Вопрос 30. Первая медицинская помощь при переломах ключиц и ребер.

Особенностью современного травматизма является увеличение числа пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. Переломы ребер и грудины, ключицы и лопатки в сочетании с повреждениями внутренних органов есть одна из разновидностей этих травм.

Жизненно важные органы грудной полости защищены своеобразным костно-хрящевым панцирем, который укреплен со всех сторон мышечно-фасциальиым слоем, а снаружи — кожным покровом, однако и они могут быть повреждены. Костная основа грудной клетки состоит из грудины, ребер и 12 грудных позвонков.

Грудина, ключица и лопатка — это костные образования тройного соединения. Ключица и лопатка, непосредственно соединенные с ребрами и грудиной, значительно повышают устойчивость и защитные свойства грудной клетки.

При травмах верхней половины туловища нередко происходят одновременные переломы ребер, грудины, ключицы и лопатки в различных сочетаниях. Поэтому эти повреждения и должны быть рассмотрены во взаимосвязи.

Переломы ребер чаще встречаются у людей старше 40 лет, что связано с возрастными изменениями грудной клетки, хрупкостью ребер. Чаще ломаются VI—IX ребра. Верхние ребра лучше защищены слоем мышц, ключицей и лопаткой, а нижние X и XI ребра обладают повышенной эластичностью. Переломы ребер зависят от механизма травмы.

При прямом механизме приложения силы ребро или несколько ребер прогибаются внутрь грудной полости, ломаются, и отломки их смещаются кнутри, нередко повреждая внутреннюю оболочку грудной полости (плевру) и легкое. Если соприкасающаяся площадь ударной силы большая, может произойти «окончатый» перелом ребер, т. е. перелом по двум вертикальным линиям с образованием реберного клапана.

Непрямой механизм повреждения ребер имеет место при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (сдавление грудной клетки между стеной и бортом автомобиля, ящиком, бревном, колесом, буфером вагона и т. д.). Грудная клетка деформируется, уплощается, и происходит перелом ребер с одной или с обеих ее сторон в зависимости от характера воздействующей силы. Нередко возникают множественные переломы ребер со смещением отломков кнаружи.

Если действие травмирующей силы направлено ближе к позвоночнику, то наблюдается перелом ребер по типу сдвига — центральный короткий конец ребра остается на месте, а периферический идет кнутри. Это так называемые отрывные переломы. Они чаще встречаются в области IX, X, XI и XII ребер и сопровождаются большим смещением отломков.

Наиболее частая локализация переломов ребер — подмышечные линии.
Переломы ребер имеют четкую клиническую картину. Отмечается выраженная боль, особенно при глубоком вдохе, кашле. Больной старается дышать поверхностно, говорить шепотом, сидит, сгибаясь в поврежденную сторону и вперед, прижимая рукой место перелома.

При осмотре обнаруживаются ограничение подвижности грудной клетки на стороне повреждения, боль в месте перелома при последовательном ощупывании ребра от позвоночника до грудины; можно выявить также костный хруст, подвижность отломков кости в области перелома ребер.

При переломах нижних ребер нужно помнить о возможности повреждения селезенки, печени, почек.

Обнаружив у больного перелом ребер, нужно удобно посадить его, дать ему таблетку анальгина, приложить к поврежденной области пузырь со льдом, затем наложить на грудную клетку (на вдохе) тугую повязку из бинта или полотенца и транспортировать его в полусидячем положении в ближайшее лечебное учреждение.

Переломы грудины в отличие от переломов ребер наблюдаются значительно реже и возникают вследствие прямого воздействия травмирующей силы. Одним из типичных механизмов этой травмы является удар грудью о руль автомобиля при аварии или при падении на твердый край выступа. Перелом грудины чаще всего происходит в верхней ее части, на уровне II и III ребер.

Перелом грудины считается тяжелой и опасной травмой, так как при этом могут быть повреждены органы грудной клетки. Нижний отломок грудины обычно смещается кзади, заходя под верхний отломок.

Больной жалуется на боль в области грудины и за грудиной, которая усиливается при вдохе и пальпации (ощупывании), у него нередко отмечаются затруднение дыхания, одышка, посинение губ. При пальпации грудины определяются припухлость, деформация в виде ступеньки.

При неполных переломах грудины деформации в месте перелома может и не быть, так как нет смещения отломков грудины — они удерживаются в соприкосновении неразорванной плотной перепонкой.

Первая помощь при переломах грудины: больному дают обезболивающие средства (анальгин, амидопирин); на область грудины кладут пузырь со льдом. Для того чтобы сопоставить отломки грудины в правильном положении, больного кладут на спину, между лопатками помещают валик (из подушки, одежды и др.) и осторожно переразгибают нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника. В таком положении, на жестких носилках, пострадавшего транспортируют в лечебное учреждение.

Переломы ключицы чаще происходят при падении на вытянутую руку, наружную поверхность плеча, т. е. по механизму непрямой травмы, но могут возникать и при непосредственном ударе по ключице. При непрямом механизме действующей силы переломы ключицы бывают косыми и косопоперечными с типичным смещением отломков ключицы.

В этих случаях центральный (внутренний) короткий отломок кости поднят вверх и отведен кзади, а дистальный (наружный) смещен кпереди и книзу. Нередко отломки заходят друг за друга по продольной оси. При прямом действии травмирующей силы эти переломы, как правило, оскольчатые и косопоперечные. Чаще переломы ключицы происходят в средней трети или на границе средней и наружной ее трети. При смещении отломков ключицы возможно повреждение сосудов, нервов, легких и кожи.

Клиническая картина перелома ключицы достаточно отчетлива. Больной здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье и прижимает их к телу. Голова его наклонена в поврежденную сторону, мышцы шеи расслаблены, движения в плечевом суставе на стороне повреждения резко ограничены, сустав расположен ниже обычного и кпереди, а плечо повернуто внутрь.

Плечо на поврежденной стороне кажется длиннее, а надплечье укорочено. Надключичная ямка сглажена, имеет припухлость, в ней прощупывается центральный отломок ключицы. Распознать перелом ключицы нетрудно и, чтобы не нанести дополнительных повреждений мягких тканей в месте перелома, излишнее ощупывание этой области нежелательно.

При переломах ключицы в связи с возможным повреждением нервов и кровеносных сосудов необходимо проверить чувствительность кисти и пальцев, их подвижность, а также определить пульсацию лучевой артерии у основания большого пальца на ладонной поверхности.

Первая помощь при переломах ключицы: больному дают таблетку анальгина, в подмышечную впадину вкладывают тугой ком ваты; сгибают руку в локте, подвешивают ее на косынке к шее и плотно прибинтовывают к туловищу. Выполнив все эти манипуляции, больного в положении сидя транспортируют в лечебное учреждение.