Основные принципы классификации переломов у детей, их прогностическое значение. Первая помощь при переломах. Способы временной иммобилизации и их основные принципы.

Основные принципы классификации переломов у детей, их прогностическое значение. Первая помощь при переломах. Способы временной иммобилизации и их основные принципы.

Классификация:

I. по локализации:

1. диафизарные

2. эпифизарные (внитрисуставные)

3. метафизарные

4. эпифизиолизы

5. апофизиолизы

II. в зависимости от плоскости излома

1. поперечные

2. косые (не стабильные) – винтообразные

3. оскольчатые

III. по смещению:

1. без смещения

2. со мещением:

а) по ширине – лат., мед., перед., зад.

б) угловые - лат., мед., перед., зад.

в) по длине – вколоченные, сколоченные

г) ротационные

IV.

1. открытые – повреждение кожного покрова в сегменте перелома

2. закрытые

V.

1. простые

2. осложненные

- многооскольчатые

- значительное повреждение мягких тканей и СНП

- + с\д сдавления мягких тканей

Первая помощь:

1. обезболивание адекватное травме.

2. транспортная иммобилизация – лестничная шина Крамера (1 сустав проксимальнее и все суставы дистальнее перелома в среднем физиологическом положении конечности, т.е. полное обездвиживании конечности при сохранении её функции).

3. временная остановка кровотечения – прижатие салфеткой, давящая повязка, жгут – эффективности определяют по остановке кровотечения.

 

Клиника и диагностика переломов костей в детском возрасте. Значение рентгенологического метода исследования и его основные принципы.

Клиника. Относительные с\м: боль, нарушение ф-ции, припухлость, кровоподтек.

Абсолютные с\м: деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах. В известной степени возможно сохранение дви­жений, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреж­денной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизменен­ными, и лишь при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Особенностью переломов костей у детей является повышение температуры в первые дни после травмы от 37 до 38°С, что свя­зано с всасыванием содержимого гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диаг­ноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизах. У маленьких детей так­же большая часть эпифиза состоит из хряща и проходима для рентгеновских лучей, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить сме­щение ядра окостенения по отношению к диафизу кости. В процессе диагностики и лечения переломов кос­тей конечностей у детей иногда необходимо более детальное об­следование с измерением абсолютной и относительной длины ко­нечностей, определением объема движения в суставах.

 

Повреждение Галеацци

Переломы диафиза лучевой кости в нижней (реже в средней) трети в сочетании с вывихом головки локтевой кости - обратное повреждение Монтеджи. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов перелома лучевой кости с характерной угловой деформацией отломков и небольшой припухлостью и болезненностью на внутренней поверхности лучезапястного сустава. Нижний конец локтевой кости может быть смещен в ладонную или тыльную сторону, при этом он легко вправляется и вывихивается. Диагностика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования. Лечение повреждения Галеацци у детей проводят путем закрытой репозиции. В первую очередь, устраняют смещение отломков луча. Одновременно давлением пальцев хирурга вправляют головку локтевой кости. Конечность фиксируют глубокой тыльной гипсовой лонгетой, которую накладывают от верхней трети плеча до головок пястных костей, в среднем положении предплечья, согнутого под углом 90°. Кисть при этом максимально отводят в локтевую сторону. Срок фиксации — 3-4 нед в зависимости от возраста ребенка. Сразу же после репозиции и на следующий день необходим рентгенологический контроль, так как возможна релюксация локтевой кости. Остав ленный вывих или подвывих головки локтевой кости приводит к варусному отклонению кисти и ограничению ротационных движений предплечья.

Расчет ожоговой поверхности

1. метод ладони – ладонь пострадавшего = 1% площади

2. метод «9» по Уолессу – при неотложной помощи

3. таблица Ланда-Броудера

4. схема Блохина

Клиника в зависимости от тяжести ожога (площадь обожженной поверхности, сте­пень ожога и возраст больного)

Показатели	Легкая	Средняя	Тяжелая
Общее состояние	Ср. тяжести	тяжелое	Кр. тяжелое
Сознание	ясное	Ясное, возбуждение сменяет торможение	Спутанное или отсутствует, угнетение ф-ций всех органов
Температура	Норма, озноб	Норма\снижена, озноб	Норма\снижена
Кожные покровы	бледные	бледные	мраморные
Жажда	+	+	+
Рвота	-	+	+
Пульс	норма	норма	Частые, нитевидный
Тахикардия	+ 10-15 \мин.
АД	повышенно	снижено	резко снижено
Диурез	норма	Не более 1\3 от нормы	Менее 1\2-1\3 от нормы, анурия
ДН	-	Цианоз носогубного тр-ка, акроцианоз, тахипноэ	Одышка, цианоз
Кровь	-	Повышение Hb до 90, Ht менее 50	Повышение Hb более 100, Ht 60
Разное	-	Подергивание конечностей	Парез кишечника – вздутие живота

Неотложная помощь при острой ожоговой травме. Показания для госпитализации: I – н\р, 10%, II - > 5% - 5-7 лет, >10%- >7 лет, III-IV – все.

1. согревание больного

2. питье – соляно-щелочной р-р (1 л воды + 1 гр. соды + 3 гр. соли), щелочные минеральные воды.

3. катетеризация: носовой, в\в, м\п, при II-III степени – желудочный зонд

4. почасовая регистрация: ЧД, ЧСС, АД, кол-во введенной и выведенной жидкости, ОАК, ОАМ, КОС, электролиты.

5. противошоковая терапия (все дети с площадью > 10%, дети до 3 лет - >5%)

6. обезболивание: I-II степень – анальгин, димедрол, стершее 1 года 1% промедол – 0,1 мл\год, 25% дроперидол – 0,1-0,2 мл\кг

7. инфузионная терапия – 1) в течение первых 48 часов – 1\3 V - 8, 16, 24 часа, 2) состав: по 1\3 – белки (альбумин), коллоидные р-ры (реополиглюкин), ГСР (р-р Рингера-Лока), 3) глюкозо-новокаиноавя смесь - 0,25 % раствор новокаина и 5 % раствор глюкозы в равной про­порции в количестве от 100 до 200 мл.

8. диуретики при III-IV степени: при жажде – 10, 15, 20% маннитол (1г\кг\сут), при рвоте – 10% мочевина (1г\кг\сут)

9. ГКС – гидрокортизон – 10 мг\кг\сут, преднизолон – 3 мг\кг\сут

10. а\б

11. сердечные гликозиды по показаниям

12. асептические повязки (фурацилин)

Расчет жидкости (мл) на 1% о\поверхности на 48 часов: 0-5 мес. – 15-20, 6-12 мес – 25, 1-3 года – 30-40, 3-8 лет – 50-60, 8 и более – 80-100. Расчет 4% р-ра соды в сут.: 4 х м\т (кг). Расчет глюкозо-новокаиновой смеси в сут. (0,25 % новокаина: 5% глю = 1:1) – 0-1 год – 10-30, 1-3 – 30-100, 3-10 – 100-150, 10 и более лет – 150-200

Лечение.

1. профилактика: обувь с твердым задником и не большим каблуком, искусственный супинатор.

2. лечебная физкультура: шариковая или дисковая беговая дорожка, велосипед без педалей.

При тяжелом плоскостопии, осложненном резкими бо­левыми ощущениями, что наблюдается чаще у подростков, лечение начинают с наложения гипсовых повязок в поло­жении супинации стоп. По исчезновении боли назначают ортопедическую обувь, поднимающую внутренний край пятки и умеренно выполняющую свод, массаж, ЛФК.

При отсутствии эффекта от проведенного лечения прибегают к оперативному лечению, которое заключается в удлине­нии ахиллова сухожилия и пересадке длинной малобер­цовой мышцы на внутренний край стопы

При поперечном плоскостопии лечение заключается в восстановлении поперечного свода стоп путем циркулярного бинтования и разгрузки натоптышей с помощью ортопедических стелек с применением тепловых процедур и мае сажа. Если эти мероприятия безуспешны, у взрослых при­бегают к оперативному лечению — стягиванию попереч­ного свода шелковыми нитями.

При паралитическом плоскостопии следует назначать обувь с выкладкой свода и удержанием стопы от вальгирования. На ночь накладывают гипсовую или пластмассовую шину, удерживающую стопу в состоянии супинации и разгибания. Проводится энергичное лечение физио­терапевтическими, бальнеологическими и медикаментоз­ными средствами. Оперативное лечение сводится к стаби­лизации стопы подтаранным артродезом и пересадке сухо­жилия длинной малоберцовой мышцы на ладьевидную или первую клиновидную кость с последующим снабжени­ем ортопедической обувью.

Лечение.

1 этап – 1-1,5 мес. лечебная корригирующая гимнастика 2-5 раз в день, стопу после гимнастики в достигнутом кор­ригированном положении фиксируют мягким бинтом (по Финку—Эттингену). Техника наложения мягкого бинта следующая: свободным концом бинт кладут на тыльную поверхность наружного края стопы, обхватывает передний отдел стопы циркулярно и плотно два раза, переходя от наружного края стопы по тылу ее через внутренний край по подошве опять на наружный край (против варуса сто­пы). После второго тура бинта последний по наружной поверхности голени проводят вверх на бедро в подколен­ную ямку изнутри кнаружи, затем косо через передне-наружную поверхность голени сверху снаружи, вниз и кнутри, переводят на внутренний край стопы, дважды об­хватывают его циркулярно, затем из-под наружного края стопы переводят бинт на бедро.

2 этап – возраст 1-1,5 мес до полного исправления - этапное корригирующее гипсование, производит врач-ортопед в условиях поликлиники, перемена – каждую неделю – 3 раза в мес – 1 раз в мес. Для устранения аддукции оператор захватывает перед­ний отдел стопы таким образом, чтобы большой палец упирался в середину наружного края стопы; другой рукой он обхватывает пальцами пятку и внутренний край сто­пы, а большой палец упирается в середину наружного края стопы. Давлением пальцев на концы внутреннего края стопы производится ее развертывание, насколько это представляется возможным. Для устранения супинации оператор рукой обхватыва­ет стопу, помещая большой палец на подошвенную по­верхность, а другие пальцы — на тыл стопы; другой рукой обхватывает пяточную область снизу и прочно фиксиру­ет ее. Надавливая пальцами снизу вверх на наружный край и сверху вниз на внутренний край стопы, произво­дят осторожные вращательные движения вокруг продоль­ной оси стопы. Для устранения подошвенной флексии одной рукой прижимают заднюю поверхность голени к столу, упираясь большим и указательным пальцами сверху вниз в лодыж­ки. Ладонную поверхность второй руки прижимают к подошвенной поверхности стопы и производят осторож­ные движения, направленные на придание стопе положе­ния подошвенной флексии. Основное усилие при этом прилагается на наружный край стопы.

3 этап – оперативное лечение. Оперативное лечение врожденной косолапости прово­дится при тяжелых формах деформации, не поддающихся консервативному лечению.

Вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Зацепину. Указанное оперативное вмешательство производится из двух разрезов по внутренней поверхности голеностоп­ного сустава и по задней его поверхности. Производят верти­кальный разрез через середину медиальной лодыжки и вверх на 2—4 см выше ее. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнаруживают сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое Z-образно рассекают для его удли­нения. Затем выделяют сухожилие длинного сгибателя пальцев, лежащее кзади от сухожилия задней большеберцовой мышцы и тоже удлиняют, так как оно до известной степени препятствует коррекции супинации и вызывает сильное сгибание пальцев. Затем рассекают медиальный связочный аппарат голеностопного сустава, дельтовидную связку, фиксирующую стопу в супинации. Около лодыжки пересекают все связки. После этого делают разрез под суставной поверхностью таранной кости с целью полного освобождения ее по задне-внутреннему краю. Задние связки рассекают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожилия. Ахилло­во сухожилие Z-образно рассекают в сагиттальном направ­лении, причем от пятки отсекают медиальную его полови­ну, а латеральную — вверху около мышцы. Под смещен­ным ахилловым сухожилием обнаруживается задняя фасция голени, которую рассекают точно по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией оказывается жировая ткань, покрывающая длинный сгибатель большо­го пальца; сухожилие последнего рассекают. Бороздки задней связки сначала рассекают сзади, потом снаружи, благодаря чему вскрывается нижний скакательный сус­тав (между таранной и пяточной костью), рассекают верхний скакательный сустав (между вилкой голени и таранной костью). После этого стопа легко выводит­ся из порочного положения (в этот момент конечность сгибают в коленном суставе). Рану послойно зашпвают наглухо кетгутом — вначале по задней, а затем по внут­ренней поверхности голени. Ахиллово сухожилие после удлинения восстанавливают 2—3 кетгутовыми швами, рас­сеченную капсулу сустава не ушивают. Накладывают цир­кулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра.

V. по степени

1. менее 10 градусов

2. 10-25

3. 25-50

4. более 50

VI.по этиологии:

1. идиопатический (теории: дискогенная, миогенная, эндокринная)

2. нейромышечные:

а) нейропатические (церебральный паралич, сирингомиелия, опухоли и травмы с\м, полиомиелит, миелит)

б) миопатические (артрогрипоз, мышечные дистрофии)

3. Врожденные

а) нарушение формирования – клиновидные, полу- позвонки

б) нарушение сегментации – одно- двустороннее

в) смешанные

4. нейрофиброматоз

5. мезенхимальная патология – с\д Морфана

6. ревматоидные заболевания

7. на фоне контрактур – эмпиема плевры, ожоги.

8. ОХП

9. остеомиелит

10. метаболические нарушения – рахит

11. нарушения остеогенеза

12. опухоли позвоночника и с\м

13. травмы

14. истерический

15. вторичные: укорочение конечности, контрактура ТБС.

VII.

1. простые – 1 изгиб

2. сложные – 2-3 изгиба

Клиника. Характерным для сколиоза является: различная высота предплечий, отклонение пупка от средней линии, асимметрия расположения передне-верхних остей и треугольника талии, боковое искривление позвоночника, асимметрия расположения надплечий, лопаток, треугольников талии, крыльев подвздошных костей, наличие паравертебральной асимметрии, деформация грудной клетки в виде реберного горба.

Диагностика. 1. осмотр2. рентгенодиагностика - для определения угла искривления самое широкое распространение получила методика Кобба и Фергюссона. По Коббу на фасной рентгенограмме у основания ней­тральных позвонков проводят две линии, параллельные их плоскостям. К этим линиям опускают перпендикуляр. Образованный на месте перпендикуляров угол составляет величину искривления в градусах. По методике Фергюс-сона искривление рассчитывается по трем позвонкам: один — в области вершины искривления и по одному ниж­нему и верхнему нейтральному позвонку; по последним и устанавливают геометрический угол искривления.3. КТ4. МРТ

Лечение. Лечение сколиоза сводится к трем основ­ным методам: мобилизация позвоночника, коррекция деформации и удержание коррекции. Это достигается с помощью ЛФК или путем применения редрессирующих корсетов, гипсовых кроваток, специальных тяг либо ком­бинированными способами.

1. консервативное: ЛФК, ортопедический режим, массаж, вытяжение, электрофорез, ношение редрессирующих корсетов.

Метод компенсаций по Чаклину включает в себя: период мобилизации — пассивная и активная гимнастика, направленная на укрепление мышц спины и разработку подвижности в позвоночнике; 2) период фиксации — компенсацию, достигнутую гимнастикой, сохраняют наложением на 2—3 мес гипсо­вого корсета в положении больного стоя с одновременным вытяжением на петле Глиссона; 3) период стабили­зации — после снятия корсета достигнутое положение сохраняется с помощью гимнастики, проводимой в течение года, съемного корсета или оперативным путем.

2. хирургическое: 3 прогрессирующая степень (8 градусов \год), 4 степень

фиксация позвоноч­ника по Чаклину, дискотомия в грудном отделе позвоночника в сочетании с задним спондилодезом по Казьмину (при сколиозах II—III степени), мобилизация грудного отдела позвоночника по Харрингтону, клиновид­ная резекция тел позвонков в грудном отделе позвоночни­ка в сочетании с задним спондилодезом при сколиозах III—IV степени по Казьмину, клиновидная вертебротомия при тяжелых формах кифосколиоза по Цивьяну, эпифизиодез тел позвонков у детей младшего возраста по Закревскому, резекция добавочного клиновидного полу­позвонка по Баирову, тенолигаментокапсулотомия по Шулутко при сколиозах II—III степени, торакотомия после 18 лет.

Классификация.

I. по локализации

1. эпифизов длинных трубчатых костей

2. эпифизов коротких трубчатых костей

3. апофизов

4. расслаивающие, частичные, клиновидные.

II. по течению. Стадии:

1. асептический некроз (асептический субхондральный некроз с сохранением жизнеспособности гиалинового хряща, Re – норма)

2. импсессионные перелом (3-4 мес., Re – гомогенная, бесструктурная, плотная деформация эпифиза – фестончатый контур, расширение суставной щели, длительности – 3-5 мес.)

3. рассасывание фрагментов (медленное рассасывание кости, врастание соединительной ткани, 2-3 фрагмента, длительности – 1,5-3 года)

4. восстановление (новообразование костного в-ва, расширение суставной щели, 1-2 года)

5. остаточных явлений (полная перестройка костной структуры, эпифиз не норма)

III.

остеохонд­ропатия тел позвонков (болезнь Кальве)

остеохонд­ропатия апофизов по­звонков (болезнь Шейермана—May)

остеохонд­ропатия головки бед­ренной кости (болезнь Пертеса)

остеохонд­ропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Шлаттера)

остеохонд­ропатия ладьевидной кости сто­пы (болезнь Келера I)

остеохонд­ропатия головки II—III плюсневых костей (болезнь Келера II)

Остеохонд­ропатия головки бед­ренной кости (болезнь Пертеса) Чаще мальчики, 5-12 лет. Развивается медленно, боли в коленном суставе, быстрое утомление, к вечеру хромота, гипотрофия мышц на пораженной стороне, укорочение конечности за счет контрактуры. Позже наблюдается ограничение ротации и отведения в тазобед­ренном суставе. В общем состоянии ребенка заметных изменений не наблюдается. Диагностика. Re костей таза. Стадии: 1) остеопороз шейки, 2) уменьшение в размере головки бедренной кости, расширение суставной щели, эпифиз уменьшен и деформирован, 3) расширение суставной щели, головка распадается на группы. Лечение. 1) местное: щадящий режим – брейсы – разгрузка ТБС, улучшение к\обр – парафиновые аппликации, магнитотерапия, электрофорез с KI, солями кальция, лидазой, никотиновой к-той, долобене-гель, 2) общее: витамины, микроэлементы, альфа-адреноблокаторы (ницерголин), спазмолитики (трентал), 3) оперативное: коррегирующая межвертельная остеотомия. Для ускорепия оссификации некротических участков эпифиза головки бедра производят туннелизацию шейки: в центр оси шейки вводят спицу или буравчик, в образо­вавшийся канал вставляют аллотрансплантат или подво­дят лоскут надкостницы либо мышцы для улучшения кро­воснабжения головки бедра. Остеохонд­ропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Шлаттера) встречается у подростков 13—18 лет. чаще у мальчиков. Болезненная припухлость обла­сти бугристости может возникнуть после травмы. При ходьбе (при подъеме или спуске по лестнице) в областибугристости появляется боль, которая исчезает при отсут­ствии нагрузки на конечно­сти.Рентгенологическая кар­тина представлена разреже­нием или фрагментацией хоботообразного отростка перед­него отдела эпифиза больше-берцовой кости. Лечение состоит в обес­печении покоя и разгрузки конечности, иммобилизацииее, назначении ванн, ионогальванизации с хлоридом каль­ция и новокаином. Оперативное лечение в виде удаления некротических очагов кости показано лишь в очень редких случаях. Остеохонд­ропатия ладьевидной кости сто­пы (болезнь Келера I). - одностороннее поражение у мальчиков 3— 7 лет. У медиального края тыла стопы появляется при­пухлость, отмечаются незначительные боли, усиливаю­щиеся при надавливании на ладьевидную кость. На рент­генограмме ладьевидная кость изменена в зависимости от стадии заболевания: либо она остеопорирована и сплюще­на, либо разделена на фрагменты, либо склерозирована. Длительная иммобилизация стопы в твердой обуви, огра­ничение конечности в нагрузке наряду с физиотерапевти­ческими процедурами приводят к полному излечению. Остеохонд­ропатия головки II—III плюсневых костей (болезнь Келера II) поражает детей 13— 18 лет, преимущественно девочек. В дистальном конце стопы появляются нерезкие боли, усиливающиеся при ходьбе. В области II или III плюсне­вой кости можно наблюдать припухлость. На рентгено­грамме — характерные для асептического некроза изме­нения в головке одной из этих плюсневых костей (рис. 110). Лечение состоит в назначении специальных стелек или ортопедической обуви либо гипсовых повязок, полностью исключающих движения стопы на срок до 6 мес.

Основные принципы классификации переломов у детей, их прогностическое значение. Первая помощь при переломах. Способы временной иммобилизации и их основные принципы.

Классификация:

I. по локализации:

1. диафизарные

2. эпифизарные (внитрисуставные)

3. метафизарные

4. эпифизиолизы

5. апофизиолизы

II. в зависимости от плоскости излома

1. поперечные

2. косые (не стабильные) – винтообразные

3. оскольчатые

III. по смещению:

1. без смещения

2. со мещением:

а) по ширине – лат., мед., перед., зад.

б) угловые - лат., мед., перед., зад.

в) по длине – вколоченные, сколоченные

г) ротационные

IV.

1. открытые – повреждение кожного покрова в сегменте перелома

2. закрытые

V.

1. простые

2. осложненные

- многооскольчатые

- значительное повреждение мягких тканей и СНП

- + с\д сдавления мягких тканей

Первая помощь:

1. обезболивание адекватное травме.

2. транспортная иммобилизация – лестничная шина Крамера (1 сустав проксимальнее и все суставы дистальнее перелома в среднем физиологическом положении конечности, т.е. полное обездвиживании конечности при сохранении её функции).

3. временная остановка кровотечения – прижатие салфеткой, давящая повязка, жгут – эффективности определяют по остановке кровотечения.