Анатомо-хирургическое обоснование доступов к мочеточнику. Шов мочеточника.

Обнажение верхнего и среднего отделов мочеточника производят косым внебрюшинным пояснич разрезом по Федорову или Бергману-Израэлю, проводя его до уровня передней верхней ости подвздошной кости. Для обнажения мочеточника в нижней трети и внутритазовой его части применяют разрез брюшной стенки по Пирогову. Разрез начинают от уровня передней верхней ости подвздош кости и ведут на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через косые и поперечные мышцы до наружного края прям мышцы живота. Для обнажения таз отдела мочеточника применяют также доступ по Кейю. Мочевой пузырь опорожняют. Разрез проводят как при высоком сечении.

Шов мочеточника накладывают при его ранениях, в том числе случайн в ходе операции. После иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего послед заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточн катетер. Концы пересеч мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгут швами через адвентицию и мыш оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала.

 

Билет №19

Топографо-анатомические особенности магистральных вен, их практическое значение.

 

Топографическая анатомия переднего средостения. Способы дренирование.

Средостение – комплекс органов и сосудисто-нервных образований, ограниченных медиастинальной плеврой и листками внутригрудной фасции, телами грудных позвонков, задней поверхностью грудины и диафрагмой. Сверху средостение переходит в фасциально-клетчаточные пространства переднего отдела шеи. Принято различать переднее и заднее средостение. Переднее средостение разделяют на верхний отдел (от верхней границы грудной полости до бифуркации трахеи), содержащий вилочковую железу, крупные сосуды и нервы. Заднее средостение содержит пищевод, блуждающие нервы, симпатический ствол и внутренностные нервы, непарную и полунепарную вены, грудной проток, грудную часть нисходящей аорты. В нижнем средостении выделяют переднее (между грудиной и перикардом), среднее(в нем находятся перикард и сердце) и заднее (между перикардом и позвоночником).

Переднее средостение

Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды (плечеголовные вены, верхнюю часть ВПВ, восходящую аорту, дугу аорты, лёгочный ствол и лёгочные вены).

Передний отдел средостения занимает вилочковая железа Расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее -плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. У детей железа имеет розовую окраску, у взрослых подвергается жировому перерождению и приобретает желтоватую окраску. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы. Сочетание гиперфункции увеличенной железы и лимфоузлов с гипоплазией надпочечников у детей носит название тимико-лимфатический статус.

Околосердечная сумка (pericardium) Перикард – прочный мешок, содержащий сердце, восходящую часть аорты, лёгочный ствол до места её деления, устья полых и лёгочных вен. Синтопия: спереди – грудина, ребра и внутригрудная фасция; сзади – рыхлая клетчатка, пищевод и аорта; сверху – вилочковая железа; снизу – диафрагма и НПВ (впадает в ПП); с боков – листки медиастинальной плевры и диафрагмальный нерв.

Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого — висцерального (эпикард). Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазуха окружает начальные отделы дуги аорты, легочный ствол и предсердия. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) покрывает легочные вены, НПВ.Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови — при ранениях.

Сердце (cor) - расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в полости перикарда. Две трети сердца расположено слева от срединной линии, одна треть – справа. Положение сердца: позади нижней половины грудины в треугольном пространстве (треугольник безопасности Войнич-Сяновского) от II до VI ребра. При ранении сердца в границах треугольника безопасности пневмоторакс не возникает. При ранении сердца спереди наружных отделов может быть повреждена и паренхима лёгкого. Сзади к сердцу прилежат пищевод с блуждающими нервами, грудная часть аорты, непарная и парная вены и грудной проток. С боков – лёгкие, сверху – крупные сосуды и вилочковая железа, внизу – сухожильный центр диафрагмы.

ВПВ образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен (образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен). ВПВ проходит вдоль правого края грудины и на уровне III ребра впадает в правое предсердие Патология ВПВ:

• Сдавление ВПВ опухолью лёгкого, тимомой, гематомой приводит к нарушению оттока – синдром ВПВ.
• При перикардите – сдавление ВПВ и набухание яремных вен при вдохе (симптом Куссмауля);
• Нарушение оттока по внутренней яремной вене: отек и цианоз шеи и лица; по подключичной вене: отек и цианоз верхней конечности;
• Затруднение оттока по непарной вене – кровотечение из варикозных вен пищевода.

Нижняя полая вена (НПВ) прободает диафрагму и проникает в полость перикарда и впадает в нижний отдел правого предсердия.

Восходящая часть аорты (длина 5-6 см, в перикардиальном мешке) – на уровне III межреберья. Впереди – лёгочный ствол и правое ушко, сзади – правая ветвь ЛА и правый главный бронх.

Дуга аорты – уровень II грудино-рёберного сустава до тела IV грудного позвонка. Сзади – трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Сверху – левая плечеголовная вена. Снизу – бифуркация лёгочного ствола и левый главный бронх. Спереди – левый блуждающий нерв.

Грудная часть – от IV до X-XII грудных позвонков. Спереди: корень левого легкого. Слева и сзади – v.hemiazygos, справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вены - (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы). Трахея и главные бронхи (бифуркация трахеи на уровне IV – VI грудных позвонков) Синтопия: спереди - на уровне I ребра левая плечеголовная вена; снизу – дуга аорты, ветви блуждающего нерва и симпатический ствол; позади – пищевод; справа – ВПВ и дуга непарной вены; слева – левая общая сонная и левая подключичная артерии, левый гортанный нерв.