Клиническая и рентгенологическая диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года. Принципы и показания к хирургическому лечению.

Диагностика и клиника врожденного вывиха бедра у детей старше года представляет меньшие затруднения. Одним из первых симптомов, заставляющих подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы (первые шаги дети делают в 14—15 мес), хотя это симптом не абсолютный и чаще встречается при двустороннем вывихе. Характерна походка: отмечается ее неустойчивость или хромота в случае одностороннего вы­виха, либо переваливающаяся (утиная) походка — при двустороннем вывихе. Болевых ощущений ребенок не ощу­щает и жалоб не предъявляет, остается веселым и прово­дит на ногах целый день. У детей этого возраста сохраня­ется часть симптомов, важных при ранней диагностике, только они определяются более ярко. Конечность, где име­ется вывих, находится в положении наружной ротации, что также видно во время сна. Имеет место относитель­ное укорочение конечности на стороне вывиха при отсут­ствии абсолютного укорочения. Верхушка большого вер­тела располагается выше линии Розера—Нелатона. На стороне вывиха также ограничено отведение бедра, но ро­тационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме. Классическим признаком сфор­мированного вывиха является по­ложительный симптом Тренделен­бурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны поднимается; при врожденном вывихе при опоре на вывихнутую ногу ягодица дру­гой стороны опускается. Этот симптом обусловлен наклоном та­за в сторону вывиха в виду потери опоры бедра в тазобедренном суставе. В норме таз находится в устойчивом горизонтальном поло­жении и при очередном стоянии на одной и другой ноге не проис­ходит его наклона (опускания). При положении ребенка на спине с вытянутыми ногами легко определить симптом Дюпюитрена — при давлении на пяточную область определяется подвижность ноги по оси и ее смещение вверх. Одним из клинических прогно­стических симптомов у детей старше года является симп­том низведения бедра. В горизонтальном положении, лежа на спине, больного потягивают одной рукой за нижнюю треть бедра, второй рукой фиксируют таз и наблюдают за низведением большого вертела. Симптом позволяет су­дить о степени фиксации головки и суставной сумки у де­тей, несколько лет не лечившихся и нагружавших вы­вихнутую ногу, и в какой-то мере дает основание решить вопрос о выборе метода лечения. При одностороннем вы­вихе на здоровой стороне головка бедра находится во впа­дине и прощупывается на месте пульсации бедренной ар­терии, а на стороне вывиха она смещается кнаружи и кверху.

Окончательный диагноз у детей старше года ставят на основании данных рентгенограммы тазобедренных су­ставов. Рентгеновский снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вы­виха и прогнозе лечения, так как дает представление об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше.

У детей старше года рентгенологически следует раз­личать 5 степеней вывиха: I степень — головка находится латерально, но на уровне впадины (предвывих); II сте­пень — головка находится выше горизонтальной линии У-образного хряща и в верхней части скошенной крыши впадины (подвывих); III степень — вся головка располагается над козырьком вертлужной впадины, возможно образование псевдовпадины; IV степень — вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; V степень ха­рактеризуется крайне высоким расположением головки у верхней части крыла подвздошной кости.

Проводимая иногда артрография сустава кислородом или контрастными жидкостями имеет диагностические цен­ности, так как подтверждает изменения в растянутой сум­ке и полости сустава.

Показаниями к оперативному лечению врожденного вывиха бедра в настоящее время являются: подавляющее большинство вывихов у детей старше 2 лет, невправимые вывихи у детей 1—2 лет, а также поздние релаксации и другие осложнения после ранее вправленных консерватив­ными методами вывихов. Существует около 30 доступов к тазобедренному су­ставу при врожденном вывихе бедра. Наиболее часто при­меняются переднелатеральный, продольный (разрез Смит-Петерсена и его модификации по Вредену) доступы и доступ с разрезом, сгибающим большой вертел спереди и снизу (доступы Оллье-Мерфи-Лексера, Богданова) и др, Все операции при врожденном вывихе бедра можно разделить на несколько групп: 1) операции открытого, вправления вывиха; 2) комбинация открытого вправления и реконструктивных операций; 3) реконструктивные опе­рации на основании подвздошной кости и на верхнем конце бедренной кости; 4) паллиативные операции.

Открытое вправление вывиха с углублением впадины получило широкое распространение. Наиболее детально эта методика разработана Ф. Р. Богдановым, предложившим после вскрытия суставной капсулы и ее частичного иссечения производить освобождение впадины от мягких тканей и моделирование суставного хряща с помощью булав.

Открытое вправление вывиха бедра с реконструктив­ными операциями предусматривает вскрытие сустава и формирование впадины либо путем ее углубления с а р т-ропластикой, либо путем формирования верхнего края впадины или операций, преследующих изменение шеечно-диафизарного угла бедренной кости для более глу­бокого вхождения головки во впадину. К реконструктивным операциям с одновременным вправлением вывиха могут быть отнесены операции глубо­кого формирования впадины с артропластикой ауто- и аллокожей (Каллио), амниотическими оболочками (М. В. Волков), но эти операции применимы у детей старшего возраста.

Вторую группу внесуставных вмешательств составляют операции на подвздошной кости: реконструкция крыши с помощью ауто- и аллотрансплантатов и опера­ции полной остеотомии таза в области основания под­вздошной кости. При отведении бедра головка, находящаяся на уровне впадины, смещается вместе с дистальной частью подвздошной кости и впадиной кнутри и становится покрытой костным на­весом.

Все операции у старших детей и подростков могут быть разделены на две группы: паллиативные операции и открытое вправление. К паллиативным операциям от­носятся остеотомия бедра по Шанцу и образование навеса по Кенигу. Первая состоит в рассечении кости ниже боль­шого вертела, резком отведении дистального конца бедра до образования угла между отломками, вершиной обра­щенного внутрь. Навес по Кенигу создается в крыле под­вздошной кости из аутокости. Операция сохраняет боли в суставе, возможны рецидивы: угол Шанца с возрастом ребенка сглаживается, навес по Кенигу рассасывается.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра у под­ростков производится по методу Волкова. Он заключается в низведении высоко стоящей головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова или Волкова—Оганесяна; подвертельной остеотомии бедра (поперечной или трапециевидной) с его резекцией на 3—4 см для исправ­ления антеторсии и вальгуса шейки (обычно развиваю­щихся у подростков); вскрытии сустава с полным иссе­чением капсулы; углублений впадины острыми булавами конструкции автора и заканчивается операция амниопластикой (на головку бедра надевают колпачок из ткани амниона в 60—70 слоев). Отломки бедра фиксируют што­пором Сиваша, головку бедра вправляют во впадину. Ко­нечность фиксируют тем же компрессионно-дистракционным аппаратом в положении отведения и состоянии не­которой дистракции бедра для исключения давления меж­ду головкой и впадиной. Через месяц аппарат снимают, накладывают манжеточное вытяжение за голень и на­чинают разработку движений в суставе. Штопор Сиваша удаляют через 6 мес, полная нагрузка на конечность раз­решается через год.