Основные операции на сухожилиях: тенотомия, теноррафия, тенодез, тендопластика.

Теноррафия (шов сухожилия) – наиболее часто выполняемая операция, как этап ряда оперативных вмешательств, так и самостоятельная при повреждениях сухожилий (этап обработки ран конечностей).

Различают следующие швы сухожилий: - первичный, выполненный при первичной хирургической обработке раны, если имеются условия наложения первичного шва на рану; - первичный отсроченный, выполняемый при наложении первичногоотсроченного шва на рану; - вторичный ранний – до 2 мес. после заживления раны; - вторичный поздний – позднее 2 мес. с момента заживления раны.

По технике выполнения различают шов:

- удаляемый – когда нити, которыми соединены периферический и центральный концы сухожилий, вытягивают в процессе заживления раны, в течение 10-14 дней, выполняют при наложении швов на сухожилия сгибателей пальцев, а также на все сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах, особенно фиброзных каналах. Нерассасывающаяся нить в синовиальном влагалище может вызвать вторичное воспаление (тендовагинит) с утратой подвижности сухожилия. Поэтому следует удалять не только проволочную нить, но и всякую другую.

- неудалямый – когда нити остаются между концами сшиваемого сухожилия. Накладывают на сухожилия, расположенные в мышечно-фасциальных ложах.

В зависимости от диастаза (расхождения) концов применяют один из приведенных швов для их соединения. При небольшом диастазе применяют: - узловой шов Бира – прошивают оба конца сухожилия, отступя 0,5 см от края, 2-мя узловыми швами, при необходимости перевязав их лигатурой; - петлеобразный П-образный шов Ланге; - шов Казакова – когда каждый конец сухожилия прошиваются отдельной нитью с образованием петель на боковых поверхностях сухожилия, что предотвращает прорезывание нити. Затем концы нитей связываются, при этом узлы располагаются между концами сухожилия и не препятствуют его движению. При значительном диастазе (2-3 см) используют:

- шов Кюнео или другие подобные швы, при которых сухожилие по обоим

концам прошивают насквозь несколько (два-три) раз для предупреждения

прорезывания нити при значительном ее натяжении. Основными требованиями к сухожильному шву и правилами его выполнения являются:

1) прочность соединения, учитывая волокнистую структуру сухожилия и значительное натяжение шва; 2) минимальная травматичность операции, предупреждение повреждений, высыхания сухожилий при операции, сохранение кровоснабжения; 3) создание оптимальных условий заживления (не рассасывающийся шовный материал, атравматическая, микрохирургическая техника).

Тенолиз – выделение сухожилия из рубцовой ткани, препятствующей его движению. При выполнении данных операций используются специальные инструменты – тенотомы.

Тенотомия – пересечение сухожилий с их последующим укорочением или удлинением для исправления функции различных отделов конечности. Тенопластика (пластика сухожилий) – замещение сухожилий лоскутами из широкой фасции бедра, апоневроза или аутотрансплантатами из сухожилий других мышц (длинной ладонной мышцы, поверхностного сгибателя пальцев кисти и др.).

Тенодез – изменение точки фиксации сухожилия, с целью восстановления

функции сегмента конечности. Например, изменение на стопе точки фиксации

сухожилия передней большеберцовой мышцы при «конской» стопе.

Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств при острой дыхательной недостаточности.

Трахеотомия

виды трахеотомии: верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеотомия применяется у детей, так как перешеек щитовидной железы прикрывает верхние кольца трахеи, а сама трахея располагается выше.

Показания и цель операции: при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. Обезболивание: в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином.

Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща на 6-7 см вниз. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посредине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят с помощью остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения ее в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют. Рану послойно зашивают. Нижняя трахеотомия. Выполняется преимущественно у детей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху. Обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней.

Ошибки при трахеотомии

Ошибки наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от

срединной линии, при этом может быть повреждена внутренняя яремная вена

или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии могут быть повреждены a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выступающей у людей астенического телосложения над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается не вскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли возможны различные осложнения: - при разрезе меньше канюли может развиться некроз хрящей от давления на них канюли; - если разрез больше канюли, вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи, которая может распространиться на переднее средостение; - при неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода; - при разрезе трахеи и введении канюли возможна рефлекторная остановка дыхания.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания:

- инородные тела дыхательных путей; - ранения гортани и трахеи; - острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т.д.); - сдавление, стенозы трахеи;

- аллергический отек гортани и др.

Формирование трахеостомы производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться дыханием через трахеотомическое отверстие. При этом на передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей. Осложнения трахеостомии

- кровотечение (первичное и вторичное); - асфиксия (при закупорке канюли слизистой); - ранение задней стенки трахеи и пищевода; - повреждение возвратных гортанных нервов; - некроз хрящей; - развитие эмфиземы; - остановка дыхания и коллапс.

Крикотомия – вскрытие гортани путём рассечения дуги персневидного хряща и щито-перстневидной связки в продольном направлении; Коникотомия – рассечение lig.conicum в поперечном направлении. Возможно повреждение основной мышцы, напрягающей и суживающей голосовую щель (mm.cricothyreoideus).