово:

1. Установление иерархии ситуаций, вызывающих страх (Производится градация типичных ситуаций встречи с собаками по силе страха, который при этом испытывает пациентка).

Страх клиентки М. ограничен встречей с собаками. Беседа (поведенческий анализ) показала, что следующие обстоятельства играют при этом определенную ролы страх тем сильнее, чем ближе находится собака. При этом также играет роль то, собаки находятся на привязи или бегают самостоятельно, а также открыта или нет дорога, чтобы убежать, какого они цвета и размера, в каком количестве. Через комбинацию этих элементов можно сконструировать целый ряд типичных ситуаций, при этом пациентка, показывает, насколько сильно ощущение страха, оценивая его по шкале от нуля (отсутствие страха) до ста баллов (абсолютная паника). Таким образом, психотерапевт вместе с пациентом определяет иерархию силы переживания страха, которая перерабатывается позже в процессе десенсибилизации. В данном случае она может выглядеть следующим образом:

· Маленькая собачка на ремешке, до нее 10 метров

· Маленькая собачка на ремешке, до нее 5 метров

· Собака средней величины, за забором, пациент идет по другой стороне улицы

· Собака средних размеров за забором, пациент идет по этой же стороне улицы

· Собака средней величины лает за забором, пациент идет по этой же стороне улицы

· Маленькая собака бегает без ремешка, ее кто-то сопровождает

· Маленькая собака бегает свободно вокруг, пациент идет без сопровождения

· И так далее до:

Большие черные собаки лают, бегают свободно вокруг, пациентка одна 100

2. Обучение прогрессивному расслаблению мышц по Джекобсону (Пациентка обучается технике снятия напряжения, в этом случае технике мышечного расслабления по Джекобсону. После этой подготовки происходит собственно десенсибилизация - третий шаг).

3. Десенсибилизация в представлении (Осуществляется таким образом, чтобы пациент представлял себе критические ситуации). Пациентка приводит себя в состояние расслабления. После этого она должна представить себя на нижней ступени иерархии страхов (от 10 до 20 секунд). Эта картина будет повторяться до тех пор, пока она не будет переживаться как свободная от страха. Следующая ступень иерархии. Между ними пациент получает постоянно инструкции на расслабление. Таким образом, десенсибилизируются все «сцены», т.е. содержание представлений будет связано с освобождением от реакции страха. Следующая выдержка из терапии должна проиллюстрировать этот процесс.

Психотерапевт: «Уважаемая М., мы хотим теперь двигаться в пределах обозначенной иерархии. Прежде всего, я прошу Вас расслабиться (пауза). Вы начинаете с рук, с кистей рук (10 секунд пауза). Теперь переходите к плечам (10 секунд), к затылку (10 секунд). Теперь на очереди лоб (10 секунд), затем все лицо (10 секунд). Теперь расслабьте мышцы грудной клетки (10 секунд), живота (10 секунд), спины (10 секунд), ног (10 секунд). Если вы себя чувствуете полностью расслабленной, мы можем начать (20 секунд). Мы начнем со следующей сцены: вы видите средней величины собаку за изгородью, за забором. Вы находитесь на другой стороне улицы и идете спокойно мимо. Начинайте интенсивно представлять себе эту сцену (15 сек.). Теперь можете прервать это представление и расслабиться. Предайтесь приятному чувству спокойствия и расслабления (30 сек.). Теперь мы еще раз повторим эту сцену: Вы идете по улице и видите на другой стороне собаку средней величины за забором. Пожалуйста, представьте себе очень ясно эту картину (15 сек). И так далее».

В той мере, в которой пациент двигается в пределах этой иерархии и его страхи уменьшаются, он будет убеждаться в том, что в действительности, в своей обычной повседневной жизни он все меньше реагирует страхом. Потом с ним могут обсуждаться задания, которые заключаются в том, что он будет ходить по тем дорогам, которых раньше избегал и будет целенаправленно искать контактов с собаками, не будет избегать встречи с ними.

Систематическая десенсибилизация в представлении - это терапевтическая технология, действенность которой подтверждается многими исследованиями. Через такой пошаговый процесс движения по иерархии пациенту удается привыкнуть к ситуации, что он в действительности избавляется от своих страхов. Перспективы успеха тем больше, чем точнее будут определены те факторы, которые запускают страх (например, страх летать в самолете, перед поездками в машине, перед животными и т.д.). Также при страхах выступления перед аудиторией, перед экзаменами такая технология служит хорошую службу.